1、九、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1 化膿性腦膜炎病例分析男性個(gè)月反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐 13 天患兒于 13 天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14x109/L，中性 81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但2 天前又發(fā)熱達(dá) 39以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐 2 次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2 天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第 1 胎第 1 產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。:T38.,P140 次R44 次/Bp80/65mmH 7.8k66c 41.5c，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8x0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)

2、黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140 次/化驗(yàn)：血Hb112g/L, WBC29.6x109/L，分葉 77%，淋巴 203%，plt150 x109/L； 大便常規(guī)(-)；腰穿：滴速62 滴/5760 x106/L360 x106/L862.5mmol/L, 蛋白 1.3g/L110mmol/L。評(píng)分要點(diǎn)：(總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一)診斷 化膿性腦膜肺炎球菌性可能性)4 (二)診斷依據(jù)起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。1分查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏(+)1 分腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，

3、腰穿顱壓增高，血 WBC 數(shù)和中性比例增高分二、鑒別診斷(5 分)1.病毒性腦膜炎2 分2.結(jié)核性腦膜炎1 分3.新型隱球菌性腦膜炎1 分4.Mollaret 腦膜炎1 分三、進(jìn)一步檢查(4 分)1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)1 分2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1 分3.X 線胸片1 分4.腦 CT 注意硬膜下積膿1 分四、治療原則(3 分)1.抗感染：合理選用抗生素1 分2.糖皮質(zhì)激素1 分3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等1 分五、消化系統(tǒng)疾病 1 嬰幼兒腹瀉3 天?；純? 天前開(kāi)始發(fā)熱 393-5 次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便 10 余次日，為黃色稀2 胎，第2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛

4、乳喂養(yǎng)。查體：T38.3，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，體重 9kg，身長(zhǎng) 75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié) 1 個(gè)，輕度方顱，前囟 1x1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率 138 次/分，律齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下 1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷， 哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3 枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常?；?yàn)：血Hb110g/L, WBC8.6 x109/L，plt250 x109/L，大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。評(píng)分要點(diǎn)：(總分 20 分)一、診斷

5、及診斷依據(jù)(8 分) (一)診斷嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染1 分重度等張性脫水1 分代謝性酸中毒，-重度？1分佝僂病活動(dòng)期1分(二)診斷依據(jù)急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10 余次日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為狀病毒感染的特點(diǎn)1.5分有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼皮膚略發(fā)花1分中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅1分佝僂?。悍斤B，1 歲的前囪 1x1cm，肋串(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史0.5 二、鑒別診(5分)生理性腹瀉2 分細(xì)菌性痢疾1 分壞死性腸炎1 分腸套疊1 分三、進(jìn)一步檢查(4 分)血電解質(zhì)和CO2-CP2分大便

6、找病原(必要)2 分四、治療原則(3 分)對(duì)癥治療1分液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充1.5分佝僂病的治療：給維生素D0.5 分五、消化系統(tǒng)疾病 1 嬰幼兒腹瀉3 天患兒 339，起病半天， 3-5 次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便 10 余次日，為黃色稀102 胎，第2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3，P138 次分，R40/分，Bp80/50mmHg，體重 9kg， 身長(zhǎng) 75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮1 個(gè)，輕度方顱，前囟 1?1cm，明顯凹陷，肋 138 次/分，律齊，心音低鈍，肺-，腹稍脹，肝肋下 1c，腸鳴音存在。眼窩明顯凹

7、陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3 枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常?；?yàn)：血Hb：110g/L, WBC：8.6109/L, plt：250109/L,大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。一、診斷及診斷依據(jù)(8 分) (一)診斷嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染重度等張性脫水(二)診斷依據(jù)急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)為輪狀病毒感染的特點(diǎn)端涼，皮膚略發(fā)花 歲的前囪 11cm(5生理性腹瀉細(xì)菌性痢疾壞死性腸炎腸套疊(4 分)血電解質(zhì)和CO2-CP四、治療原則(3 分) 1.對(duì)癥治療佝僂病的治療：給維生素D兒科病歷書(shū)寫(xiě)范文入院病歷姓名 李俊性 別 男年齡9

8、月籍貫 上海市民 族 漢親屬姓名 兒母呂一敏住址 上海哈密路1號(hào)入院日期 199116 9：病史記錄日期 199116 9：4 病史陳述者 兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。現(xiàn)病史患兒于1月1有1月4385395（肛溫病初自服小兒止咳糖漿1月31 月5398，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)足月順產(chǎn)于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院娩出時(shí)體重 pgd 評(píng)分 1分，無(wú)畸形及出血。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史個(gè)

9、月后加蒸蛋，6加喂菜粥及餅干、蘋(píng)果泥。間斷服過(guò)鈣粉，未加服魚(yú)肝油。發(fā)育史3生活習(xí)慣每晚睡眠11小時(shí)，白天睡3小時(shí)，易驚醒，大便每天1過(guò)去史一般健康狀況 平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1次，無(wú)氣喘病史。傳染病史 無(wú)麻診、水痘等傳染病史。過(guò)敏史 無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史 無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史 生后16族史父母年齡及健康狀況 父9歲，母8歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況 祖母6歲患冠心病，家庭成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患者，無(wú)遺傳病史。庭環(huán)境 經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測(cè)量 體溫389（R14in38in94/4k（55Hg8kg，身長(zhǎng)44

10、5，頭圍45。胸圍44n。一般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精神差。皮膚 皮膚彈性正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，無(wú)水腫，腹壁皮下脂肪厚 15。 淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 脫發(fā)，無(wú)皮脂溢出，無(wú)疤痕?；顒?dòng)正常，無(wú)斜視，無(wú)震顫。部 外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢?？谇?四周輕度發(fā)紺，口唇無(wú)瘡疹，無(wú)口角較裂，乳齒 ，齒齦無(wú)紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出常，扁桃體不腫大，無(wú)聲嘶。頸部 頸軟，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)明顯怒張。胸部胸廓 呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁

11、無(wú)腫塊。肺臟 視診呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第 9肋間，呼吸移動(dòng)度約5。聽(tīng)診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1處。 觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約15，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第 肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約5處。聽(tīng)診：心率14in，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。PA腹部 視診：腹平，對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)臍問(wèn)。觸診：腹部柔軟，

12、無(wú)壓病，無(wú)肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣 5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無(wú)觸痛，膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第 4肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，腹部無(wú)血管雜音。外陰及肛門(mén) 外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無(wú)水腫，包皮能上翻，肛門(mén)周?chē)鸁o(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱及四肢 脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)動(dòng)脈無(wú)槍擊音。尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血 常 規(guī) ：Hb11g/L，RBC411L，WBC119L，N，L3 。 大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC 3HP。X 線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見(jiàn)明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個(gè)月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，