1、臨床用藥和醫(yī)療糾紛臨床用藥和醫(yī)療糾紛中國臨床用藥特點(diǎn)醫(yī)院用藥占85%，社會(huì)藥房15%醫(yī)院藥費(fèi)：比重大 中40-50%，臺(tái)30%，日25%，美10%（占醫(yī)療費(fèi)）藥品質(zhì)量差異大，市場(chǎng)較亂臨床用藥規(guī)范化不夠，涉及藥物醫(yī)療糾紛較多政策依賴嚴(yán)重，部門多，變化快，地區(qū)差異大(醫(yī)改，社保，定價(jià)等）10/4/20222臨床用藥和醫(yī)療糾紛中國臨床用藥特點(diǎn)醫(yī)院用藥占85%，社會(huì)藥房15%10/2/2藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥差錯(cuò)不合理用藥超出說明書規(guī)定用藥藥物不良反應(yīng)藥品質(zhì)量10/4/20223臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品相關(guān)的醫(yī)療糾紛原因用藥差錯(cuò)10/2/20223臨床用藥和藥物責(zé)任涉及對(duì)象生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)或銷售商醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)零售藥店政府監(jiān)管部門10/4/20224臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥物責(zé)任涉及對(duì)象生產(chǎn)企業(yè)10/2/20224臨床用藥和醫(yī)療糾美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)調(diào)查(1999)病人看病最關(guān)心的問題:61 給錯(cuò)藥58 發(fā)給兩種以上藥品產(chǎn)生不良相互 作用和治療費(fèi)用56 醫(yī)療處置的并發(fā)癥53 被提供的藥品有足夠的資料50 住院期間患交叉感染49% 接受太多的藥物引起副作用張繼春. 用藥差錯(cuò)防范 200210/4/20225臨床用藥和醫(yī)療糾紛美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)調(diào)查(1999)病人看病最關(guān)心的問題:新加坡GPP對(duì)差錯(cuò)規(guī)定預(yù)防措施:藥品貯存藥品調(diào)配發(fā)藥給病人藥房管理差錯(cuò)事故處理和報(bào)告制度中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).優(yōu)良藥房工作標(biāo)

3、準(zhǔn)(編譯本) 2003 p3210/4/20226臨床用藥和醫(yī)療糾紛新加坡GPP對(duì)差錯(cuò)規(guī)定預(yù)防措施:中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)藥物治療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)美國藥典會(huì)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防國家協(xié)調(diào)委員會(huì)National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention(NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors) 10/4/20227臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥物治療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)美國藥典會(huì)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防國家協(xié)調(diào)委差錯(cuò)實(shí)例-后綴不同同一藥物不同劑型易混藥名常規(guī)名稱加后綴Inderal LATegreto

4、l XRProcardia XLSinemet CR另起新名K-DurTheo-Dur舒弗美10/4/20228臨床用藥和醫(yī)療糾紛差錯(cuò)實(shí)例-后綴不同同一藥物不同劑型易混藥名常規(guī)名稱加后給藥方法差錯(cuò)固體制劑:分片,研碎吸入劑使用方法注射劑:濃度,速度輸液管材選擇配制后藥液穩(wěn)定性外觀(膠塞碎片)10/4/20229臨床用藥和醫(yī)療糾紛給藥方法差錯(cuò)固體制劑:分片,研碎10/2/20229臨床用藥病人不順應(yīng)性影響Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血藥濃度表現(xiàn)10/4/202210臨床用藥和醫(yī)療糾紛病人不順應(yīng)性影響10/2/202210臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥物差錯(cuò)事故高頻藥物KCl 針化療藥物劑量:治療窗

5、狹藥物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多樣藥物：激素類，MTX交叉過敏藥物：半合成青霉素，磺胺母核藥物復(fù)雜相互作用藥物：環(huán)孢A,華法令，抗癲癇藥兒童禁止使用藥物：四環(huán)素類，氟喹諾酮類孕婦禁止使用藥物：維甲酸類，甲硝唑等10/4/202211臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥物差錯(cuò)事故高頻藥物KCl 針10/2/202211臨床用藥用藥的5正確原則正確的時(shí)間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人李大魁等 常用處方藥使用指南 199910/4/202212臨床用藥和醫(yī)療糾紛用藥的5正確原則正確的時(shí)間李大魁等 常用處方藥使用指南 1用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？ 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)藥品

6、說明書法定標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外差異很大，藥典已無適應(yīng)證和劑量規(guī)定藥物治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinical pathway)一般由學(xué)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定公認(rèn)的參考書，數(shù)據(jù)庫或研究文獻(xiàn)專家委員會(huì)討論專家個(gè)人意見10/4/202213臨床用藥和醫(yī)療糾紛用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)？ 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)藥品說明書法定白蛋白報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(1)休克病人擴(kuò)充有效循環(huán)血流量晶體液不能維持穩(wěn)定血壓，血比容30%,或血色素10mg/dl,可用膠體液，如無上述使用藥液，可用白蛋白，限50g2歲年齡70歲，幷有心衰地休克病人，無法耐受大量液體，一開始即用白蛋白，限50g臺(tái)灣健保藥品使用規(guī)范 199610/

7、4/202214臨床用藥和醫(yī)療糾紛白蛋白報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(1)休克病人擴(kuò)充有效循環(huán)血流量臺(tái)灣健保藥品使白蛋白報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(2)病危、有腹水或水腫幷有白蛋白濃度偏低病人血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用25g腎病綜合癥（嚴(yán)重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g嚴(yán)重?zé)齻我浦惭灏椎鞍椎陀?.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸機(jī)超過3日，仍無法脫離嚴(yán)重肺水腫大量肝切除（40%開心手術(shù)，用于維持體外循環(huán)，用量限37.5g臺(tái)灣健保藥品使用規(guī)范 199610/4/202215臨床用藥和醫(yī)療糾紛白蛋白報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(2)病危、有腹水或水腫幷有白蛋白濃度偏低病人減少不合理用藥的技術(shù)手段計(jì)算機(jī)處方監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：利用多個(gè)

8、數(shù)據(jù)庫資料連接，結(jié)合病人各項(xiàng)檢查和診斷信息，作時(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)問題：需要強(qiáng)有力的軟件支持，數(shù)據(jù)庫和軟件的維護(hù)和更新最后還需要人工判斷10/4/202216臨床用藥和醫(yī)療糾紛減少不合理用藥的技術(shù)手段計(jì)算機(jī)處方監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：利用多個(gè)數(shù)據(jù)庫資常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫Micromedex(USA)First databank(USA)(華西醫(yī)大 賴琪教授正在漢化中)Martindale(UK)AHFS: Drug Information (USA)PDR (USA)臨床用藥須知(電子版編寫中，藥典會(huì))10/4/202217臨床用藥和醫(yī)療糾紛常用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫Micromedex(USA)10/2/20藥品說明書之外的用法

9、-定義 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指“藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在FDA批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法”包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同“藥品說明書之外的用法”通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm

10、1992; 49:200610/4/202218臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-定義 （unlabeled us藥品說明書之外的用法-起因近年來，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患者病情需要用某種藥物，但該藥品說明書無該適應(yīng)癥。涉及 “藥品說明書之外的用法”的問題。我國對(duì) “藥品說明書之外的用法”尚無明確立法如何處理：借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，探討我國處理辦法10/4/202219臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-起因近年來，醫(yī)生進(jìn)退兩難：一方面患藥品說明書之外的用法-形成過程FDA要求制藥公司為其藥品的適應(yīng)癥提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，需時(shí)10年1 上市后更改說明書，制藥公司要向FDA提供安全性和有效性數(shù)

11、據(jù)，經(jīng)FDA審查確定。因時(shí)間和成本因素，許多制藥公司不愿意主動(dòng)更改說明書，因此藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息但是，醫(yī)生通過臨床實(shí)踐、專業(yè)討論或文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了 “藥品說明書之外的用法”， 并在臨床中已被廣泛使用23。 10/4/202220臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-形成過程FDA要求制藥公司為其藥品藥品說明書之外的用法-案例PDR-環(huán)孢素A說明書用法 說明書之外用法 1997年，第51版 預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng) 預(yù)防胰腺、骨髓、心肺聯(lián)合移植后排斥反應(yīng)銀屑病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Crohns 病等 2003年，第57版 預(yù)防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應(yīng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

12、銀屑病 預(yù)防胰腺、骨髓、心肺聯(lián)合移植后的排斥反應(yīng)Crohns 病等10/4/202221臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-案例PDR-環(huán)孢素A說明書用臨床用藥和醫(yī)療糾紛培訓(xùn)課件Unlabeled (Off-Label) Use其他案例Aspirin：解熱鎮(zhèn)痛/風(fēng)濕/抗血小板聚集Furazolidone(痢特靈)：痢疾/消化道潰瘍砒霜/亞砷酸鈉：毒藥/白血病/其他癌癥10/4/202223臨床用藥和醫(yī)療糾紛Unlabeled (Off-Label) Use其他案藥品說明書之外的用法- FDA態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA對(duì)“藥品說明書之外的用法”稱：“食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥

13、物，對(duì)于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的說明書之外的用法是合理的”8。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，若“藥品說明書之外的用法” 是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品說明書之外的用法”是合理的3。Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4 10/4/202224臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法- FD

14、A態(tài)度1982年4月，F(xiàn)DA藥品說明書之外的用法- ASHP 態(tài)度1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）對(duì) “藥品說明書之外的用法” 表態(tài)：很多情況下，藥品“說明書之外的用法”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為藥品“說明書之外的用法”是“試驗(yàn)性的用法(experimental uses)”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利4?！搬t(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”是ASHP的基本原則4。ASHP Statement 1996/1997:2110/4/202225臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法- ASHP 態(tài)度

15、1992年，美國醫(yī)藥品說明書之外的用法-其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度基本一致。Health Care Financing Administration9Blue Cross and Blue Shield Association of America10Health Insurance Association of America1110/4/202226臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-其他組織態(tài)度與ASHP的態(tài)度基本一藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（1）American Medical Association ：Drug Evaluations每年更新一次，覆蓋藥品在目前醫(yī)療專家中的

16、各種用法，包括“說明書之外的用法”，其序言中寫道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)征往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實(shí)踐”。Drug Facts and Comparisons10/4/202227臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（1）American 藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（2）US Pharmacopoeia: Drug Information 已接受的用法 (Accepted uses)”包括：“說明書用法 (Labeled uses)”說明書之外的用法”“已接受的用法”“不可接受的用法 (Unaccepted uses)”“不合適的用法 (Inappropriate uses)”“未被驗(yàn)證

17、的用法 (Unproved uses)”“過時(shí)的用法 (Obsolete uses)”等12。10/4/202228臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-文獻(xiàn)來源（2）US Pharma“藥品說明書之外的用法”-倫理學(xué)問題“醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)”是醫(yī)療實(shí)踐的行為規(guī)范。這句話包括兩層含義：醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法；患者具有知情權(quán)。醫(yī)生和患者的權(quán)利可通過知情同意書統(tǒng)一起來12。赫爾辛基宣言“若醫(yī)生認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權(quán)使用新的治療方法”13 10/4/202229臨床用藥和醫(yī)療糾紛“藥品說明書之外的用法”-倫理學(xué)問題“醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)”藥品說明書之外的用法”-

18、報(bào)銷問題 保險(xiǎn)公司通常對(duì)“已接受的標(biāo)準(zhǔn)治療”和說明書用法給予報(bào)銷，對(duì)“說明書之外的用法”的報(bào)銷，各保險(xiǎn)公司的政策差別很大12 某些保險(xiǎn)公司，對(duì)“說明書之外的用法”不予報(bào)銷，這會(huì)限制“說明書之外的用法”14。而另外一些保險(xiǎn)公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，該指南推薦醫(yī)療決定應(yīng)根據(jù)專家討論、參考文獻(xiàn)或官方權(quán)威資料，如AMA ：Drug Evaluations及US P：Drug Information，具體問題具體分析 10/4/202230臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法”-報(bào)銷問題 保險(xiǎn)公司通常對(duì)“已接受藥品說明書之外的用法-結(jié)論（1） “藥品說明書之外的用法”在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮重要的作用，它的存在是合理的。只按標(biāo)簽批準(zhǔn)的用途用藥并不意味醫(yī)術(shù)精良用藥目的。當(dāng)用藥目的僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究10/4/202231臨床用藥和醫(yī)療糾紛藥品說明書之外的用法-結(jié)論（1） “藥品說明書之外的用法“藥品說明書之外的用法”- 結(jié)論（2）實(shí)施條件：合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)對(duì)照的臨床研究資料對(duì)注意事項(xiàng)，禁忌證，警告信息，利弊平衡醫(yī)藥學(xué)專家意見，上級(jí)醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)或認(rèn)可患者知情權(quán)。是否簽署知情同意書取決于 “說明書之外的用法”的危