1、中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享病例介紹病例1男嬰，3月連續(xù)抽搐2d入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉，右上肢抖動，拳緊握，意識喪失，持續(xù)約510min緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠病例介紹病例1男嬰，3月連續(xù)抽搐2d入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉，右上肢抖動，拳緊握，意識喪失，持續(xù)約510min緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上病例介紹病例1男嬰，3月體格檢查查體：T 38，神志清，精神反響

2、可前囟平，張力不高，頸無抵抗右側眼裂稍大，右側鼻唇溝變淺四肢肌張力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均陰性。 體格檢查查體：T 38，神志清，精神反響可輔助檢查血常規(guī)：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/LCRP8 mg/L便常規(guī):白細胞30/HP腦脊液:常規(guī) WBC 220106/L，N 0.4，L 0.6； 生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L， 氯化物115 mmol/L頭顱MRI示左側大腦中動脈堵塞 輔助檢查血常規(guī)：WBC 12.27109/L，N 0.37病例1附圖病例1附圖入院后診斷及治療診斷為化膿性腦膜炎，并

3、給予了聯(lián)合的抗生素治療入院后診斷及治療病例2女嬰，5月連續(xù)發(fā)熱、咳嗽6周，抽搐4次患兒病初發(fā)熱，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作。抽搐后反響尚可。病例2女嬰，5月外院輔助檢查當地醫(yī)院檢查： 腦脊液: 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯化物 117.1 mmol/L頭顱CT未見明顯異常外院輔助檢查當地醫(yī)院檢查：中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享課件中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享課件中樞神經系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享課件外院診治經過 外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦鈉及萬古霉素治療，但體溫始終未降至正常，峰值未見

4、下降外院診治經過 外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、阿莫入院后查體T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精神反響可前囟平，張力不高頸抵抗，布氏征和克氏征均陰性，雙側巴氏征可疑陽性未見皮毛竇，脊膜膨出等中線構造的異常入院后查體T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清入院后輔助檢查血常規(guī) WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L腦脊液: 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物111 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L入院后輔助檢查血常規(guī) WBC 9.29109/L，N 0.病例3男嬰，5月發(fā)熱67d，發(fā)現(xiàn)腦脊液異常

5、63d，病中精神反響好，腦征-院外腦脊液: 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L，氯化物117.7 mmol/L頭顱核磁未見明顯異常病例3男嬰，5月病例3-附圖病例3-附圖外院診治經過 外院診斷為化膿性腦膜炎 先后給予美羅培南、羅氏芬、舒普深和萬古霉素抗感染，甘露醇降顱壓及地塞米松抗炎治療。但療效不佳，體溫未得到有效控制，監(jiān)測腦脊液始終異常。外院診治經過 外院診斷為化膿性腦膜炎病例總結臨床表現(xiàn)及入院時的檢查見表1腦脊液的改變見表3病例總結臨床表現(xiàn)及入院時的檢查見表1診斷化膿性腦膜炎？診斷化膿性腦膜炎？化膿性腦膜炎與例1的比較見表2化膿性腦膜炎與例1的比較見表2分析，考慮？這類

6、疾病與化腦的一樣與不同之處？是否需要進展進一步的檢查？分析，考慮？這類疾病與化腦的一樣與不同之處？完善的檢查 白色念珠菌腦脊液的培養(yǎng)完善的檢查 白色念珠菌腦脊液的培養(yǎng)中樞神經系統(tǒng)白色念珠菌病 中樞神經系統(tǒng)白色念珠菌病簡介屬條件致病菌寄生于體表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌屬中引起人類感染的主要病原內源性感染是主要的感染途徑，也存在人與人之間的傳播。簡介屬條件致病菌簡介嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)念珠菌感染報道少見而尸體解剖研究結果顯示，在侵襲性念珠菌病的死亡病例中，半數有中樞神經系統(tǒng)的累及-實際發(fā)病率并不低由于小年齡嬰兒病癥常不典型，腦脊液培養(yǎng)陽性率低，容易漏診和誤診 簡介嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)

7、念珠菌感染報道少見簡介常發(fā)生于： 播散性念珠菌病 腦室分流 腰穿 神經外科手術 簡介常發(fā)生于：常見的易患因素廣譜抗生素的應用導管相關胃腸外營養(yǎng)存在根底病變中性粒細胞減少常見的易患因素廣譜抗生素的應用小嬰兒的易患因素免疫系統(tǒng)的不健全貧血廣譜抗生素的應用導管相關存在根底病變小嬰兒的易患因素免疫系統(tǒng)的不健全分類腦膜腦炎型腦膜炎型原發(fā)肉芽腫型分類腦膜腦炎型病理改變可侵犯腦膜、腦實質可侵犯血管而出現(xiàn)血栓、堵塞及出血更為突出可出現(xiàn)腦軟化與壞死 病理改變可侵犯腦膜、腦實質病例1-附圖病例1-附圖病例2-附圖病例2-附圖附圖附圖臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等 非特異性表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、

8、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等 輔助檢查腦脊液-類似化腦的改變炎性指標：血常規(guī)，血沉，CRP的檢查輔助檢查腦脊液-類似化腦的改變臨床表現(xiàn)再與化腦進展比較臨床表現(xiàn)再與化腦進展比較特有的表現(xiàn) 病程多遷延，精神反響相對較好，感染中毒病癥不嚴重。 顱內壓增高病癥不明顯。 特有的表現(xiàn) 病程多遷延，精神反響相對較好，感染中毒病癥特有的表現(xiàn)腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復，表現(xiàn)為細胞數升高，以輕至中度升高為主，分類以多核為主，糖常降低顯著，蛋白常顯著升高，而同時患兒精神反響可無異常改變。 特有的表現(xiàn)腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復，表現(xiàn)為特有的表現(xiàn)炎性指標無顯著升高，WBC正?；蜉p度升

9、高，CRP及血沉無明顯升高?？股刂委煙o效。容易出現(xiàn)血管的受累特有的表現(xiàn)炎性指標無顯著升高，WBC正?；蜉p度升高，CRP需要進展的檢查反復屢次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)血清及腦脊液的G實驗腦脊液中反復涂片找孢子菌絲其它部位的真菌感染證據易患因素的尋找需要進展的檢查反復屢次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)鑒別診斷化膿性腦膜炎結核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎治療藥物三唑類藥物： 氟康唑不建議用于光滑及克柔念珠菌 伊曲康唑 伏立康唑 作用機制： 抑制細胞色素P450酶，影響真菌細胞膜，使其功能改變。治療藥物三唑類藥物：治療藥物氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶-對克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用機制-干擾真菌DNA的合成治療

10、藥物氟胞嘧啶：治療藥物多烯類： 兩性霉素B及其脂質體 作用機制-與真菌細胞膜中的麥角固醇結合, 損傷細胞膜的通透性, 破壞細胞的正常代謝從而抑制其生長治療藥物多烯類：治療藥物棘白菌素類： 卡波芬凈，米卡芬凈 由于腦脊液濃度低不作為中樞神經系 統(tǒng)感染的用藥治療藥物棘白菌素類：用藥選擇對于重癥病例可考慮聯(lián)合應用： 兩性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌為耐藥菌株： 那么可選用伏立康唑 治療上 參考2021 IDSA的念珠菌病治療指南并借鑒成人中樞神經系統(tǒng)念珠菌病用藥選擇用藥選擇對于重癥病例可考慮聯(lián)合應用：用藥選擇兒科目前常用方案： 氟康唑、兩性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后兩者有協(xié)同作用。 但因兩性霉素

11、B不良反響較大，局部患兒無法耐受，可考慮應用兩性霉素B脂質體，效果肯定，且副作用小，耐受性好。用藥選擇兒科目前常用方案：療程目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床病癥和體征恢復后可逐漸減量，并單藥維持治療至病癥、體征、腦脊液恢復及顱內病灶消失為止 療程目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床病癥經歷治療考慮腦脊液培養(yǎng)的陽性率低，對一些難治性慢性腦膜炎的患者，經過正規(guī)的抗菌、抗結核治療無效，而病情仍有反復及加重時，即使腦脊液未有明確的真菌感染依據，仍可嘗試診斷性抗真菌治療 經歷治療考慮腦脊液培養(yǎng)的陽性率低，對一些難治性慢性腦膜炎的患其它治療 對于有置管的患兒，如非必需，

12、建議拔管其它治療 對于有置管的患兒，如非必需，建議拔管預后真菌腦膜炎病死率高，治療效果差 療程較長，病情易反復，預后不良 預后真菌腦膜炎病死率高，治療效果差 預后取決于： 起病特點 就診的時間 診斷及治療是否及時 有無嚴重的顱腦損傷 預后取決于：提高認識， 早期發(fā)現(xiàn)及時診斷， 盡早干預提高認識， 早期發(fā)現(xiàn)及時診斷， 盡早干預隨訪監(jiān)測腦脊液監(jiān)測頭顱影像監(jiān)測生長發(fā)育隨訪監(jiān)測腦脊液參考文獻參考文獻：Chen TL，Chen HP，F(xiàn)ung CP，et al. Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial me

13、ningitis in a teaching hospital in TaiwanJ. Scand J Infect Dis，2004，36，2：124-130.Gurses N，Kalayci AG. Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant. Clin Infect Dis 1996，23：645-6.Hope WW, Smith PB, Arrieta A, Buell DN, Roy M, Kaibara A, Walsh TJ, Cohen-Wolkowiez M, Benjamin D

14、K Jr. Population pharmacokinetics of micafungin in neonates and young infants. Antimicrob Agents Chemother. 2021 Jun;54(6):2633-7. Epub 2021 Mar 22.Nakayama H, Shibuya K, Kimura M, Ueda M, Iwabuchi S. Histopathological study of candidal infection in the central nervous system.Nippon Ishinkin Gakkai

15、Zasshi. 2021;51(1):31-45.Baradkar VP, Mathur M, Kumar S. Cerebral Candida abscess in an infant. Indian J Med Microbiol. 2021 Jan-Mar;27(1):70-2. 劉金榮，趙順英，江載芳，中樞神經系統(tǒng)白色念珠菌病1例. 中國實用兒科雜志,，2007，22 (7) : 555-556.何永忠. 白色念珠菌性腦膜腦炎一例誤診報告. 臨床誤診誤治雜志. 2005，185：334. Sanchez-Portoacarrero J，Perez-Cecilia E，Corral O

16、，et al. The central nervous system and infection by candida speciesJ. Diagn Microbiol infect Dis，2000，37(3):169-179.Pappas PG，kauffman CA，Andes D，et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis：2021 update by the Infectious Disease Society of AmerieaJ.Cin Infect Dis，2021,485：50

17、3-535.吳紹熙，郭寧如，廖萬清. 現(xiàn)代真菌病診斷治療學M . 北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1997: 60264. Nesrin Glez，F(xiàn)erah Genel，F(xiàn)sun Atlhan，eref TarganMarmara，et al. Candida albicans meningitis associated with intracranial hemorrhage. Medical Journal 2007，20(1);37-42.Friedman S. Systemic candida infection in extremely low birthweight infants: short term morbidity and long term neurodevelopmental outcome J . Pediat InfectDis J, 2000, 19 (6) : 4992504.張璋，新生兒白色念珠菌敗血癥誤診10 例分析，中國誤診學雜志，2005，54：726.段菊屏，李春輝. 侵襲性真菌感染診斷與治療進展. 中國感染控制雜志. 2007，65：359-364.吳湘蘭，楊軍. 先天性白色念珠菌敗血癥2例報告. 臨床兒科雜志. 2006，242：146-149.Geers TA