1、上消化道出血宣講上消化道出血宣講概念 ：上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，U.G.H） 系指Treitz韌帶以上的消化道, 包括食管、胃、十二指腸或胰膽病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。大量出血一般是指短期內(nèi)出血量大于1000毫升或循環(huán)血量的20%。2上消化道出血宣講概念 ：上消化道出血（upper gastrointesti病 因最常見的病因：消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂出血急性糜爛出血性胃炎胃癌3上消化道出血宣講病 因最常見的病因：3上消化道出血宣講一、上消化道疾病：食管疾?。菏彻苎?、食管潰瘍、食管癌、食管賁門粘膜撕裂

2、綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常等。二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂（EV）或門脈高壓性胃?。≒HG）4上消化道出血宣講一、上消化道疾?。?上消化道出血宣講三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破裂入食道、胃和十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管5上消化道出血宣講三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血5上消化道出血宣講四、全身疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜血液?。貉巡。“鍦p少性紫癜，白血病，DIC尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染6上消化道出血宣講四、全身疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜6上消化

3、道出血宣講臨床表現(xiàn)一、嘔血和黑便嘔血多為咖啡色：血液在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白黑便：血紅蛋白在腸內(nèi)硫化物作用下形成硫化鐵7上消化道出血宣講臨床表現(xiàn)一、嘔血和黑便7上消化道出血宣講二、失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏，心悸，乏力，口渴，肢體發(fā)冷，心率快，血壓下降。失血性休克：煩躁，面色蒼白，四肢濕冷，呼吸急促，Bp80mmHg ，HR120次/分，少尿或無尿（失血量1000毫升）。8上消化道出血宣講二、失血性周圍循環(huán)衰竭：8上消化道出血宣講三、血象變化早期：Hb，RBC，HCT無變化，所以血象不能做為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。出血后24-72小時血液稀釋到最大。大量出血2-5小時，白細(xì)胞輕至中度升

4、高，血止后2-3天恢復(fù)正常。四、發(fā)熱：低熱，T38.5攝氏度，持續(xù)3-5天。（吸收熱）9上消化道出血宣講三、血象變化9上消化道出血宣講五、氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥） 出血后BUN 6.7mmol/L,3-4天恢復(fù)正常。如：BUN3-4天，血容量已基本糾正，提示UGH繼續(xù)或有再出血。10上消化道出血宣講五、氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥）10上消化道出血宣講診斷一、UGH診斷的確立UGH早期識別：少數(shù)病人在無嘔血、黑便之前，即有周圍循環(huán)衰竭征象，注意與內(nèi)出血區(qū)別，必要時做肛門指檢。排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，還有黑便但不是消化道出血的情況：口服鉍劑，炭劑，鐵劑，動物血等。11上消化道出血宣講

5、診斷一、UGH診斷的確立11上消化道出血宣講二、出血量的估計每日消化道出血5-10ml便潛血陽性每日消化道出血50-100ml黑便胃內(nèi)儲血量在250-300ml嘔血一次出血量400ml無周身癥狀一次出血量400ml全身癥狀 一次出血量1000ml休克12上消化道出血宣講二、出血量的估計每日消化道出血5-10ml便潛血陽性12三、出血是否停止的判斷繼續(xù)出血指征：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)，糞質(zhì)稀薄，嘔血顏色變新鮮、黑便變?yōu)榘导t色，伴腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)輸血、補液，未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化；Hb、RBC、Hct繼續(xù)下降；在補液和尿量足夠情況下，血BUN持續(xù)。13上消化道出血宣講三、出血是否停止的

6、判斷繼續(xù)出血指征：13上消化道出血宣講四、出血的病因診斷（一）臨床提供的線索：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血多來自潰瘍，尤其是出血前疼痛重，出血后減輕或緩解。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物，酗酒或應(yīng)激狀態(tài)者急性糜爛出血性胃炎。14上消化道出血宣講四、出血的病因診斷（一）臨床提供的線索：14上消化道出血宣講有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病與門脈高壓表現(xiàn)者食管胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者，近期出現(xiàn)腹痛，伴消瘦、乏力、厭食注意胃癌。15上消化道出血宣講有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病與門脈高壓表現(xiàn)者食管（二）胃鏡檢查： 診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。急診胃鏡 多主張在出

7、血后24-48小時內(nèi)進行檢查。(血紅蛋白70g/L)可判斷是否有繼續(xù)出血內(nèi)鏡下止血治療。16上消化道出血宣講（二）胃鏡檢查：16上消化道出血宣講（三）X鋇餐檢查： 多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定后數(shù)天進行為宜。多為胃鏡檢查所替代。（四）其他檢查： 選擇性動脈造影，放射性核素99M锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描。17上消化道出血宣講（三）X鋇餐檢查：17上消化道出血宣講上消化道出血宣講培訓(xùn)課件補充血容量的原則1、盡快建立靜脈通路，補充血容量。2、先晶體后膠體。3、應(yīng)注意避免輸液過快、過多而引起的肺水腫。既往有心臟病或老年患者，注意輸液速度。19上消化道出血宣講補充血容量的原則1、盡快建立靜脈通路，補充血容量。

8、19上消化三、止血措施（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 1.藥物止血垂體后葉素： 注意：該藥副作用大-腹痛、血壓、心律失常、心絞痛、心梗，所以老年人、高血壓、冠心病者慎用。 補充：可同時合用硝酸甘油。20上消化道出血宣講三、止血措施（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施20上消生長抑素（SS）：思他寧、翰康14肽天然生長抑素 NS48ml+思他寧6mg 速度：前6min 20ml/h，之后2ml/h（250ug首劑，繼以250ug/h）21上消化道出血宣講生長抑素（SS）：21上消化道出血宣講奧曲肽善寧、培新8肽生長抑素類似物 0.1mg iv（10min）NS42毫升+善寧0.6毫

9、克 速度：2ml/hNS10ml+培新0.1mg iv（10min）NS48毫升+培新0.6毫克 速度：2ml/h（25ug/h,可加量至50ug/h）22上消化道出血宣講奧曲肽善寧、培新8肽生長抑素類似物22上消化道出血宣講垂體后葉素、生長抑素和奧曲肽均為血管活性藥物，減少門脈血流，降低門靜脈壓力，起到止血的作用。后兩者因不伴有全身血流動力學(xué)改變，短期使用無不良反應(yīng)，為治療食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物。23上消化道出血宣講垂體后葉素、生長抑素和奧曲肽均為血管活性藥物，減少門脈血流，抑制胃酸分泌藥PPI（質(zhì)子泵抑制劑） 埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑用法：NS100ml+

10、耐信40mg Bid ivgtt，Q12，Q8.持續(xù)泵入 “80+8”NS250ml+耐信80mg 全速靜點，之后NS50ml+耐信40mg 以10ml/h泵入24上消化道出血宣講抑制胃酸分泌藥PPI（質(zhì)子泵抑制劑）24上消化道出血宣講止血藥邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射劑 ）用法：1、NS10ml+邦亭2iu Bid iv 2、注射用水10ml+邦亭2iu Bid po注意：冠心病、腦血栓、有血栓病史者慎用。云南白藥25上消化道出血宣講止血藥邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射劑 ）25上消化道出血宣講2.三腔二囊管壓迫止血： 目前已不作為首選止血方法，因為副作用多，且療效不如生長抑素。26上消化道出血宣講2

11、.三腔二囊管壓迫止血：26上消化道出血宣講3.內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張硬化療法；食管靜脈曲張?zhí)自煼ǎ皇彻莒o脈曲張組織粘合劑。 4.外科手術(shù) 不主張急診手術(shù)止血，因為死亡率高。斷流術(shù)分流術(shù) 5.介入療法27上消化道出血宣講3.內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張硬化療法；27上消化道出血宣講對因治療。口服PPI。非選擇性受體阻滯劑：普萘洛爾，通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于55次/min。合用單硝酸異山梨醇酯更好。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎：適用于單純中度食管靜脈曲張患者。預(yù)防再次出血：一級預(yù)防28上消化道出

12、血宣講對因治療。預(yù)防再次出血：一級預(yù)防28上消化道出血宣講TIPS。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎、硬化。以部分脾動脈栓塞為代表的限流術(shù)。非選擇性受體阻滯劑及長效生長抑素類似物?？诜PI。預(yù)防再次出血：二級預(yù)防29上消化道出血宣講TIPS。預(yù)防再次出血：二級預(yù)防29上消化道出血宣講（二）非曲張靜脈上消化道出血1.抑制胃酸分泌藥： 凝血功能在胃內(nèi)PH6.0才能有效，所以抑制胃酸，提高胃內(nèi)PH值理論上有止血作用。H2RB：Cimitidin,Ranitidin,Famotidin. Famotidin 40mg+500ml Qd ivdrop 或 20mg+250ml Bid ivdropPPI：奧美拉唑，蘭索拉唑，噴妥拉唑等。Losec 40mg+NS100ml