1、加護(hù)病房中的物理治療Physical Therapy in ICU講者： 蕭淑芳 臺(tái)大醫(yī)院 物理治療師1加護(hù)病房中的物理治療Physical Therapy in課程大綱前言：不活動(dòng)的影響物理治療師的角色物理治療技術(shù)物理治療對(duì)重疾癥患的處理特殊狀況下的物理治療2課程大綱前言：不活動(dòng)的影響2I. 前言：不活動(dòng)的影響肌肉骨骼系統(tǒng)：muscle strength20 % per week, risk of osteoporosis, joint contracture, muscle mass, muscle endurance，褥瘡。 3I. 前言：不活動(dòng)的影響肌肉骨骼系統(tǒng)：3I. 前言：不活動(dòng)的

2、影響B(tài). 心血管系統(tǒng)：休息HRorthostatic intolerancestroke volume血栓的形成4I. 前言：不活動(dòng)的影響B(tài). 心血管系統(tǒng)：4I. 前言：不活動(dòng)的影響C. 呼吸系統(tǒng)：潮氣量下降，PaO2，清除痰液能力下降。D. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：情緒及行為障礙，智力缺失，感覺異常。 E. 代謝系統(tǒng)：骨質(zhì)疏鬆。 .5I. 前言：不活動(dòng)的影響C. 呼吸系統(tǒng)：潮氣量下降，PaOI. 前言：不活動(dòng)的影響直立姿勢(shì)平躺6I. 前言：不活動(dòng)的影響直立姿勢(shì)平躺6I. 前言：不活動(dòng)的影響直立姿勢(shì)平躺7I. 前言：不活動(dòng)的影響直立姿勢(shì)平躺7II. 物理治療師的角色Role of the Physica

3、l Therapist 物理治療目標(biāo) * To have the patient alert and oriented to person, time, and place. * To have the patient return to premorbid functional level to the greatest extent possible.* To reduce morbidity, mortality, and length of hospital stay. 8II. 物理治療師的角色Role of the PhysiII. 物理治療師的角色物理治療諮詢 預(yù)防性的物理治療9

4、II. 物理治療師的角色物理治療諮詢 9III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesA. 維持氣道清潔Airway Clearance 1. 姿位引流 Postural drainage a.原理：利用重力協(xié)助痰液移動(dòng)。 b. 適應(yīng)癥： (1)預(yù)防痰液堆積。 (2)活動(dòng)並協(xié)助排出肺中積痰。 10III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesC. 禁忌癥： (1)嚴(yán)重咳血。 (2)不穩(wěn)定之心臟血管及呼吸功能：如嚴(yán)重的心律不整、高血壓、低血

5、壓、肺水腫、CHF、肺栓塞、張力型氣胸、大量的肋膜腔積水等。 11III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques(3)突發(fā)之心臟血管或呼吸系統(tǒng)狀況：如心肌梗塞、呼吸衰竭等。 (4)危急的病人改變姿位會(huì)引起不良癥候者：如剛接受腦部手術(shù)。 12III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniquesd. 原則 (1) 前節(jié)支氣管採(cǎi)仰臥姿、後節(jié)支氣管採(cǎi)俯臥姿、側(cè)節(jié)支氣管採(cǎi)側(cè)臥姿。 (2) 中葉引流

6、床腳需抬高15-30度或35公分。 (3)下葉引流床腳需抬高30-45度或45公分。 (4) 引流左肺則左肺在上，引流右肺則右肺在上。 13III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques(5) 不能採(cǎi)用標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)時(shí)，引流下葉則床腳不抬高，引流側(cè)葉時(shí)需俯臥改為3/4俯臥或側(cè)臥 (6) 一般姿位建議維持至少5-10分鐘。14III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T1515III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques2. 徒手

7、震動(dòng)法： a. 原理 (1) 促進(jìn)纖毛與痰液的交互作用，纖毛拍動(dòng)的振幅及頻率。 (2) 促進(jìn)氣體和液體的交互作用。 16III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques2. 徒手震動(dòng)法a. 原理(3) 扣擊：可使氣道中的痰液鬆動(dòng)(4) 顫動(dòng)：可增加氣道輸送痰液的速度17III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniquesb. 手法： (1) 扣擊(percussion)：手弓成杯狀，手指併

8、攏作為空氣墊，肩膀、肘、腕要放鬆，頻率約為每秒2-6下，施力不應(yīng)使病人感到疼痛或不適。 18III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T1919III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniquesb. 手法：(2) 顫動(dòng)(vibration)：或稱為振動(dòng)，是將上肢做等長(zhǎng)收縮，手指平伸或疊至另一手上面，在要引流的胸腔上做振動(dòng)，只在呼氣時(shí)施用，方向與痰液移動(dòng)方向相同，每個(gè)吐氣約做5-6下。20III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T2121III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Tech

9、niquesb. 手法：(3) 搖動(dòng)(shaking)：較慢較大型的顫動(dòng)(4) 彈動(dòng)(rib springing)：較激烈且壓力較大的顫動(dòng)。 (5) 電動(dòng)拍痰器。 22III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T2323III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques c. 禁忌：不做在 (1) 骨頭凸出處； (2) 乳房組織上； (3) 骨折、脊椎融合處或骨質(zhì)疏鬆處； (4) 腫瘤或植皮處； 24III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment T

10、echniquesc. 禁忌：不做在(5) 肺栓塞、咳血患者或容易出血者；(6) 嚴(yán)重氣管攣縮；(7) Seizure； (8) 血小板在5萬(wàn)以下不做扣擊，2萬(wàn)以下不做顫動(dòng)。 25III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniquesd. 方法： (1) 施用在引流節(jié)支氣管肺的部位； (2) 通常隔一層單薄的布做； (3) 單一節(jié)奏可助病患放鬆；26III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniq

11、uese. 治療步驟 (1) 準(zhǔn)備治療：將病患衣物弄寬鬆、姿勢(shì)放好，管線位置安排好 (2) 治療：一般姿勢(shì)引流要能維持5-10分鐘, 治療者應(yīng)站在面對(duì)病患的位置, 以觀察病患不適的現(xiàn)象或癥狀。27III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques(3) 治療時(shí)間與頻率 (a) 每次約為10-20分鐘到30-60分鐘，依痰的情況、多少肺葉有痰液堆積、和病人對(duì)治療的耐受度而定 28III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T

12、reatment Techniques(b) 一般氣道衛(wèi)生維持和預(yù)防治療:1-2次/天 局部肺擴(kuò)張不全:3-4次/天；中重度痰液堆積, 嚴(yán)重肺擴(kuò)張不全:4hr/day大量痰液堆積、整肺塌陷:2hr1次。29III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques(4) 停止治療 (a) 24-48小時(shí)沒(méi)有發(fā)燒； (b) 呼吸聲正?；蛞鸦氐讲∪似匠：粑?； (c) 胸腔X光片已正常； 30III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy

13、 Treatment Techniques(d) 病人可以行走或至少每天能變換到直立坐姿幾回(e) 病人可以自行深呼吸、咳嗽或家屬已學(xué)會(huì)維持氣道衛(wèi)生的技巧，可協(xié)助病人。 31III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesB. 呼吸運(yùn)動(dòng)： 1. 適應(yīng)癥： a. 急慢性肺部疾??； b. 胸部因外傷或開刀疼痛以致影響呼吸者； 32III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesB. 呼吸運(yùn)

14、動(dòng)：1. 適應(yīng)癥： c.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)造成呼吸相關(guān)肌肉力量不足； d. 嚴(yán)重的肌肉骨骼系統(tǒng)異常，如脊柱側(cè)彎以致呼吸功能下降。33III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques2. 原則： a. 吸氣時(shí)橫膈下降、腹部突出，吐氣時(shí)腹部下沉、橫膈上移、胸部下陷 b. 由鼻吸氣，由嘴吐氣 c. 吐氣：吸氣=2：1。34III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques3. 方法：a. 橫隔腹式呼

15、吸：可增加休息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的SaO2及通氣量， 增加呼吸效率，增加肺底層的氣體交換。35III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T3636III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques+b. 圓唇吐氣法：可形成正壓防止氣道塌陷，增加休息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的SaO2及通氣量。37III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniquesc. 局部呼吸、單側(cè)或雙側(cè)肋骨下外側(cè)呼吸：可增加肺局部的擴(kuò)張通氣與氣體交換。 將治療者的手或病患的手放置於病患肺張不

16、全處的胸壁，再依呼吸控制方法請(qǐng)患者深呼吸，吸氣時(shí)將手向外推，吐氣時(shí)可將該處胸壁下壓。38III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T3939III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesC. 活動(dòng)Mobilization和運(yùn)動(dòng)Exercise：1. 立即可見的成果；2. 直立姿勢(shì)；3. 累積的成果；4. 適應(yīng)(adaptation)；40III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques5. 簡(jiǎn)介恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)(reconditio

17、n exercise): a. 病床上的主動(dòng)協(xié)助式關(guān)節(jié)活動(dòng)：包括翻身； b. 半坐臥姿的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)； c. 坐在床緣，雙腳垂出床外的活動(dòng)41III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques5. 簡(jiǎn)介恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)(recondition exercise): d. 由坐到站的訓(xùn)練； e. 站立姿的活動(dòng)； f. 行走。42III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment Techniques6. 禁忌癥： a.

18、 未治療的deep-vein thrombosis； b. unstable vital sign。43III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesD. 身體擺位Body positioning：1. Upright positions2. Supine position3. Sidelying positions4. Head down position5. Prone position44III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy TIII. 物理治療技術(shù)Physica

19、l Therapy Treatment TechniquesE. 咳嗽1. 有效的咳嗽深吸氣聲門關(guān)閉，胸壁、腹部與骨盆腔肌肉收縮，增加腹內(nèi)壓及胸內(nèi)壓聲門再度打開快速向外吐的呼氣氣流 45III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T4646咳嗽機(jī)制的消失供應(yīng)咳嗽能量的來(lái)源受到干擾 傳送機(jī)制受限 氣道或肺結(jié)構(gòu)構(gòu)造異常47咳嗽機(jī)制的消失供應(yīng)咳嗽能量的來(lái)源受到干擾 47III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy Treatment TechniquesE. 咳嗽2.用力吐氣技巧（forced expiration technique, FET） 正常的呼吸加上1-2次用力哈氣

20、（huff）。需間隔10-20秒，以避免疲乏。48III. 物理治療技術(shù)Physical Therapy T4949激勵(lì)型肺活量計(jì)AARC Clinical Practice GuidelineRespir Care 1991;36:1402-550激勵(lì)型肺活量計(jì)AARC Clinical Practice 激勵(lì)型肺活量計(jì)持續(xù)的最大吸氣，吸氣要長(zhǎng)、慢、維持約3秒作用：可增加氣道內(nèi)壓力吸氣容量重建正常的呼吸型態(tài)維持氣道通暢避免肺部擴(kuò)張不全51激勵(lì)型肺活量計(jì)持續(xù)的最大吸氣，吸氣要長(zhǎng)、慢、維持約3秒51適用對(duì)象上腹腔手術(shù)患者胸腔手術(shù)患者COPD病患肺部擴(kuò)張不全患者限制型肺疾病患者種類Volume d

21、ependent: CoachFlow dependent: triflow52適用對(duì)象52使用激勵(lì)型肺活量計(jì)的缺點(diǎn)與合併癥未依指示或充分練習(xí)則效果不佳針對(duì)大範(fàn)圍的肺塌陷效果不佳過(guò)度換氣氣壓傷害(barotrauma)：肺氣腫病患未充分止痛時(shí)使用，病患容易產(chǎn)生不適缺氧：病患需使用O2 mask時(shí)使氣管痙攣惡化疲勞53使用激勵(lì)型肺活量計(jì)的缺點(diǎn)與合併癥未依指示或充分練習(xí)則效果不佳評(píng)量激勵(lì)型肺活量計(jì)的使用觀察患者的使用次數(shù)、頻率、有無(wú)達(dá)成目標(biāo)吸氣量、有無(wú)目標(biāo)吸氣量保持3-5秒應(yīng)將器材置放於病患方便拿取處每小時(shí)練習(xí)一回，吸氣5-10次，一天約100次54評(píng)量激勵(lì)型肺活量計(jì)的使用觀察患者的使用次數(shù)、頻率

22、、有無(wú)達(dá)成目IV. Physical Therapy Management of Critically Ill PatientsA. 有肺部病變使用呼吸器的病人 1. 痰液堆積Retained secretion a. 原因：infection, aspiration, inadequate humidification, patient immobility。 55IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill PatientsA. 有肺部病變使用呼吸器的病人1. 痰液堆積Retai

23、ned secretionb. Signs: (1) 聽診Auscultation: coarse crackles, breath sound; (2) X-ray: patchy; (3) ABG analysis: PaO2 and SaO2 , PaCO2; (4) Ventilator: airway pressure56IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients c. 治療： (1) Postural drainage, modified postur

24、al drainage position; Percussion (2) Manual vibration on expiration: assist peripheral clearance (3) Mechanical vibrator: for patients with rib fracture and head injuries57IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsc. 治療： (4) Regular position change (5) Ac

25、tive movement of conscious patients (6) Heated humidification (7) Manual hyperinflation58IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients2. 肺膨脹不全Atelectasis a. 原因: (1) 急性肺葉膨脹不全(Acute lobar atelectasis): sputum plug, inhaled foreign body, intubation of right mai

26、n bronchus 59IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients2. 肺膨脹不全Atelectasis a. 原因: (2) 漸進(jìn)性膨脹不全Progressive atelectasis: Abdominal distension, post-operative splinting, immobility, bronchial carcinoma60IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Manage

27、ment of Critically Ill Patientsb. Signs: (1) 聽診: or absent breath sounds (2) Chest movement: reduced over area (3) X-ray: 氣管shift to affected side and 橫隔膜上升on affected side 61IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsb. Signs: (4) ABG: sudden deterioratio

28、n in SaO2 and PaO2 (5) Ventilator: sudden increase in airway pressure62IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsc. 治療： (1) 局部呼吸聲突然消失：immediate X-ray pneumothorax or intubation of right main bronchus; (2) Positioning the atelectatic lobe uppermost 63IV. P

29、hysical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsc. 治療： (3) Manual hyperinflation (4) Vibration (5) Suction (6) 抽痰時(shí)使用normal saline?64IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill PatientsB. 活動(dòng)病人In Patient Mobilization 1. 何時(shí)開始： a. Card

30、iovascularly and neurologically stable, b. Active increase minute volume by taking spontaneous breathing c. Decreased dependence on 強(qiáng)心劑65IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients2. 常見問(wèn)題： a. Shortening of the tendo achilles b. Stiffness in the neck and sh

31、oulder in the patient with tracheostomy c. Postural hypotension d. Muscle wasting66IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients3. 循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 a. 主要肌肉群的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：被動(dòng)式協(xié)助式主動(dòng)式給阻力； b. 鼓勵(lì)病人自己變換姿勢(shì)； c. 坐在床上坐在床邊（可以訓(xùn)練正常的平衡反應(yīng)）坐在床邊的椅子上坐到站原地踏步行走。67IV. Physical Therapy ManagemeI

32、V. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients4. 注意事項(xiàng) a. 第一次坐起不要超過(guò)1小時(shí)； b. 監(jiān)測(cè)血壓，若有姿勢(shì)性低血壓，應(yīng)立刻平躺。68IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill PatientsC. 脫離呼吸器後的病人 1. 痰液堆積Sputum retention a. 原因： (1) 不恰當(dāng)?shù)目人裕杭∪鉄o(wú)力、協(xié)調(diào)性差、意識(shí)不清 (2) 疼痛 (3) 潮濕不足 (4) Aspiration: Gag

33、reflex變慢69IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsb. Sign: (1) 聽診：上呼吸道有coarse crackles (2) 痰量：多、粘 (3) X-ray：正?；蛴蠧ollapse70IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsc. 治療(1) 確定原因:應(yīng)區(qū)分是Sputum retention或肺水腫(2) 肌肉

34、無(wú)力：採(cǎi)坐姿較好咳(3) 止痛(4) 提供適當(dāng)?shù)某睗?5) 意識(shí)不清的病人：刺激氣管(6) 抽痰71IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patients2. 呼吸窘迫Respiratory distress a. 原因： (1) 慢性肺部病變 (2) 肌肉疲乏 (3) 氣管痙攣(bronchospasm) (4) 肌肉神經(jīng)病變72IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Criticall

35、y Ill Patientsb. Signs:(1) 呼吸問(wèn)題：呼吸加速、呼吸困難、呼吸輔助肌使用增加、paradoxical breathing、肋間肌內(nèi)陷(2) 發(fā)紺(cyanosis)(3) 心血管問(wèn)題：心跳加快、血壓上升(4) 神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題：意識(shí)變差(5)PaO2、PaCO273IV. Physical Therapy ManagemeIV. Physical Therapy Management of Critically Ill Patientsc. 治療：(1) 選擇病人覺得舒服的姿勢(shì)：高坐姿、身體前傾(2) 使用非侵襲性的呼吸輔助器：CPAP、IPPB(3) 重插管，使用呼吸器

36、74IV. Physical Therapy ManagemeV. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific ConditionsA. Neurosurgical/ Head Injured Patients 1. 急性期： a. Minimal necessary handling b. 轉(zhuǎn)換姿勢(shì)時(shí)盡量慢 c. 保持頭部在正中, 床頭抬高約30度 d. 電動(dòng)拍痰器較適合 e. 隨時(shí)注意ICP(15) 75V. 特殊狀況下的物理治療Physical TherapyV. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific ConditionsA. Neurosurgical/ Head Injured Patients2. 亞急性期a. 脫離呼吸器的訓(xùn)練b. 可以練習(xí)坐在床邊76V. 特殊狀況下的物理治療Physical TherapyV. 特殊狀況下的物理治療Physical Therapy for Specific ConditionsB. Upper Abdominal Surgery1. 需要特別注意的危險(xiǎn)因子: COPD, 肥胖, 營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉骨骼系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2. 止痛：利於深呼吸、咳嗽77V. 特殊狀況下的物理治