1、急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座概要 定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。 占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座2概要 定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致本病屬于中醫(yī)“水腫”范疇，部分以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者屬血證中的“尿血”。中醫(yī)認(rèn)為水腫是由于體內(nèi)水液代謝障礙，過多的水液潴留于肌膚所致，主要與風(fēng)邪外襲、肌膚癰瘍瘡毒未能清解消透

2、有關(guān)；尿血是由于下焦有熱，迫血妄行所致。本病與脾肺腎三臟密切相關(guān)。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座3本病屬于中醫(yī)“水腫”范疇，部分以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者屬血證中的“分類 鏈球菌感染后（APSGN）感染性 除鏈球菌以外的細(xì)菌 非鏈球菌感染后 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座4分類 鏈球菌感染后（APSGN）急性腎小 病因由A組溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座5 病因由A組溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。急性腎病理 特點(diǎn)： 急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。 電鏡特征： 可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。

3、 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座6病理 特點(diǎn)：急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座6上皮下駝峰狀沉積急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座7上皮下駝峰狀沉積急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座7腎小體泌尿小管構(gòu)成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座8腎小體泌尿小管構(gòu)成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位急性腎小球腎發(fā)病機(jī)制 主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。 循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說 原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說（國外） 鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？ （細(xì)胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎 菌株協(xié)同蛋白）急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座9發(fā)病機(jī)制 主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合

4、物引起腎小球鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過率球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座10鏈球菌致腎炎菌株誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免臨床表現(xiàn) 輕重不一（一）前驅(qū)感染 90病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸 淋巴結(jié)大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不

5、振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座11臨床表現(xiàn) 輕重不一急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座11典型表現(xiàn) 1、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)： 中性和堿性呈鮮紅色或洗肉水樣 酸 性呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動(dòng)有關(guān)。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可達(dá)腎病水平。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座12典型表現(xiàn) 1、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%2、浮腫、尿少（70%） （1）始于眼瞼，晨起明顯

6、，23天，波及全身； （2）為輕中度非凹陷性水腫； （3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉； （4）12周尿量增多浮腫消退； （5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座132、浮腫、尿少（70%）急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座13 3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。 小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童120/80 mmHg（2）一般在12周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座14 3、高血壓（1）30%-80%病例

7、有血壓增高。急性腎小球4.腎功能異常 起病早期，因水鈉潴留會(huì)出現(xiàn)少尿，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，而出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，1-2周后尿量增加，腎功能可逐漸恢復(fù)正常。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座154.腎功能異常 起病早期，因水鈉潴留會(huì)出現(xiàn)少尿，導(dǎo)致腎小球（三）嚴(yán)重表現(xiàn) 嚴(yán)重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功能衰竭 見于疾病早期（2周內(nèi)） 病情危重，需及時(shí)搶救。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座16（三）嚴(yán)重表現(xiàn) 嚴(yán)重循環(huán)充血急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座1 A.水鈉潴留，血漿容量增加； B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫； C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。 嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理急性腎小

8、球腎炎專業(yè)知識(shí)講座17 A.水鈉潴留，血漿容量增加；嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理急性腎小球嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座18嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；急性腎小高血壓腦?。?）機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)： 血壓升高，BP 140/90 mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明）、驚厥、昏迷

9、三項(xiàng)之一即可診斷。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座19高血壓腦病（1）機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲急性腎功能衰竭 1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害 2、表現(xiàn) A.少尿：尿量250ml/m2/d 無尿（尿閉）：尿量8周C仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。C測定對(duì)急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。 腎功能檢查 明顯少尿時(shí)BUN 、Cr 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座29血補(bǔ)體C測定急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座29腎穿刺活檢 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，以腎小球中內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，早期可有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤。免疫病理檢查可見IgG及C3沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁，電鏡下可見上皮下駝峰狀電

10、子致密物沉積。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座30腎穿刺活檢 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，以腎小球中急性腎小球腎炎專診斷要點(diǎn)（典型病例） 起病前 13周有前期鏈球菌感染史。 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。 尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座31診斷要點(diǎn)（典型病例） 起病前 13周有前期鏈球菌感鑒別診斷1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 其他病原體感染后急性腎炎 。 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 。 系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病 及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）2.急進(jìn)性腎小球腎炎 3.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座32鑒別

11、診斷1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 中醫(yī)診斷、分型及辨證要點(diǎn)1.診斷中醫(yī)診斷為水腫、血尿，分為急性期、恢復(fù)期。（1）急性期 風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證 風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證 熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)證（2）恢復(fù)期 脾氣虛弱證 肺腎氣陰兩虛證 脾腎虛虧，水邪泛溢證急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座33中醫(yī)診斷、分型及辨證要點(diǎn)1.診斷中醫(yī)診斷為水腫、血尿，分2.辨證要點(diǎn)辨病因辨虛實(shí)辨疾病階段辨病變部位急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座342.辨證要點(diǎn)辨病因急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座34自限性疾病，無特異治療。治療急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座35自限性疾病，無特異治療。治療急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座35休息 起病2周內(nèi)應(yīng)臥

12、床休息。 水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓 降至正?？上麓彩覂?nèi)活動(dòng)或戶外散步。 血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。 尿沉渣紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力 活動(dòng)。 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座36休息 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座36飲食 水腫、高血壓者：限鹽、限水。 食鹽：每日食鹽攝入3g 水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者： 限蛋白 優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg.d） 高血鉀者： 限制鉀鹽攝入，配 合利尿治療。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座37飲食 水腫、高血壓者：限鹽、限水。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講感染的治療：抗生素 用青霉素5萬/(Kg.d),1014天，目的: 消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌

13、， 阻斷抗原抗體反應(yīng)。 如青霉素過敏改用紅霉素， 禁用腎毒性藥物。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座38感染的治療：抗生素 用青霉素5萬/(Kg.d),1014急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件降壓： 經(jīng)休息、限制水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)予以降壓藥治療。方法同一般高血壓的治療。腎素依賴性高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）如依那普利等。 對(duì)癥治療急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座40對(duì)癥治療急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座40透析治療 適應(yīng)于急性左心衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭者，可幫助患者度過危險(xiǎn)期。本病具有自愈傾向，所以一般不需要長期透析。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座41透析治療 適應(yīng)于急性左心衰竭、高

14、血壓腦病和急性腎嚴(yán)重表現(xiàn)的治療 高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓 硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用 注意事項(xiàng)： A、濃度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普鈉520mg 8g /（kg min） B、停藥防反跳 C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座42嚴(yán)重表現(xiàn)的治療 高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。急副作用： 惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、水合氯醛、魯米那（3）脫水：0甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、 0GS（4）利尿：呋塞米 （5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。 急性腎小球腎炎專業(yè)

15、知識(shí)講座43副作用：急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座43 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 （）限水、限鹽（）利尿：速尿（）血管擴(kuò)張劑： 酚妥拉明、硝普鈉（）透析（血透、腹透）急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座44 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 急性腎小球腎炎專業(yè)知急性腎衰的處理(1）治療原則 保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時(shí)間等待腎功能恢復(fù)。(2）具體措施嚴(yán)格控制液體入量 每日液體入量前一日尿量吐瀉丟失量 每日不顯性失水（400ml/m2.d） 內(nèi)生水量（100ml/m2.d） 測體重：每日下降0.51%,表示輸液適當(dāng)。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座45急性腎衰的處理(1）治療原則急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座

16、4預(yù)后 ：95% 完全恢復(fù) 5%持續(xù)尿異常 死亡病例1%預(yù)防： 防治感染急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座46預(yù)后 ：95% 完全恢復(fù)急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座46急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座47急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座47中醫(yī)藥治療1.治療思路“去菀陳莝開鬼門，潔凈府”的水腫治療原則，可適用于急性腎小球腎炎的水腫。對(duì)本病的發(fā)展過程來說，不同時(shí)期有各自治療原則。如：疏風(fēng)解表、清熱解毒、利水消腫、涼血止血、活血化瘀、健脾化濕、理氣和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)陰等。急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座48中醫(yī)藥治療1.治療思路“去菀陳莝開鬼門，潔凈府”的水腫治療2.辨證論治急性期（1）風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏治法：疏風(fēng)散寒，宣肺利水。方藥：麻黃湯合五苓散加減。 （2）風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停治法：散風(fēng)清熱，宣肺利水。方藥：越婢加術(shù)湯加減。 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座492.辨證論治急性期急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座49（3）熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)治法：清熱解毒，利濕消腫。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。 急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座50（3）熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)急性腎小球腎炎專業(yè)知識(shí)講座50恢復(fù)期（1）脾氣虛弱治法：健脾益氣。