1、慢性心衰竭的治療慢性心衰竭的治療（一）定義 慢性心力衰竭的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，根據(jù)先后發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度可分為4個(gè)階段，即A、B、C、D四個(gè)期，各期特點(diǎn)及治療如下。 2慢性心衰竭的治療（一）定義 慢性心力衰竭的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，根據(jù)先后慢性心力衰竭的治療(一)A期特點(diǎn)：有心衰的高危因素，但尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)功能的異常。這些高危疾病有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病史，酗酒，甲亢和心臟病家族史等。治療：治療高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、戒煙、控制心律失常，甲亢的治療。(二)B期特點(diǎn)：已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰的癥狀和體征。有左室肥厚或纖維化、右室擴(kuò)大或收縮力降低者，沒(méi)有癥狀的心瓣膜病患者，有心

2、肌梗死病史者。治療：A期的所有治療措施，有心肌梗死和心功能下降者應(yīng)用ACE1和B一受體阻滯劑，如ACE1不能耐受者可用ARB。 3慢性心衰竭的治療慢性心力衰竭的治療(一)A期3慢性心衰竭的治療 (三)C期1、對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)降低患者治療建議（1）持續(xù)A期，B期的治療。（2）積極糾正誘發(fā)因素：常見(jiàn)的誘因有缺血、肺栓塞、未控制的高血壓、高動(dòng)力狀態(tài)，水鈉儲(chǔ)留及不合理藥物的服用等。（3）休息和飲食控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)，但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時(shí)也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應(yīng)鼓勵(lì)心衰患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病理輕重不同，從床邊小坐開(kāi)始逐步增加

3、癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如散步等。限制納鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)利尿劑時(shí)，過(guò)分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低納血癥。飲食不宜過(guò)多，不能飽餐，控制在6-7成飽便可。4慢性心衰竭的治療 (三)C期4慢性心衰竭的治療 （4）藥物治療利尿劑1）應(yīng)用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)，所有心力衰竭患者，有液體儲(chǔ)留。2）應(yīng)用利尿后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE1和B一受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3）氫氯噻嗪適用于輕度液體儲(chǔ)留，腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體儲(chǔ)留，特別當(dāng)有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋噻米（速

4、尿）。4）利尿劑通常從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。5慢性心衰竭的治療 （4）藥物治療5慢性心衰竭的治療 5）一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長(zhǎng)期維持，一般無(wú)限期使用。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體儲(chǔ)留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。6）利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭等物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體儲(chǔ)留可減弱ACE1的療效和增加B-受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。 反之，劑量過(guò)大引起血容量減少，可增加ACE1和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及ACE1和Ang受體阻滯劑出現(xiàn)腎功不全的危險(xiǎn)。7）在應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，如出現(xiàn)低血壓和

5、氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體儲(chǔ)留，則可能利尿過(guò)量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑的劑量。如患者有持續(xù)液體儲(chǔ)留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終未器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)持續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。6慢性心衰竭的治療 6慢性心衰竭的治療 8）出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法： i 靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1-5mg/h）。 ii 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 iii 應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多 巴胺或多巴酚丁胺（2-5ug/(kg.min)）。9）在用藥一段時(shí)間后，利尿劑效果減弱，注意以下問(wèn)題，低鎂低鈣血癥；低氧血癥

6、；低蛋白血癥；血容量不足，血壓低，酸中毒，腎功能損害等因素有關(guān)，可以通過(guò)糾正這些誘發(fā)因素，改變用藥途徑等方法糾正。轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 1）ACE1有益于心力衰竭的治療主要通過(guò)2個(gè)機(jī)制：i抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。ii作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。 2）全部心力衰竭必須應(yīng)用ACE1，包括無(wú)癥狀心力衰竭，LVEF5.5mmol/l),iiii低血壓（收縮壓90mmhg）;低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE1。8慢性心衰竭的治療 3）必須告知患者：i療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未慢性心衰竭

7、的治療培訓(xùn)課件 8）常用ACE1的參考劑量 藥物 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mg,3次/d 25-50mg，3次/d（開(kāi)博通）依那普利 2.5mg,1次/d 10mg，2次/d（悅寧定）培哚普利 2mg，1次/d 4mg，1次/d（雅施達(dá)）福辛普利 10mg，1次/d 20-40mg，1次/d（蒙諾）苯那普利 2.5mg,1次/d 5-10mg，2次/d（洛丁新）10慢性心衰竭的治療 10慢性心衰竭的治療 9）不能耐受ACE1者可用ARB替代，也可作為一線用藥替ACE1，應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)同ACEI。常用ARB藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄沙坦等。、受體阻滯劑1）心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜的臨床

8、綜合征，在其發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程中，交感神經(jīng)和腎素一血管緊張來(lái)一醛固同系統(tǒng)的過(guò)渡激活起到了關(guān)鍵的作用，這些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)直接或間接作用于心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致以及的功能及結(jié)發(fā)生改變，如心肌肥厚、擴(kuò)張、心肌細(xì)胞凋亡等心肌重構(gòu)。如不盡早積極加以干預(yù)，勢(shì)必形成惡性循環(huán)。目前能夠組斷這種惡性循環(huán)的最重要的一類藥就是受體阻滯劑。11慢性心衰竭的治療 9）不能耐受ACE1者可用ARB替代，也可作為一 2）所有心力衰竭，NYHA心功能、及患者，LVEF40%，病情穩(wěn)定，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有藥物禁忌證或不能耐受。3）應(yīng)告知患者：i癥狀改善常在治療23個(gè)月后出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。ii

9、不良反應(yīng)在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。4）受體阻滯劑不能應(yīng)用于搶救急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭高靜脈給藥者。12慢性心衰竭的治療 12慢性心衰竭的治療 5）NYHA心功能級(jí)心力衰竭患者，等待病性穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈給藥；已無(wú)液體潴留并體重恒定之后），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。6）應(yīng)在利尿劑的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，可和ACEI合用，亦可和地高辛合用。7）受體阻滯劑禁忌證i支氣管痙攣性疾?。籭i心動(dòng)過(guò)緩心率60次/分；iii二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；低血壓（收縮壓90mmHG）；13慢性心衰竭的治療 13慢性心衰竭的治療 8）受體阻滯劑的起始和維持治療 i 起始治療

10、前患者已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。 ii 受體阻滯劑必須從極小劑量開(kāi)始： 美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d；卡維地洛3.15mg，2次/d。每24周劑量加倍。 iii達(dá)最大耐用量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。14慢性心衰竭的治療 8）受體阻滯劑的起始和維持治療14慢性心衰竭的治療 9）受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè) i低血壓：一般在首劑或加量的2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生。可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量。 ii液體潴留和心力衰竭惡化：常在開(kāi)始治療35天體重增加，如不處理，12周后常至心力衰竭惡化。

11、應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。 iii心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與受體阻滯劑量大小成正比，如心率55次/分，或出現(xiàn)二、三度房室阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用。15慢性心衰竭的治療 15慢性心衰竭的治療 洋地黃制劑1）洋地黃類藥物具有正性肌力、降低交感神經(jīng)活性、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率作用，改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，地高辛是洋地黃最常用的藥物，應(yīng)與利尿劑、ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速室率的心房顫動(dòng)患者，盡管受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為效。2）地高辛沒(méi)有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于無(wú)癥狀的心力衰竭患者。

12、3）地高辛常用量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退宜用0.125mg/d，一日一次或隔日一次。16慢性心衰竭的治療 洋地黃制劑16慢性心衰竭的治療 4）雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。5）地高辛是安全、耐受性良好，改善癥狀、減少再住院率的較好藥物。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。醛固酮拮抗劑1）心力衰竭患者短期應(yīng)用ACEI時(shí)，可降低血醛固酮，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，血醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定降低，反而升高，即所謂醛固酮逃逸現(xiàn)象。醛固酮拮抗劑可以克服這一現(xiàn)象。2）常用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯2040mg/次，每日一次口服，多在

13、其它利尿劑，ACEI和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上合用。在應(yīng)用主要注意高鉀血癥。17慢性心衰竭的治療 4）雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo)選擇地高辛的 5、非藥物治療1) ICD （植入心臟復(fù)律除顫器） 目的：降低心臟猝死和總死亡率； 適應(yīng)癥： i心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、左心室射血分?jǐn)?shù)30%，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療NYHA心功能或級(jí)的患者，主張將ICD作為一級(jí)預(yù)防手段，降低心源性猝死，減少總體死亡率并且預(yù)期能良好生存超過(guò)1年。 ii非缺血性心肌病，左心室射血分?jǐn)?shù)30%，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療NYHA心功能或級(jí)的患者，主張將ICD作為一級(jí)手段，降低心源性猝死，減少總體死亡率并且預(yù)期能良好生存超

14、過(guò)1年。18慢性心衰竭的治療 5、非藥物治療18慢性心衰竭的治療 2）CRT（心臟再同步） 目前指癥為：非缺血性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)35%，竇性心律，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療NYHA心功能級(jí)或非臥床的級(jí)、心臟收縮不同步（目前定義為QRS波群0.12S）的患者，主張接受心臟同步的治療，除非有禁忌癥。19慢性心衰竭的治療 19慢性心衰竭的治療 （四）D期 D期就是難治性終末期心力衰竭的患者，經(jīng)適當(dāng)而又完善的洋地黃制劑、利尿劑、ACEI和受體阻滯劑等治療，心力衰竭仍持續(xù)性或進(jìn)行性加重。處理原則包括以下四個(gè)方面： 1、診斷是否正確：包括原發(fā)病的診斷和心衰本身的進(jìn)一步診斷。 2、造成心衰加重的誘因：包括感染、心律失常、貧血、缺血、肺栓塞等。 3、藥物的合理應(yīng)用：雖以使用了利尿劑、ACEI、受體阻滯劑、螺內(nèi)酯和洋地黃類強(qiáng)心藥，但要評(píng)估這些藥物劑量和用法是否妥當(dāng)。20慢性心衰竭的治療 20慢性心衰竭的治療 4、 特殊或強(qiáng)化治療 1） 某些藥物的強(qiáng)化治療利尿劑，i靜脈應(yīng)用利尿劑；ii幾種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；iii利尿劑劑量適當(dāng)增加；iiii靜脈利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴胺等。21慢性心衰竭的治療 21慢性心衰竭的治療 應(yīng)用擴(kuò)血管等：加用硝酸酯類、肼苯噠嗉、硝普鈉等擴(kuò)血管藥。非洋地黃類