1、手部急性化膿性感染全身性外科感染手部急性化膿性感染全身性外科感染（優(yōu)選）手部急性化膿性感染全身性外科感染（優(yōu)選）手部急性化膿性感染全身性外科感染第三節(jié) 手部化膿性感染第三節(jié) 手部化膿性感染手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當可遺留功能障礙或殘廢。手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處手的解剖特點決定了手部感染的特殊性1. 手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。5手的解剖特點決定了手部感染的特殊性1. 手的掌面皮膚表皮層2. 手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，

2、另一端固定在骨膜(在末節(jié)手指部位)、腱鞘(在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。62. 手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤?，累及前臂。73.掌面組織較致密，手背部皮下組

3、織較松弛，淋巴引流大部分從手革蘭氏染色陽性細菌膿毒癥中期：指頭腫脹，呈搏動性跳痛，指壓增高時，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。革蘭染色陽性桿菌（G +）食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除不能等待出現(xiàn)波動后才手術(shù)！臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫?；贾赋┕?jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張（優(yōu)選）手部急性化膿性感染全身性外科感染因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。二、膿

4、性 指 頭 炎橈側(cè)滑液囊感染時，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。病因：指頭刺傷+金葡菌感染。發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。革蘭染色陽性桿菌（G +）金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌體溫 38或 12*109/L或 未成熟粒細胞10%在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯?；贾秆仉烨什课痪忻黠@壓痛發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙金黃色葡萄球菌(外毒素)內(nèi)毒素：細菌死后被破壞后釋放出來的毒素，主要是細胞壁成分，引起發(fā)

5、熱、凝血等反應(yīng)。病人痛苦小，療效比較滿意。外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢第四節(jié) 全身性外科感染 22革蘭染色陽性桿菌（G +）第四節(jié) 全身性外科感染 22膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng), 體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者 , 用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥(bacteremia) ： 細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS） ：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質(zhì)釋放。毒血癥：是指細菌毒素從局部感染病灶進入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈

6、搏細弱或休克。 23膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng), 膿毒癥：細菌入血大量繁殖、釋放毒素，在其他部位形成膿腫毒血癥：細菌不入血，釋放毒素入血菌血癥：細菌入血，血培養(yǎng)可檢出病原菌區(qū)別：膿毒癥：細菌入血大量繁殖、釋放毒素，在其他部位形成膿腫區(qū)別： 全身性外科感染 病因 致病菌數(shù)量多+ 毒力強+全身抵抗力下降 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染 全身性外科感染 病因 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、 克雷伯菌、腸桿菌 內(nèi)毒素 低溫、低白細胞、低血壓G-細菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病 革蘭染色陽性桿菌（G +）

7、 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌G+細菌：陽性菌，陽光下曬著，所以很少寒戰(zhàn) 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 無芽孢厭氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌常見細菌的膿液特點綠膿桿菌：淡綠色，甜腥臭味，常見于燒傷大腸桿菌：無臭味金葡菌：稠厚，黃色，可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色變形桿菌(擬桿菌)：惡臭常見細菌的膿液特點變形桿菌(擬桿菌)：惡臭細菌毒素內(nèi)毒素：細菌死后被破壞后釋放出來的毒素，主要是細胞壁成分，引起發(fā)熱、凝血等反應(yīng)。外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙

8、攣毒素。細菌毒素 全身性外科感染 條件性感染 廣譜抗生素長期應(yīng)用 免疫治療 長期留置靜脈導(dǎo)管 全身性外科感染 條件性感染 全身性外科感染 臨床表現(xiàn) SIRS診斷：至少符合以下兩項者 體溫 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12*109/L或 未成熟粒細胞10% 全身性外科感染 臨床表現(xiàn) 全身性外科感染 臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱 頭痛、頭暈 脈速、呼吸急促 肝脾腫大 實驗室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、 WBC 、血細菌培養(yǎng) 全身性外科感染 臨床表現(xiàn) 全身性外科感染 臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn) G+膿毒癥G -膿毒癥真菌性敗血癥致病菌金葡菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌白色念珠菌毒素外

9、毒素內(nèi)毒素發(fā)熱有或無寒戰(zhàn)稽留熱突起寒戰(zhàn)間歇熱突起寒戰(zhàn)高熱白細胞休克晚早早 全身性外科感染 臨床表現(xiàn)G+膿毒癥G -膿毒癥真菌性患指任何輕微的被動伸直，患者疼痛難忍表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質(zhì)釋放。在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。毒血癥：是指細菌毒素從局部感染病灶進入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細弱或休克。（優(yōu)選）手部急性化膿性感染全身性外科感染患指疼痛劇烈，活動受限革蘭氏染色陽性細菌膿毒癥致病菌數(shù)量多+ 毒力強+全身抵抗力下降金黃色葡萄球菌(外毒素)掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。術(shù)后全身治療給予抗生素。感染化膿后很

10、難向四周擴散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；第三節(jié) 手部化膿性感染食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙克雷伯菌、腸桿菌中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌切開引流：應(yīng)在患指側(cè)面作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙致病菌數(shù)量多+ 毒力強+全身抵抗力下降外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。拔指甲后34月能重新生長革蘭氏染色陽性細

11、菌膿毒癥革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥主要致病菌(毒素)金黃色葡萄球菌(外毒素)大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌(內(nèi)毒素)常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴重時體溫低于正常皮疹多見少見譫妄、昏迷多見少見四肢厥冷、紫紺少見多見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見并發(fā)心肌炎多見少見革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別34患指任何輕微的被動伸直，患者疼痛難忍革蘭氏染色陽性細菌膿毒癥病因：指頭刺傷+金葡菌感染。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌晚

12、期，末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末稍麻痹，疼痛反而減輕，此時常伴有末指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。病人痛苦小，療效比較滿意。掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。WBC 、血細菌培養(yǎng)在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。第四節(jié) 全身性外科感染切開引流：應(yīng)在患指側(cè)面作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。掌面皮下致密纖維組織索外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、

13、新型隱球菌常伴有全身癥狀，高熱，白細胞計數(shù)明顯增高。變形桿菌(擬桿菌)：惡臭掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅韌密閉的小腔。處理不當可遺留功能障礙或殘廢。溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色體溫 38或 38或 38或 12*109/L或 未成熟粒細胞10%初期：腫痛不明顯時，浸泡患指或外敷中藥金黃散。晚期，末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末稍麻痹，疼痛反而減輕，此時常伴有末指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色病人痛苦小，療效比較滿意。中期：指頭腫脹，呈搏動性跳痛

14、，指壓增高時，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。掌面皮下致密而背面皮下松弛發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢掌面表皮厚、角化明顯手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。感染化膿后很難向四周擴散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；實驗室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌橈側(cè)滑液囊感染時，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。手部急性化膿性感染全身性外科感染術(shù)后全身治療給予抗生素。掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。菌血癥：細菌入血，血培養(yǎng)可檢出病原菌二、膿 性 指 頭 炎患指除末節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張

15、掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。革蘭染色陽性桿菌（G +）革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥臨床表現(xiàn)急性化膿性腱鞘炎手指末節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱 “蛇頭疔”橈側(cè)滑液囊感染時在拇指中節(jié)側(cè)面以及大魚際掌面各作約1 cm 的切口，尺側(cè)滑囊炎在小指側(cè)面和小魚際掌面各作兩個小切口，排出膿液后，用兩根細塑料分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后的引流與灌洗方法同前所述。掌面皮下致密纖維組織索因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。第四節(jié) 全身性外科感染手部急性化膿性感染甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染

16、。掌面皮下致密而背面皮下松弛致病菌數(shù)量多+ 毒力強+全身抵抗力下降掌面皮下致密纖維組織索臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎間歇熱，嚴重時體溫低于正常處理不當可遺留功能障礙或殘廢。外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。小指及無名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。中期：指頭腫脹，呈搏動性跳痛，指壓增高時，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥初期：腫痛不明顯時，浸泡患指或外敷中藥金黃散。掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。手的解剖特點決定了手部感染的特殊性手部急性化膿性感染心率 90次/分第四節(jié) 全身性外科感染白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。拔指甲后34月能重新生長術(shù)后全身治療給予抗生素。 全身性感染的常見致病菌化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線G-細菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病臨床表現(xiàn)化膿性滑囊炎膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別從一根細塑料管持