1、瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu) 主動(dòng)脈、二尖瓣、肺動(dòng)脈發(fā)育術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化容量管理瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu) 主動(dòng)脈、二尖瓣、ICU治療理念無為而治無為而治瓣膜瓣膜術(shù)后的監(jiān)護(hù)與治療學(xué)習(xí)班講義課件容量ICU的治療核心血容量循環(huán)血量非循環(huán)血量有效循環(huán)血量非有效循環(huán)血量容量ICU的治療核心血容量瓣膜病的術(shù)后處理容量、阻力、泵的關(guān)系瓣膜病的病理生理改變常規(guī)術(shù)后的監(jiān)護(hù)與處理特殊情況的處理瓣膜病的術(shù)后處理容量、阻力、泵的關(guān)系瓣膜病病理生理改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變、左心功能改變（心房、心室）右心功能改變（心房、心室）肺動(dòng)脈的改變其它臟器的功能改變心肌本身改變（退行性改變、病理性改變）瓣膜病病理生理改變瓣膜本身的結(jié)構(gòu)改變

2、、循環(huán)的判定容量、泵、阻力三者共同動(dòng)態(tài)分析。三個(gè)層次（首先容量阻力泵的相互代償隨后犧牲周圍臟器最后失代償時(shí)導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的 判斷容量、阻力、泵循環(huán)的判定容量、泵、阻力三者共同動(dòng)態(tài)分析。心臟的特殊二維和三維變化過去總習(xí)慣于用三維立體的心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈在其黃金點(diǎn)猶如雙手組成的拳頭心臟的特殊二維和三維變化過去總習(xí)慣于用三維立體的心臟理解容量泵右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：415mmHg對后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第

3、1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。容量泵右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CV壓力泵左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上壓力泵左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差瓣膜瓣膜術(shù)后的監(jiān)護(hù)與治療學(xué)習(xí)班講義課件循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個(gè)“ 晴雨表”。 最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動(dòng)脈血壓： 是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機(jī)體代償?shù)臉?biāo)志（如同血?dú)獾膒

4、H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。了解術(shù)前 原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動(dòng)脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘動(dòng)脈血氧分壓心電圖。 了解術(shù)前 原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動(dòng)脈情況了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時(shí)間；麻醉藥用量和時(shí)間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢，術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)內(nèi)容全身狀況：神

5、志、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。 血流動(dòng)力學(xué)： 心輸出量、血流動(dòng)力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）。內(nèi)環(huán)境： 血?dú)?、血常?guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖、 X線胸片術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)內(nèi)容全身狀況：神志、皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏術(shù)后處理常規(guī)抗生素強(qiáng)心（地高辛）、利尿（雙克），鉀（緩釋鉀）促進(jìn)排痰（沐舒坦）抗凝（華法林）促進(jìn)排便（通便靈）術(shù)后處理常規(guī)抗生素以承受的起手術(shù)的打擊。呼吸功能，胸部X線片情況；個(gè)別在應(yīng)用可達(dá)龍后，也可考慮心臟的同步電轉(zhuǎn)復(fù)。血管活性藥的依賴程度。術(shù)前頸動(dòng)脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥

6、樣斑塊周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個(gè)“ 晴雨表”。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入45kg 4.吸煙史，有無家族性的血友病史MODF，尤其是增大的左心房對肺的壓迫。左心、右心功能，肺動(dòng)脈壓力。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。機(jī)械瓣生物瓣瓣環(huán)強(qiáng)心（地高辛）、利尿（雙克），鉀（緩釋鉀）周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個(gè)“ 晴雨表”。呼吸功能，胸部X線片情況；應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。心臟的結(jié)構(gòu) 主動(dòng)脈、二尖瓣、標(biāo)本兼職是ARDS治療的根本原則。術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥電解質(zhì)心律失常機(jī)械支持：輔助泵、IABP以承受的起手術(shù)的打

7、擊。術(shù)后低心排容量鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感焦慮減少術(shù)后各種不適，改善抑郁和焦慮一個(gè)重要措施。帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理。二次插管。快通道。鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感焦慮慢性惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出力不討好”。一定要很好的判定（手術(shù)好做，術(shù)后難恢復(fù)）。術(shù)前就應(yīng)開始系統(tǒng)的營養(yǎng)正常，如應(yīng)用生長激素、促紅素，增加白蛋白的量，應(yīng)用血管活性藥等，將患者調(diào)整到最佳的狀態(tài)。以承受的起手術(shù)的打擊。術(shù)后最重要的是惡液質(zhì)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，脫機(jī)困難；MODF，尤其是增大的左心房對肺的壓迫。盡早按照多臟器功能不全來處理，包括心理治療（

8、抑郁、焦慮），保證其充分的休息。慢性惡液質(zhì)患者的處理是目前瓣膜病的挑戰(zhàn)，困難很多，經(jīng)常是“出中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：57%年齡：最重要的獨(dú)立因素，大于75歲（9）術(shù)前（）術(shù)后3倍，因中樞血管異?；蝾i動(dòng)脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風(fēng)、可逆性的缺血損害、認(rèn)知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價(jià)值。術(shù)前頸動(dòng)脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：57%消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.353%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足、長期用血管活性藥低心排、低血氧消化道出血和穿孔

9、發(fā)生率約為0.353%，術(shù)后1月，大部分在 腎功能不全 總發(fā)生率：15。輕度：Cr3.5倍，需要透析、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（14）治療原則：等待替代；控制感染。減輕負(fù)荷CVVHD、腹膜透析 腎功能不全 總發(fā)生率：15。術(shù)后ARDS呼吸機(jī)容量呼吸道：感染、引流胃腸道術(shù)后ARDS呼吸機(jī)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的綜合征。眾多肺內(nèi)和/或肺外嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺內(nèi)皮和上皮受損，而引起一系列癥狀類似的肺部表現(xiàn)，原發(fā)疾病不同，肺部病理生理過程相似。治療：治標(biāo)（針對肺部損傷進(jìn)行呼吸支持），治本（針對原發(fā)疾病和原發(fā)疾病導(dǎo)致的除肺部損傷以外其它臟器損傷）。標(biāo)本兼職是ARDS治療

10、的根本原則。 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）不是一種疾病，是一種特殊形式的瓣膜病術(shù)后容量心率、心律心律失常低心排肺動(dòng)脈高壓瓣膜病術(shù)后容量術(shù)后常見情況處理乳酸、血糖Mg+、Ca+、Na+、K+深靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈置管白蛋白、抗生素、體溫術(shù)后常見情況處理乳酸、血糖呼吸功能，胸部X線片情況；首劑：60kg 6mg左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上治療原則：等待替代；過去總習(xí)慣于用三維立體的心臟理解呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。容量耐受性差，增加10容量，舒張末壓明顯增加合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入標(biāo)本兼職是ARDS治療的根本原則。術(shù)前頸動(dòng)脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊治療原則：等待替代；對后負(fù)荷

11、耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10資金投入、預(yù)期收益、可能的風(fēng)險(xiǎn)綜合評估原則展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結(jié)構(gòu)嚴(yán)格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負(fù)荷。應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。動(dòng)脈血壓： 是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機(jī)體代償?shù)臉?biāo)志（如同血?dú)獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。瓣膜病的自然病程：主動(dòng)脈瓣無癥狀期長，有癥狀期短；麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢，呼吸功能，胸部X線片情況；瓣膜病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估資金投入、預(yù)期收益、可能的風(fēng)險(xiǎn)綜合評估原則全身狀況：營養(yǎng)、器官功能、內(nèi)外屏障完整性，免疫功能。左心、右心功能，肺

12、動(dòng)脈壓力。心肌本身的損害。肺功能的情況。瓣膜病的自然病程：主動(dòng)脈瓣無癥狀期長，有癥狀期短；二尖瓣無癥狀期短，有癥狀期的時(shí)間長。呼吸功能，胸部X線片情況；瓣膜病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估資金投入、預(yù)期聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負(fù)荷如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r(shí)候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負(fù)荷過小，如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負(fù)荷以慢慢適應(yīng)。聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。小、薄左室的處理 嚴(yán)重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負(fù)荷耐受均非常差。處理要點(diǎn)： 嚴(yán)格限制容量，增加

13、出量，最大可能減少左心容量負(fù)荷。血壓（后負(fù)荷），一定要低；防止血壓高，容量負(fù)荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。 增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的處理；右心功能不全；營養(yǎng)。小、薄左室的處理 嚴(yán)重二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負(fù)荷小、厚左室的處理主動(dòng)脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對后負(fù)荷的耐受較好，但對前負(fù)荷的過量耐受明顯不足。當(dāng)超過限度時(shí)，會(huì)有明顯增加壓力。嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。往往心功能較差，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。小、厚左室的處理主動(dòng)脈瓣膜狹窄。大左室的處理原因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充

14、分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏的血壓波形。但由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對前負(fù)荷的耐受相對較好，而對后負(fù)荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。減慢心率，適當(dāng)?shù)氖荏w阻滯劑。增加容量。大左室的處理原因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣膜病的抗凝主動(dòng)脈瓣二尖瓣三尖瓣；機(jī)械瓣生物瓣瓣環(huán) INR：2.5 2.0 1.8 1.5首劑：60kg 6mg 60kg 6mg術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負(fù)荷以慢慢適應(yīng)。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入往往心功能較差，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。45kg 4.應(yīng)用洋地黃減慢心率，同時(shí)應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)；嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。左心、右心功能，肺動(dòng)脈壓力。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢，綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的血壓（后負(fù)荷），一定要低；重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。體外循環(huán)和深低溫時(shí)間；應(yīng)重點(diǎn)放在右心的后負(fù)荷的處理上。