1、消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用進展湖南省兒童醫(yī)院 游潔玉消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用1消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用進展湖南省兒童醫(yī)院 游潔玉概 述小兒慢性腹瀉是一種原因復雜，腹瀉經(jīng)久不愈，病程大于2個月的疾病。國外學者將腹瀉持續(xù)2周時間就稱為慢性腹瀉，因小兒慢性腹瀉經(jīng)常影響小兒生長發(fā)育，積極就診尋找原因是非常必要的。消化內(nèi)鏡是慢性腹瀉診斷和治療的最常有手段之一，消化內(nèi)鏡主要包括結腸鏡，超聲內(nèi)鏡，小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡。其中結腸鏡最重要和最常見。下面主要介紹電子結腸鏡檢查。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用2概 述小兒慢性腹瀉是一種原因復雜，腹瀉經(jīng)久不愈，病程大電子結腸鏡檢查的基本知識1.1 小兒結腸鏡的類型小兒全結

2、腸鏡檢應選擇中長型（140cm左右）、中型（100cm左右）結腸鏡，而短型（60cm）僅適合左半結腸檢查。一般主要用PCF型小兒結腸鏡，其外徑為11.6mm，有經(jīng)驗者可采用細徑成人結腸鏡代替，如Olympus CFP20型、Olympus CF230型、240型等纖維（電子）結腸鏡。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用3電子結腸鏡檢查的基本知識1.1 小兒結腸鏡的類型消化內(nèi)鏡在小兒結腸鏡檢查的應用情況70年代初期纖維結腸鏡引入我國，目前在成人范圍內(nèi)已廣泛開展。兒科的應用則尚在逐步推行和普及階段。70年代后期，80年代初期，第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院，湖北醫(yī)學院附一院率先報告使用細徑成人纖維結腸鏡為1歲13歲小

3、兒進行檢查，成功率達96.5%，明確診斷率達81.4%。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用4小兒結腸鏡檢查的應用情況70年代初期纖維結腸鏡引入我國，目前小兒結腸鏡檢查的應用情況我院自1987年開始應用成人型細徑結腸鏡進行小兒結腸鏡檢查，并開展了結腸息肉患兒內(nèi)鏡下高頻電灼息肉術、鏡下止血、鏡下異物取出等多種治療，成功率與診斷率與文獻報道相符，目前小兒結腸鏡檢查是小兒結腸疾病的首選診斷方法。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用5小兒結腸鏡檢查的應用情況我院自1987年開始應用成人型細徑結小兒結腸鏡檢查的適應癥1）原因不明的便血。2）不能解釋的慢性腹瀉。3）炎癥性腸病。4）惡變的監(jiān)視家族性多發(fā)息肉。5）腸放射性檢查異

4、常但不能定性者。6）結腸異物、息肉摘除、乙狀結腸扭轉的減壓與復原。7）不明原因的腹水、腹痛、腹部腫塊。8）大便習慣的改變。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用6小兒結腸鏡檢查的適應癥1）原因不明的便血。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉小兒結腸鏡檢查的禁忌癥1）嚴重心肺疾患無法耐受內(nèi)鏡檢查或處于休克危重狀態(tài)者。2）疑有腸穿孔和腹膜炎或疑有腹腔廣泛粘連者。3）大腸炎癥疾病的急性活動期、急性憩室炎。4）嚴重的壞死性結腸炎、中毒性巨結腸、疼痛的肛門病變。5）患出血性疾病時，禁止內(nèi)鏡下活檢及息肉切除術。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用7小兒結腸鏡檢查的禁忌癥1）嚴重心肺疾患無法耐受內(nèi)鏡檢查或處于術前準備1）常規(guī)測出凝血時間和血小板計

5、數(shù)，了解病情，已做過X鋇灌腸患兒要閱讀X線片及報告單，估計病變部位與性質(zhì)，向患兒及家長說明檢查程序和目的，消除恐懼心理。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用8術前準備1）常規(guī)測出凝血時間和血小板計數(shù)，了解病情，已做過X術前準備2）腸道準備：檢查前3日進少渣飲食，術前1天流質(zhì)，根據(jù)患兒年齡、病情特點及當?shù)貤l件選用不同的方法。年齡小于5歲，可給予檢查前1天晚上口服番瀉葉510克，共2次，檢查當日進行清潔灌腸。年齡大于5歲患兒可在檢查前一天口服硫酸鎂及口服洗腸液，50%硫酸鎂為每歲5ml，口服洗腸液為每歲10ml，最大用量為100ml左右，需稀釋10倍左右。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用9術前準備2）腸道準備：檢

6、查前3日進少渣飲食，術前1天流質(zhì)，根術前準備（3）術前用藥：一般不需特殊用藥，緊張與不合作者可給予適當鎮(zhèn)靜。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用10術前準備（3）術前用藥：一般不需特殊用藥，緊張與不合作者可給檢查方法（1）檢查前先排盡糞水，再換上后檔開洞的檢查褲，取左側臥位或仰臥位需有一助手協(xié)助插鏡。（2）先做直腸指診，了解有無腫塊及腸腔狹窄，并注意肛門有無痔瘡、肛裂等消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用11檢查方法（1）檢查前先排盡糞水，再換上后檔開洞的檢查褲，取左檢查方法（3）插鏡的基本原則： 循腔進鏡避免滑進，少注氣，氣多則抽，不進則退，鉤拉法取鏡身，避免結圈，變換體位，手法防袢。注意糞渣過多影響視野者、腸

7、腔狹窄不能通過者、廣泛糜爛潰瘍出血而進鏡困難者、腹痛難忍不合作者，皆應立即終止進鏡，切勿強行插入。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用12檢查方法（3）插鏡的基本原則：消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用12檢查方法（4）定位： 根據(jù)視野中腸腔特點，結合腹壁部位來制定，并可根據(jù)光運行軌跡以了解腸管走行，至于進鏡深度除直腸處僅有參考價值，病情允許時，盡量做全結腸檢查。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用13檢查方法（4）定位：消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用13檢查方法（5）退鏡觀察中應遵循退退進進原則，防止驟退，必須注意皺壁后、肝曲、降乙移行部后側所謂“盲區(qū)”的暴露，以防遺漏小病灶。退鏡時應逐斷抽氣，降低腸腔壓力，減輕檢查后腹脹

8、和防止遲發(fā)性穿孔。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用14檢查方法（5）退鏡觀察中應遵循退退進進原則，防止驟退，必須注檢查方法（6）活檢應慎重，原則上在退鏡時腸腔減壓，腸壁變厚時施行，但對于微小病變，為了防止退鏡時遺漏或費時反復尋找，也可在進鏡時施行。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用15檢查方法（6）活檢應慎重，原則上在退鏡時腸腔減壓，腸壁變厚術后處理檢查后留察患兒半小時左右，觀察有無不良反應，活檢有無出血，用鎮(zhèn)靜劑和麻醉的孩子要清醒后，無不良反應方可離院消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用16術后處理檢查后留察患兒半小時左右，觀察有無不良反應，活檢有無并發(fā)癥因大腸腸腔細、腸壁薄，極個別發(fā)生穿孔、出血，但只要嚴格掌握適

9、應癥、禁忌癥，熟練進行檢查、治療、取病理，嚴格遵守操作規(guī)程，可避免并發(fā)癥的的發(fā)生。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用17并發(fā)癥因大腸腸腔細、腸壁薄，極個別發(fā)生穿孔、出血，但只要嚴格結腸鏡在慢性腹瀉中診斷的作用大腸特異性炎癥1 沙門菌感染結腸鏡表現(xiàn)： 受累的結腸多呈節(jié)段性分布，病變的黏膜充血、散在紅斑或糜爛，少數(shù)可有淺潰瘍形成。嚴重者可形成大的縱行潰瘍并有引起腸狹窄而類似于克羅恩病的報道，不過無卵石征改變，內(nèi)鏡下活檢組織學所見為非肉芽腫性炎與克羅恩病不同。本病診斷的關鍵是病原菌的培養(yǎng)。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用18結腸鏡在慢性腹瀉中診斷的作用大腸特異性炎癥消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉2 腸結核結腸鏡表現(xiàn)最常見為潰

10、瘍。潰瘍多為橫走向，呈環(huán)形甚至圍繞腸腔一周，潰瘍多不規(guī)則、大小不等、深淺不一，潰瘍界限不分明但常見邊緣紅腫隆起。潰瘍周圍黏膜炎癥反應不明顯。早期病變可呈多發(fā)阿弗他潰瘍。一些病例中可見炎癥性假息肉和增生性結節(jié)，小如米粒和綠豆大小，大的可呈團塊狀，形成結核瘤。這些增生性的組織一般表面粗糙，色紅，質(zhì)地中等偏脆。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用192 腸結核結腸鏡表現(xiàn)最常見為潰瘍。潰瘍多為橫走向，呈環(huán)形甚2 腸結核結腸鏡表現(xiàn)潰瘍型和增殖型改變多混合存在，稱潰瘍增值型。若以某一種改變?yōu)橹?，則分別稱為潰瘍型和增殖型。在此兩種改變的基礎上常常出現(xiàn)腸腔狹窄，腸管短縮變形，一些病例還可見假憩室、回盲瓣變形和瘺管形成。

11、極少數(shù)病例由于黏膜下受累腸壁增厚形成卵石征。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用202 腸結核結腸鏡表現(xiàn)潰瘍型和增殖型改變多混合存在，稱潰瘍增2 腸結核結腸鏡表現(xiàn)在結腸鏡檢查時進行活檢，將組織印片進行抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死，亦可發(fā)現(xiàn)結核菌。目前一般活檢陽性率較低，約40%-70%，若多點多塊活檢或進行大活檢，可提高陽性率消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用212 腸結核結腸鏡表現(xiàn)在結腸鏡檢查時進行活檢，將組織印片進行3 抗菌藥物性大腸炎抗菌藥物性結腸炎的結腸鏡表現(xiàn)依臨床類型和病情輕重而不同。假膜性腸炎的早期或輕型病例僅見黏膜充血、水腫、血管走向不清及散在淺糜爛。病變發(fā)展則在以上基礎上

12、出現(xiàn)散在的斑點狀假膜，假膜為黃白色，1-2mm大小，稍突出，周邊有紅暈。進一步則形成典型的假膜，其特征為輕微隆起的臟的、灰黃或灰白發(fā)綠的斑片狀的假膜，直徑2-5mm，周圍有充血的紅暈。假膜可融合呈地圖狀或覆蓋整個粘膜面。假膜較脆，活檢鉗可將其剝離，假膜下的黏膜呈凹陷性淺潰瘍，剝?nèi)ゼ倌ず笥谐鲅F(xiàn)象消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用223 抗菌藥物性大腸炎抗菌藥物性結腸炎的結腸鏡表現(xiàn)依臨床類型3 抗菌藥物性大腸炎：急性出血性結腸炎內(nèi)鏡下特征性改變?yōu)轲つに[、充血、彌漫性出血和（或）糜爛及淺表潰瘍，腸腔內(nèi)有較多膿性分泌物。病變呈階段分布，界限清楚。病變可迅速恢復，當癥狀發(fā)作后數(shù)天或1周行結腸鏡檢查常常已無明

13、顯異常改變。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用233 抗菌藥物性大腸炎：急性出血性結腸炎內(nèi)鏡下特征性改變?yōu)轲? 阿米巴痢疾結腸鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡下急性阿米巴痢疾可能表現(xiàn)為彌漫性黏膜充血、水腫、顆粒狀不平、質(zhì)脆、甚至糜爛、潰瘍等，類似于潰瘍性結腸炎。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用244 阿米巴痢疾結腸鏡表現(xiàn)消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用244 阿米巴痢疾結腸鏡表現(xiàn)慢性阿米巴痢疾的特征性改變?yōu)檎ｐつど仙⒃谏疃鴿撔械臐?，即所謂燒瓶樣潰瘍，其口小底大，潰瘍可能覆蓋黃白色分泌物，潰瘍邊緣常環(huán)周發(fā)紅。一些融合的較大的潰瘍可不規(guī)則，邊緣隆起呈火山口樣。部分病例反復發(fā)作，由于肉芽組織增生形成不規(guī)則結節(jié)樣隆起，稱阿米巴肉芽腫或阿米

14、巴瘤，而類似于結腸癌。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用254 阿米巴痢疾結腸鏡表現(xiàn)慢性阿米巴痢疾的特征性改變?yōu)檎ｐ? 阿米巴痢疾結腸鏡表現(xiàn)腸鏡下黏膜活檢尤其在潰瘍邊緣活檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體，此為診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用264 阿米巴痢疾結腸鏡表現(xiàn)腸鏡下黏膜活檢尤其在潰瘍邊緣活檢可2.2 大腸非特異性炎癥主要是指炎癥性腸?。↖BD ）。電子腸鏡在IBD 的診斷依據(jù)中占有重要的地位，應用腸鏡作全結腸和回腸末段檢查，并取活組織檢查，可確定病變的范圍和評價其嚴重性。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用272.2 大腸非特異性炎癥主要是指炎癥性腸?。↖BD ）。消2.2 大腸非特異性炎癥-

15、 UC絕大部分病變是從肛端直腸開始逆行向上擴展，少部分可累及回腸末段，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為大腸黏膜呈細顆粒狀、彌漫性充血、水腫、血管網(wǎng)模糊、質(zhì)脆和出血，可附有膿性分泌物，病變明顯處有彌漫性糜爛或多發(fā)性淺小潰瘍，病變長時期反復者，可有息肉(包括假性息肉、炎癥性息肉和腺瘤性息肉)形成和黏膜橋形成，結腸袋變鈍或消失，甚至癌變。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用282.2 大腸非特異性炎癥- UC絕大部分病變是從肛端直腸開2.2 大腸非特異性炎癥- UC根據(jù)結腸鏡下表現(xiàn)將病變進行分級：0級為黏膜正常；1級為黏膜血管充血、水腫、血管模糊；2級為接觸性出血；3 級為自發(fā)性出血；4 級為潰瘍形成。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的

16、應用292.2 大腸非特異性炎癥- UC根據(jù)結腸鏡下表現(xiàn)將病變進行2.2 大腸非特異性炎癥- CDCD的病變可涉及整個消化道，但以回腸末段和近端結腸多見，內(nèi)鏡下主要特點為非連續(xù)性或節(jié)段性病變、腸道黏膜呈鋪路石樣改變、縱行小潰瘍(少部分亦可為橫行潰瘍)或裂溝、瘺管形成，肛門病變和回腸末段病變多見，病灶之間黏膜正常，病變時間長者可有腸腔狹窄、各種息肉形成或癌變等IDC的病變表現(xiàn)介于UC與CD之間。 消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用302.2 大腸非特異性炎癥- CDCD的病變可涉及整個消化道其它內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用1 超聲內(nèi)鏡2 膠囊內(nèi)鏡3 小腸鏡消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用31其它內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應

17、用1 超聲內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡在鑒別IBD的類型中有重要的意義。正如上面所言,UC與CD所累及的腸壁的深度是絕對不同的,而高分辨率的內(nèi)鏡超聲可很好地鑒別炎癥或潰瘍所涉及的深度與范圍,UC：黏膜層與黏膜下層的結構不清,而肌層與漿膜層結構清晰,.CD：腸壁各層結構均不清,而周圍正常黏膜的結構層次分明。應用高分辨率的內(nèi)鏡超聲(如縱軸內(nèi)鏡超聲)可很好地區(qū)分UC與CD。內(nèi)鏡超聲可有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫等。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用32超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡在鑒別IBD的類型中有重要的意義。正如上面所膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡在確定是否存在小腸病變方面有重要價值。小腸鏡檢查可進行直

18、視下組織活檢和進行內(nèi)鏡下治療,但檢查耗時,患者較痛苦,且有一定的并發(fā)癥。消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用33膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡在確定是否存在小腸病變方面有膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡膠囊內(nèi)鏡對小腸的IBD (特別是CD)的診斷提供了嶄新的技術，隨著膠囊內(nèi)鏡的國產(chǎn)化,其價錢更易被患者接受, 缺點：不能進行組織活檢和內(nèi)鏡下治療,且在CD患者狹窄的腸段防礙膠囊內(nèi)鏡的消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用34膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡膠囊內(nèi)鏡對小腸的IBD (特別是CD)的診斷消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的治療進展1 指導用藥根據(jù)內(nèi)鏡下病變的程度指導用藥治療IBD的傳統(tǒng)用藥主要有水楊酸類制劑、糖皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應用35消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的治療進展1 指導用藥消化內(nèi)鏡在慢性腹指導用藥對于病變主要在左半結腸以下者,內(nèi)鏡表現(xiàn)為級和(或) 級者,可選用水楊酸類制劑(如SA