1、泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療 腎臟泌尿系統(tǒng) 輸尿管 膀胱 尿道 排除代謝廢物及毒物腎臟的功能 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：腎素、EPO等泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療2 腎臟泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療2泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療3泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療3 腎小球 腎單位 腎小管腎組織結(jié)構(gòu) 腎間質(zhì) 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療4 系膜細(xì)胞：收縮、吞噬功能，產(chǎn)生腎小球系膜 基質(zhì)和介質(zhì)。 基質(zhì) 毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)影響濾過因素 濾過物分子大小及電荷 濾過膜的生物化學(xué)組成及電荷泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療5 系膜細(xì)胞：慢性腎功能衰竭基本概念病因、發(fā)病機制及病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療6慢性腎功能衰

2、竭基本概念泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療6概 念慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF） ，簡稱慢性腎衰為各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展所引起的腎單位和腎功能不可逆的喪失導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)常進(jìn)展為終末期腎衰竭具有全身各系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療7概 念慢性腎衰竭（chronic renal fail我國發(fā)病率每百萬人口約為100-130男性高于女性，分別占60%和40%我國，高發(fā)年齡在4050歲西方國家，高發(fā)年齡在6070歲泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療8我國發(fā)病率每百萬人口約為100-130泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療病因各種慢性腎臟疾病原發(fā)性腎臟

3、病：腎小球腎炎(我國)，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟?。禾悄虿∧I病，高血壓腎小動脈硬化癥（國外），系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療9病因各種慢性腎臟疾病原發(fā)性腎臟病：腎小球腎炎(我國)，慢發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說 腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說 腎小管高代謝學(xué)說 脂質(zhì)代謝紊亂 多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用 蛋白尿 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療10發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療10病理生理各種尿毒癥毒素：影響細(xì)

4、胞的基本功能，引起組織器官功能異常小分子物質(zhì)（12000D）：糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 內(nèi)分泌激素合成及代謝紊亂 促紅細(xì)胞生成素和1,25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類激素滅活減少泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療11病理生理各種尿毒癥毒素：影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能分期腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）50%,血肌酐（SCr）133mol/L，一般無臨床癥狀腎功能不全失代償期：氮質(zhì)血癥期， CCr50%, SCr 133221mol/L，臨床癥狀較輕腎衰竭期（尿毒癥早期）：CCr1025%， SCr 221442mol/L ，臨床癥狀明顯腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）： CC

5、r10%， SCr 442mol/L ，臨床癥狀嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療12分期腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）50%,血肌酐（臨床表現(xiàn)代謝紊亂各系統(tǒng)臨床癥狀泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療13臨床表現(xiàn)代謝紊亂泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療131、代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水平衡失調(diào) 脫水水潴留鈉平衡失調(diào) 低鈉鈉潴留高鉀血癥 代謝性酸中毒 低鈣血癥 高磷血癥 高鎂血癥泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療141、代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療11、代謝紊亂糖代謝紊亂胰島素抵抗脂肪代謝紊亂高脂血癥蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂營養(yǎng)不良影響發(fā)育易感染泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療151、代謝紊亂糖代謝紊亂泌尿

6、系統(tǒng)疾病的藥物治療152、各器官系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療162、各器官系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療162、各系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：貧血正常細(xì)胞、正常色素性貧血主要原因：腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，骨髓紅細(xì)胞生成減少其它原因：感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對紅細(xì)胞的機械損傷等出血傾向凝血功能異常血小板功能減退泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療172、各系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：泌尿系統(tǒng)疾

7、病的藥物治療172、各系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂促紅細(xì)胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療182、各系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療182、各系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓 心力衰竭 心包炎 動脈粥樣硬化泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療192、各系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀：泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療192、各系統(tǒng)癥狀腎性骨病：尿毒癥時的骨骼改變原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、1, 25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關(guān)節(jié)

8、周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療202、各系統(tǒng)癥狀腎性骨?。好谀蛳到y(tǒng)疾病的藥物治療202、各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：外周神經(jīng)病對稱性、緩慢進(jìn)展早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)植物神經(jīng)病變 常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療212、各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療212、各系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病 常見于老年患者隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)情緒、性格改變早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注

9、意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療222、各系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療222、各系統(tǒng)癥狀肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療232、各系統(tǒng)癥狀肺部癥狀泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療232、各系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀瘙癢常見面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療242、各系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療242、各系統(tǒng)癥狀免疫功能失調(diào)體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療252、各系統(tǒng)癥狀免疫功能失調(diào)泌

10、尿系統(tǒng)疾病的藥物治療25診斷泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療26診斷泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療26確定診斷 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療27確定診斷 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療27診斷尋找促使腎功能惡化的危險因素原發(fā)病膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進(jìn)展較快慢性間質(zhì)性腎炎（進(jìn)展相對較慢）加重慢性腎衰病情的可逆因素血容量不足嚴(yán)重感染腎毒性藥物尿路梗阻心血管病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療28診斷尋找促使腎功能惡化的危險因素泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療28治療原

11、則積極治療原發(fā)病和加重因素（包括各種并發(fā)癥）飲食療法：是治療基礎(chǔ)適時開始透析治療最后王牌：腎移植泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療29治療原則積極治療原發(fā)病和加重因素（包括各種并發(fā)癥）泌尿系統(tǒng)疾藥物治療原則：嚴(yán)格控制血壓最重要治療措施要求：平穩(wěn)降壓避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類、磺胺類等抗生素慎用解熱鎮(zhèn)痛藥泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療30藥物治療原則：嚴(yán)格控制血壓泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療301、積極治療原發(fā)病和加重因素治療原發(fā)病是治療的關(guān)鍵積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血壓等并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療311、積極治療原發(fā)病和加重因素治療

12、原發(fā)病是治療的關(guān)鍵泌尿系統(tǒng)疾附：腎衰并發(fā)癥的治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡鈣磷代謝失調(diào) 少食含磷高的食物：如動物內(nèi)臟等 增加飲食中鈣的攝入活性維生素D3治療泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療32附：腎衰并發(fā)癥的治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治治療并發(fā)癥水鈉平衡失調(diào) 限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.03.0 g/天使用利尿劑SCr 200 mol/L需選用速尿4080 mg 靜脈注射或口服，每日23次在腎功能重度減退而血容量過多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時，應(yīng)緊急行透析治療泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療33治療并發(fā)癥水鈉平衡失調(diào) 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療33治療并發(fā)癥高鉀血癥去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜

13、、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴(yán)重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等對于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹脂血鉀 6.5 mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%50%葡萄糖，同時皮下注射胰島素經(jīng)上述處理無效者，即行緊急透析泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療34治療并發(fā)癥高鉀血癥泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療34治療并發(fā)癥代謝性酸中毒輕、中度：口服碳酸氫鈉1.02.0 g，每日三次嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識障礙，深長呼吸時，應(yīng)靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時，應(yīng)緊急血液透析泌尿系統(tǒng)疾病的

14、藥物治療35治療并發(fā)癥代謝性酸中毒泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療35治療并發(fā)癥心血管并發(fā)癥高脂血癥 低脂飲食 運動 藥物治療：常用辛伐他汀25 mg，口服，每日一次或普伐他汀10 mg，口服，每日一次；甘油三脂顯著升高者，常用吉非貝齊600 mg/d泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療36治療并發(fā)癥心血管并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療36治療并發(fā)癥高血壓目標(biāo)值，一般在140/90 mmHg以下合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85 mmHg伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75 mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療37治療并發(fā)癥高血壓泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療37藥物治療，常需聯(lián)合治療：方案利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

15、抑制劑（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次血管緊張素受體拮抗劑：如科素亞50 mg，口服，每日一次鈣通道阻滯劑：一般選用長效制劑如絡(luò)活喜510 mg，口服，每日一次受體阻滯劑：如倍他樂克，2550 mg，口服，每日二次其它：如長壓定、可樂定等，可根據(jù)病情需要選用泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療38藥物治療，常需聯(lián)合治療：方案泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療38治療并發(fā)癥尿毒癥性心包炎 積極透析心包填塞時應(yīng)立刻行心包切開引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術(shù)泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療39治療并發(fā)癥尿毒癥性心包炎 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療39治療并發(fā)癥心力衰竭 限制水鈉攝入常用擴血管藥物，如硝酸鹽制劑

16、難以控制的心衰：積極行透析超濾藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療40治療并發(fā)癥心力衰竭 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療40泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療培訓(xùn)課件治療并發(fā)癥 腎性骨病早期：降磷補鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：血PTH400 ng/ml時，補充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25 g，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，24g，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常規(guī)口服上述治療仍無效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療42治療并發(fā)癥 腎性骨病泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療42治療并發(fā)癥 神經(jīng)、

17、精神和肌病癥狀 充分透析腎移植補充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強營養(yǎng)補充泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療43治療并發(fā)癥 神經(jīng)、精神和肌病癥狀 泌尿系統(tǒng)疾病的治療并發(fā)癥 肺部癥狀 充分透析糾正營養(yǎng)不良、貧血和心衰 皮膚瘙癢 糾正繼發(fā)性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療44治療并發(fā)癥 肺部癥狀 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療2、飲食療法優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食“低蛋白”能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生氮質(zhì)血癥Ccr 5080ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白1.01.2 gCcr 2550ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.81.0 gCcr 25 ml/min，每天

18、每公斤體重攝入蛋白0.6 g泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療452、飲食療法優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療452、飲食療法“優(yōu)質(zhì)”富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉等減少植物蛋白的攝入，如花生、黃豆及豆制品等可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉已透析的患者，蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開，維持性血透以每天每公斤體重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤體重1.21.5g 為宜泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療462、飲食療法“優(yōu)質(zhì)”富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)泌尿系統(tǒng)疾病的2、飲食療法必需氨基酸療法肌酐清除率(Ccr)707 mol/L出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)經(jīng)治療不能緩解泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療503、適時開始透析治療開始透析時機：泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療50血液透析機制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機體代謝廢物適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年泌尿系統(tǒng)疾病的藥