1、急性頸髓脫髓鞘疾病護理查房神經(jīng)內(nèi)科2017年2月份護理查房主講人：陳正芳急性頸髓脫髓鞘疾病護理查房神經(jīng)內(nèi)科2017年2月份護理查房時間：2017年2月10地點：神經(jīng)內(nèi)科護辦室主講人：陳正芳參加人員：神經(jīng)內(nèi)科全體護理人員時間：2017年2月10定義病因臨床表現(xiàn)治療原則臨床資料護理心理社會文化體現(xiàn)健康教育目錄定義目錄髓鞘定義：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細胞膜，由髓鞘形成細胞的細胞膜所組成。髓鞘的功能：有利于神經(jīng)沖動的快速傳導(dǎo)對神經(jīng)軸突起絕緣作用對神經(jīng)軸突起保護作用相關(guān)定義髓鞘定義：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細胞膜，由髓鞘形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：是一組腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要

2、特征的疾病。分類：遺傳性：髓鞘形成障礙性疾病獲得性：正常髓鞘為基礎(chǔ)的脫髓鞘病相關(guān)定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。菏且唤M腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主病毒感染自身免疫反應(yīng)遺傳因素環(huán)境因素病因病毒感染病因肢體無力：最多見，包括一個或多個肢體無力，可為偏癱、截癱、或四肢癱以不對稱性癱瘓多見。感覺異常：表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感、束帶感、蟻走感、瘙癢感、燒灼樣疼痛。眼部癥狀：多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累。臨床表現(xiàn)肢體無力：最多見，包括一個或多個肢體無力，可為偏癱、截癱、或共濟失調(diào)：行走不穩(wěn)。精神癥狀：多表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣暴躁、欣快、興奮、記憶力下降、注意力損害。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻

3、、尿急、尿失禁、尿潴留發(fā)作性癥狀：局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴反射性異常疼痛，稱痛性痙攣。是因被動屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高，脫髓鞘的脊髓頸斷后索受激惹引起。臨床表現(xiàn)共濟失調(diào)：行走不穩(wěn)。臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。激素治療無效者：血漿置換、大劑量丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)：復(fù)發(fā)性型（-干擾素）；繼發(fā)進展型（米托蒽醌、環(huán)磷酰胺）；原發(fā)進展型（目前尚無有效的治療藥物）治療原則急性發(fā)作期：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。治療原則患者，楊長珠，女，46歲，診斷：頸髓脫髓鞘，患者因胸悶、雙下肢無力20余天，加重2-3天入院，入院時體溫：36.6，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/6

4、0mmHg，神志清楚，對答切題，吞咽正常，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，兩肺呼吸音粗，血氧飽和度98%，雙側(cè)上肢近端肌力4級，遠端3級，左側(cè)下肢肌力4級，右側(cè)下肢肌力3級，上下肢體肌張力均減低。臨床資料（病史）患者，楊長珠，女，46歲，診斷：頸髓脫髓鞘，患者因胸悶、雙下患者既往體健?；颊吲拍蚶щy，尿潴留，入院時帶入導(dǎo)尿管，尿色淡黃，尿中少于絮狀物，病程中出現(xiàn)痛性痙攣、發(fā)熱、低血壓、主訴胸部束帶感、兩次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未見咳嗽咳痰。臨床資料（病史）患者既往體健?；颊吲拍蚶щy，尿潴留，入院時帶入導(dǎo)尿管，尿色淡醫(yī)囑給予電監(jiān)護，吸氧，醫(yī)囑給予激素沖擊治療以及活血化瘀、升壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎

5、抗病毒、維持水電解質(zhì)等對癥治療。臨床資料（治療原則）醫(yī)囑給予電監(jiān)護，吸氧，醫(yī)囑給予激素沖擊治療以及活血化瘀、升壓白細胞2.83109/L，鉀3.04mmol/L，尿沉渣白細胞438/HP、白細胞2+，腦脊液蛋白定量0.39g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。臨床資料（陽性的實驗室檢查）白細胞2.83109/L，鉀3.04mmol/L，尿沉渣白頭顱核磁平掃示兩側(cè)額葉區(qū)腔梗；頸椎核磁平掃頸5椎體下緣至T2椎體下緣水平脊髓內(nèi)異常信號影；胸片左下肺炎伴少量積液。臨床資料（陽性的影像學(xué)檢查）頭顱核磁平掃示兩側(cè)額葉區(qū)腔梗；頸椎核磁平掃頸5椎體下緣至T2急性發(fā)作后患者至少可部分恢

6、復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴重程度難以預(yù)測。提示預(yù)后良好的因素：女性、40歲以前發(fā)病、單病灶起病、臨床表現(xiàn)視覺或感覺障礙、最初2-5年的低復(fù)發(fā)率。盡管最終可能導(dǎo)致某種程度功能障礙，但大多數(shù)患者預(yù)后較樂觀，約半數(shù)患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活可長達20-30年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡。預(yù)后評估急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴重程度難以預(yù)測一、軀體移動障礙 與脫髓鞘肢體偏癱有關(guān)護理目標(biāo)：1、病人能夠適應(yīng)進食、穿衣等缺陷的狀態(tài)。 2、能得到照顧，生活需要得到滿足。 3、在協(xié)助下能夠更換臥位護理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。 2、保持床單整潔、干燥，減少對皮膚的刺激。

7、3、正確使用便器。 4、保證病人安全，防止墜床。 5、協(xié)助病人洗漱、進食等。 6、注意保暖，防止感冒。 7、協(xié)助其增強自我照顧能力與自信心。 8、指導(dǎo)協(xié)助患者進行功能鍛煉。 護理評價： 病人在住院期間生活需要得到滿足，下肢肌力逐漸恢復(fù) ，可自行控制體位，生活半自理。護理一、軀體移動障礙 與脫髓鞘肢體偏癱有關(guān)護理二、焦慮：與急性發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理目標(biāo)：患者三日內(nèi)焦慮情緒能緩解護理措施：1.向病人講解疾病的相關(guān)知識，及預(yù)后。2. 作好心理護理，多與患者交流，多鼓勵，保持情緒穩(wěn)定，讓患者家屬及孩子多陪伴，減少孤獨感。 3.排便時保護患者隱私、自尊。 4. 讓同病房已康復(fù)的病人

8、給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：病人三日后焦慮情緒緩解護理二、焦慮：與急性發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理三、有皮膚完整性受損的危險 與肢體活動障礙有關(guān)護理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完好無破損。護理措施：1、評估患者營養(yǎng)狀況、皮膚完整性，飲食給予高蛋白、高維生素飲食，增進營養(yǎng)的攝入。2、講解定時翻身的意義，指導(dǎo)患者及家屬翻身的技巧，增加營養(yǎng)的攝入。3、協(xié)助患者每兩小時翻身一次，墊氣墊床，避免拖拉推等動作。每班定時檢查受壓處皮膚情況，班班嚴格交接班。4、保持床單、衣服清潔干燥、平整。5、保持皮膚清潔干燥避免大小便刺激，每天溫水擦浴，溫水浸足，促進血液循環(huán)。6、病情穩(wěn)定鼓勵患者

9、盡早做肢體的主動及被動運動，增強抵抗力。護理評價：患者在住院期間皮膚完好，無破損。護理三、有皮膚完整性受損的危險 與肢體活動障礙有關(guān)護理四、有廢用綜合癥的危險 與雙下肢肢體偏癱、右上肢痛性痙攣有關(guān)護理目標(biāo)：患者在住院期間配合運動訓(xùn)練，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護理措施：1、評估患者肢體活動障礙程度。 2、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性，盡早行肢體按摩、被動及主動運動，保持肢體功能位，穿丁字鞋床尾避免壓重物，預(yù)防足下垂。3、根據(jù)病情為患者制定鍛煉計劃。4、不在患側(cè)肢體進行輸液。5、痛性痙攣發(fā)作間隙期，加強右上肢的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。護理評價：患者在住院期間配合運動訓(xùn)練，未發(fā)生關(guān)節(jié)

10、僵硬、攣縮、肌肉萎縮，肌力逐漸增強，在攙扶下可下地行走。護理四、有廢用綜合癥的危險 與雙下肢肢體偏癱、右上肢痛性痙五、知識缺乏 缺乏疾病及護理相關(guān)知識。護理目標(biāo)：患者及家屬在三天之內(nèi)了解疾病及護理相關(guān)知識。護理措施：1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關(guān)知識及預(yù)后。2、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。3、告知病人臥床進食的方法，注意保暖防止受涼。4、告知病人保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，多食綠葉蔬菜及水果。 5、可用詢問的方式讓病人復(fù)述所說內(nèi)容。6、發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學(xué)習(xí)的材料。7、告知患者長期帶尿管期間多飲水，達到內(nèi)沖洗，妥善固定，防止尿液逆流，告知患者尿液性狀如何觀察及留置尿

11、管期間如何進行會陰護理。護理評價：病人及家屬在三天內(nèi)了解疾病及護理相關(guān)知識。護理五、知識缺乏 缺乏疾病及護理相關(guān)知識。護理六、電解質(zhì)紊亂 低鉀 與大劑量激素沖擊治療、鉀攝入不足有關(guān)護理目標(biāo)：患者低鉀癥狀改善、不發(fā)生失跌等意外 護理措施：1、遵醫(yī)囑給予補鉀藥物治療，有計劃的安排補鉀計劃，靜脈補鉀加強巡視，注意補鉀速度防止外滲。2、為患者制定補鉀食譜，指導(dǎo)病人飲食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含鉀食物攝入。3、囑患者臥床休息，滿足生活基本需要，保障安全。4、心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律，耐心傾聽患者主訴。5、正確采集血標(biāo)本，嚴密監(jiān)測患者血鉀狀況評價：患者血鉀正常（4.61mmol/L），低鉀期間未發(fā)

12、生失跌。護理六、電解質(zhì)紊亂 護理七、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與食欲減低、不思飲食、胸部束帶感有關(guān)護理目標(biāo)：病人住院期間進食量增加護理措施：1、向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐，改善體質(zhì)。 2、指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進食欲。3、為患者提供整潔安靜的進餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進食時進行治療護理。 4、指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進食欲。評價：患者食欲增加，住院期間患者體重未減輕護理七、營養(yǎng)失調(diào)護理八、活力無耐力 與患者四肢肌力下降，胸悶胸部束帶感有關(guān) 護理 目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高，能進行基本的自主活動 護理措施：1、休息

13、與活動 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)，急性期囑絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，減少機體的耗氧量。2、給予持續(xù)的氧氣吸入。3、減少體力消耗： 指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢，臥位是抬高床頭，臥床休息。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位， 使輔助呼吸肌參與呼吸。 4、協(xié)助病人生活需要減少氧耗。5、病情穩(wěn)定盡早行功能鍛煉，加強四肢的被動及主動運動，提高肌力，增強活動的耐受力。 評價：病人活動耐力逐漸提高護理八、活力無耐力 與患者四肢肌力下降，胸悶胸部束帶感有關(guān)護理九、體溫過高 與大劑量激素沖擊治療抵抗力下降，受涼感染有關(guān) 護理目標(biāo)：患者退熱過程中不發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復(fù)正常。護理措施：1、患者

14、行大劑量激素沖擊治療時，注意對患者進行保護性隔離，有條件放單間，病室定期通風(fēng)，保持空氣清新。 2、感冒者避免接觸患者，為患者進行任何操作時注意無菌觀念，加強手衛(wèi)生。3、q4h測量體溫，高熱時遵醫(yī)囑使用退熱劑，退熱的過程中注意及時擦干汗液，多補充水分，避免對流風(fēng)。翻身時注意保暖，指導(dǎo)患者使用保暖腿套。飲食清淡易消化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。評價：患者退熱過程中未發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復(fù)正常。護理九、體溫過高 與大劑量激素沖擊治療抵抗力下降，受涼感十、疼痛 與脫髓鞘痛性痙攣有關(guān)護理目標(biāo)：減少痛性痙攣的發(fā)作，患者掌握減輕疼痛的方法護理措施：1、指導(dǎo)患者保持良好的體位，盡量避免猛屈頸動作，避免誘導(dǎo)痛性痙攣

15、的發(fā)作。2、關(guān)心安慰患者，分散注意力，遵醫(yī)囑使用止痛藥。3、按摩痙攣肢體，減輕疼痛。 評價：患者發(fā)作次數(shù)減少，能掌握減輕疼痛的方法護理十、疼痛 與脫髓鞘痛性痙攣有關(guān)護理十一、失跌的危險 與低鉀及雙下肢無力行走不穩(wěn)有關(guān)護理目標(biāo)：及時識別風(fēng)險因素，住院期間不發(fā)生跌倒護理措施：1、及時評估患者的跌倒風(fēng)險，向患者及家屬宣教，讓患者及家屬配合并落實預(yù)防跌倒的措施，床尾掛標(biāo)識，引起患者及家屬的高度重視。2、床周升護欄，24小時留陪護，照顧生活起居。3、積極糾正低鉀，囑患者先床上活動四肢，下床行走前要評估肌力，遵循床上坐位、床邊坐位、床邊站立能耐受，最后行走，行走時家屬陪伴左右，勿單獨鍛煉。評價：護士能及時

16、識別風(fēng)險因素，住院期間未發(fā)生跌倒護理十一、失跌的危險 與低鉀及雙下肢無力行走不穩(wěn)有關(guān)護理十二、潛在并發(fā)癥有感染的危險、應(yīng)激性潰瘍1、 放單間，給予保護性隔離，注意保暖避免受涼感冒。2、進食時，先進行飲水試驗，正常凡可由口進食，進食時抬高床頭，小口慢喂，防止誤吸。3、多飲水，加強留置尿管的護理，更換尿袋時注意無菌操作，觀察尿液的性狀。4、保持口腔清潔。5、監(jiān)測體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染的征兆。6、耐心傾聽患者主訴，密切觀察嘔吐物及大便顏色，詢問患者有無腹痛、腹脹，遵醫(yī)囑使用抑酸劑、胃粘膜保護劑。護理十二、潛在并發(fā)癥有感染的危險、應(yīng)激性潰瘍護理精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。對疾病的了解程度： 對該疾病不

17、了解，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員健康教育后有一定了解。家庭關(guān)系：和睦，生病有人照顧。社會交往能力：性格內(nèi)向。經(jīng)濟狀況：家庭條件一般，有醫(yī)保。職業(yè)：家庭主婦心理社會體現(xiàn)精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。心理社會體現(xiàn)1、 避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，注意保暖避免病毒感染等誘因。 2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食低鹽低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。3、大小便護理：指導(dǎo)患者留置尿管家庭護理的方法，及促進排便的護理方法。指導(dǎo)患者盆底肌的訓(xùn)練方法，促進膀胱功能的恢復(fù)。4、體位性低血壓的護理：指導(dǎo)患者多補充水分，改變體位時動作要緩慢，一旦出現(xiàn)頭暈、出冷汗，立即臥床休息，防止失跌。5、

18、堅持康復(fù)訓(xùn)練：教會患者及家屬有關(guān)護理知識和改善后遺癥的方法，盡量讓病人做到日常生活自理，康復(fù)訓(xùn)練時注意克服急于求成的心理，做到循序漸進，持之以恒。 6、心理護理：此病會復(fù)發(fā)，取得患者家庭強大的心理支持及安慰，讓患者建立樂觀、積極向上的精神面貌，遵強戰(zhàn)勝疾病的信心。7、復(fù)發(fā)的自我評估：當(dāng)患者再次出現(xiàn)肢體無力、吞咽障礙、呼吸困難、感覺異常（束帶感、蟻走感、痛性痙攣）等癥狀，一定要及時就診救治。 健康教育1、 避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，注意保暖避免謝謝大家聆聽謝謝大家聆聽護理查房護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思

19、想2目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導(dǎo)思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐

20、進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興 趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)

21、務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房 查房的分類組織形式分類 性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類 查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類 護理教學(xué)查房 護理業(yè)務(wù)查房 護理行政查房 按性質(zhì)和 護理教學(xué)查房 護理業(yè)務(wù) 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的

22、書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護士長每天評價性查房護理行政查房 護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的

23、護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天）

24、，根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或

25、護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。 查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要

26、討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容 評價和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施

27、是否得當(dāng)，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo) 指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導(dǎo) 指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)

28、，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 中文護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 英語護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查房 中文護理教學(xué)查房 護理教學(xué)查中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（case based study，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭

29、表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。 中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。 帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。 中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；

30、2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同 時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內(nèi)容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術(shù)查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧

31、好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳

32、細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。 護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。 護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯

33、報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 全院查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房 指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問

34、題及護理目標(biāo)的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。科內(nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué)創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué) 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！ 護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不T

35、hank You !謝謝！Thank You !www.themegallery.co三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房 三級護理查房 護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進行的護理查房 三級護理查房.三級護理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進行的護理

36、查房 三級護理查房.三級護理查房-常規(guī) 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進護理方法, 提高護理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護理查房三級護理查房. 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房 護理查房按護理能級分類 三級查房責(zé)任護士 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù) 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題， 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患

37、者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑難或護理效果不佳的患者 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行涉及患者隱私及保護性醫(yī)療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進行討論。分管責(zé)任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周護士長:至少1次/周 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行分管責(zé)任護三級查房的組織 查房前 準備. 物品準

38、備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準備： 參照“查房對象” 護士準備 環(huán)境準備 三級查房的組織 查房前. 物品準備： 查房 程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、 高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題時間為約5min三級查房的組織 查房.聽：初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的 查房 程序. 查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士 匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的 護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織 查

39、房. 查：三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級 責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準確性、 及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織 查房. 講：三級查房的組織 查房 程序. 總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房. 總結(jié)：三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護士長（或

40、?？谱o士）/高級責(zé)任護士 *內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 查房. 記錄：三級查房的組織脫髓鞘疾病護理查房課件 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。脫髓鞘疾病護理查房課件腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有

41、2子1女?；举Y料主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改

42、內(nèi)護級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知

43、異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌?？陀^資料客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：