1、肺癌外科診治進(jìn)展1編輯版ppt肺癌外科診治進(jìn)展1編輯版ppt 人類將外科手術(shù)用于肺癌治療已有60多年歷史了。隨著人類文明和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺癌外科治療理論和技術(shù)亦不斷發(fā)展和更新，尤其是近年來將心血管外科理論和技術(shù)應(yīng)用于肺癌外科治療，獲得長足進(jìn)步。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)許多局部早期的肺癌，雖然施行了“規(guī)范化”的根治切除術(shù)，但患者卻難免因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)而死亡，因此，肺癌多學(xué)科綜合模式就應(yīng)運(yùn)而生了。 2編輯版ppt 人類將外科手術(shù)用于肺癌治療已有60多年歷史了。隨著 此外，本世紀(jì)后期肺癌研究領(lǐng)域最鼓舞人心的進(jìn)展是理論上興起了“肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)”，試圖以分子機(jī)制闡明肺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的規(guī)律，

2、并用分子手段去診斷、預(yù)測、治療肺癌，于是出現(xiàn)了分子診斷、分子指征、分子預(yù)后、分子治療（基因治療）的概念。3編輯版ppt 此外，本世紀(jì)后期肺癌研究領(lǐng)域最鼓舞人心的進(jìn)一、肺癌外科治療技術(shù)進(jìn)展 4編輯版ppt一、肺癌外科治療技術(shù)進(jìn)展 4編輯版ppt（一）體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù) 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除，是肺外科領(lǐng)域?qū)⑿难芡饪萍夹g(shù)移植到肺癌外科的最好典范。 5編輯版ppt（一）體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù) 將體外循環(huán)技體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是： 體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可

3、在無血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還可避免常規(guī)方法容易導(dǎo)致意外性大出血；術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞血性播散的機(jī)會。 6編輯版ppt體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是： 體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無（二）肺癌的擴(kuò)大切除 7編輯版ppt（二）肺癌的擴(kuò)大切除 7編輯版ppt1擴(kuò)大胸壁切除 周圍型肺癌的8%10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。過去，對此類患者多采用局部放療和全身化療。近年來，有關(guān)肺癌侵犯胸壁行擴(kuò)大胸壁整塊切除的報道日漸增多。對侵犯胸壁的肺

4、癌應(yīng)盡量作整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除包括肋骨、胸膜、肋間肌和（或）淺層胸壁肌。 8編輯版ppt1擴(kuò)大胸壁切除 周圍型肺癌的8%10%在就診時 胸壁受侵犯的肺癌，術(shù)前、后均應(yīng)行局部放療。術(shù)前放療主要用于胸壁受侵范圍較廣者，放療總量30Gy，分10天完成，放療結(jié)束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。術(shù)后還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充放療。 9編輯版ppt 胸壁受侵犯的肺癌，術(shù)前、后均應(yīng)行局部放療。術(shù)前放療3擴(kuò)大上腔靜脈切除 肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?；颊咭坏┏霈F(xiàn)SVCS，絕大多數(shù)在3個月內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和

5、經(jīng)皮穿刺放置血管內(nèi)支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者將在短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或SVCS的復(fù)發(fā)。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。 10編輯版ppt3擴(kuò)大上腔靜脈切除 肺癌合并上腔靜脈綜合征（S肺癌伴SVCS的患者，病情嚴(yán)重，全身情況較差，手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。目前學(xué)者較為推崇的標(biāo)準(zhǔn)是： 內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)； 經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者； 無名靜脈和上腔靜脈

6、內(nèi)無血栓形成者。 11編輯版ppt肺癌伴SVCS的患者，病情嚴(yán)重，全身情況較差，手術(shù)適應(yīng)證的選 肺癌伴SVCS的患者，行外科手術(shù)應(yīng)給予抗凝治療，在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達(dá)莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用華法林抗凝治療，將凝血酶原時間延長1.21.5倍。一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補(bǔ)充放療和化療。 12編輯版ppt 肺癌伴SVCS的患者，行外科手術(shù)應(yīng)給予抗凝治療，4擴(kuò)大左心房切除術(shù) 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。 13編輯版ppt4擴(kuò)大左心房切除術(shù) 肺

7、癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則： 內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者； 經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； NSCLC者； 無癌性心包積液者；估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者。 14編輯版ppt肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下 肺切除擴(kuò)大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補(bǔ)充放療和術(shù)后化療。只要病例選擇恰當(dāng)，術(shù)后許多患者可以獲得長期無癌生存。 15編輯版ppt 肺切除擴(kuò)大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補(bǔ)充（三）改進(jìn)肺癌外科手術(shù)方法 16編輯版pp

8、t（三）改進(jìn)肺癌外科手術(shù)方法 16編輯版ppt1肺上溝瘤手術(shù)方法的改進(jìn) 以往的經(jīng)驗(yàn)指出，診斷后的肺上溝瘤無論是外科治療，還是放療，其平均生存時間都只有1014月。近年來，對肺上溝瘤的治療方法有明顯改進(jìn)，并已獲得良好的臨床效果。 17編輯版ppt1肺上溝瘤手術(shù)方法的改進(jìn) 以往的經(jīng)驗(yàn)指出，診斷后其基本方法是： 術(shù)前放療30Gy，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后23周施行擴(kuò)大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應(yīng)的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。 18編輯版ppt其基本方法是： 術(shù)前放療30

9、Gy，在10天內(nèi)完成。2肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清 眾所周知，肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與肺癌患者的預(yù)后有密切關(guān)系。但是，對于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。有的學(xué)者主張行徹底的淋巴結(jié)廓清，另一些則主張選擇性廓清。 19編輯版ppt2肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清 眾所周知，肺癌常伴有淋巴 近年來國內(nèi)外的研究表明，肺癌術(shù)后5年生存率與胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃是否徹底有密切關(guān)系。相同病期和組織學(xué)類型的肺癌，行淋巴結(jié)廓清者的5年生存率明顯高于未做淋巴結(jié)廓清者。20編輯版ppt 近年來國內(nèi)外的研究表明，肺癌術(shù)后5年生存率與胸內(nèi)淋 此外，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。部分在縱

10、隔胸膜外“看不見”、“摸不著”的淋巴結(jié)，經(jīng)剖開縱隔胸膜仔細(xì)尋找發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，經(jīng)病理證實(shí)卻有高達(dá)30%左右的癌轉(zhuǎn)移率。這些潛伏在縱隔內(nèi)“看不見”、“摸不著”的淋巴結(jié)，如不徹底清掃，將成為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的禍根。因此，目前多主張肺癌手術(shù)時行徹底的胸內(nèi)淋巴結(jié)廓清。 21編輯版ppt 此外，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小綜上所述，肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清對肺癌患者有兩個好處：能明顯提高5年生存率； 能更準(zhǔn)確地判斷肺癌的病期，以便制定術(shù)后治療方案。 22編輯版ppt綜上所述，肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清對肺癌患者有兩個好處：22編輯二、肺癌外科治療與肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué) 近年從理論上興起的“肺癌外科細(xì)胞分

11、子生物學(xué)”，以肺癌為研究對象，以分子機(jī)制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義 23編輯版ppt二、肺癌外科治療與肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué) 近年從理1肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物學(xué)分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。 24編輯版ppt1肺癌的分子分期（molecular staging） 2

12、肺癌的分子預(yù)后（molecular prognosis） 準(zhǔn)確判斷肺癌病人的預(yù)后對設(shè)計(jì)病人的治療方案極為重要。目前，估計(jì)肺癌病人外科治療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學(xué)和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的期NSCLC（尤其是腺癌和大細(xì)胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的b期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴(kuò)大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長期無癌生存。 25編輯版ppt2肺癌的分子預(yù)后（molecular prognosis） 因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標(biāo)志物來估計(jì)肺癌的惡性

13、程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險度，以補(bǔ)充病理學(xué)檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預(yù)后，為術(shù)后的多學(xué)科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”的方法將是下一個世紀(jì)肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點(diǎn)。 26編輯版ppt 因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)的理論和技術(shù)的研究成果，如3肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細(xì)胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問題。傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。 27編輯版ppt3肺癌的分子定界（molecular assessment 近年來，國外學(xué)者亦

14、報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱惹性癌灶，準(zhǔn)確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。 28編輯版ppt 近年來，國外學(xué)者亦報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘三、問題與展望 肺癌外科治療已走過60多年的歷史，隨著社會的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新理論、新技術(shù)不斷地被發(fā)現(xiàn)，并在肺癌外科中應(yīng)用，使肺癌外科治療獲得了長足的發(fā)展。 29編輯版ppt三、問題與展望 肺癌外科治療已走過60多年的歷史然而，必須清醒地認(rèn)識到 肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存率仍不盡人意，有待提高； 目前外科治療的肺癌絕大部分屬中晚期，為能使更多的早期肺癌獲得早期手術(shù)機(jī)會，需在各級醫(yī)務(wù)人員和患者中加強(qiáng)肺癌基礎(chǔ)知識的普及和宣傳； 標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的、個體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式有待探索； 30編輯版ppt然而，必須清醒地認(rèn)識到 肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存肺癌外科手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化尚待統(tǒng)一；肺癌的TNM分期，應(yīng)與肺癌生物學(xué)行為分期、分子生物學(xué)分期有機(jī)結(jié)合，以制定新的