1、肺結(jié)核的診斷與規(guī)范化治療肺結(jié)核的診斷與規(guī)范化治療肺結(jié)核的診斷與規(guī)范化治療肺結(jié)核的診斷與規(guī)范化治療肺結(jié)核的診斷與規(guī)范化治療肺結(jié)核的診斷前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，因而也屬于社區(qū)獲得性感染肺炎（CAP）一種，它是呼吸科門診常見的疾病。2前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，前言中國是全球 22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一每年新發(fā)病占全球總數(shù) 16 %每年發(fā)生活動性肺結(jié)核病人 130 萬例其中涂陽肺結(jié)核 58 萬例3前言中國是全球 22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一3前言“三個不改變”結(jié)核病患病率和死亡率在傳染病中最高不改變結(jié)核病的“六高”不改變（感染率、患病

2、率、死亡率、新涂陽率、耐藥率、農(nóng)村患病率）結(jié)核病患病人數(shù)在全球不改變4前言“三個不改變”4全國結(jié)核病死亡率（1 / 10 萬）全 國 : 結(jié)核病 9.8 肺結(jié)核 8.8江蘇省 : 4.5南通市 : ？5全國結(jié)核病死亡率（1 / 10 萬）全 國 : 全國結(jié)核病死亡率（1 / 10 萬）死亡原因 全 身 衰 竭 心肺功能不全 81% 咯 血6全國結(jié)核病死亡率（1 / 10 萬）死亡原因6全國3次流調(diào)肺結(jié)核患病率（1/10萬） 患病率（1/10萬）7全國3次流調(diào)肺結(jié)核患病率（1/10萬） 一、肺結(jié)核病的臨床診斷8一、肺結(jié)核病的臨床診斷8（-）典型肺結(jié)核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸

3、痛、呼吸困難 全身結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)者9（-）典型肺結(jié)核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、（-）典型肺結(jié)核臨床癥狀在肺結(jié)核患者中，臨床上有14.2%患者無肺結(jié)核癥狀在有肺結(jié)核癥狀患者中，只有30.5%患者伴有低熱10（-）典型肺結(jié)核臨床癥狀在肺結(jié)核患者中，臨床上有14.2%患（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)它是結(jié)核桿菌感染的標(biāo)誌。其方法是在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD 5TU11（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)它是結(jié)核桿菌感染的標(biāo)誌。其方法是在前臂（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或20mm或不足20mm但

4、有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性12（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)如 3歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗（即使胸片線正常）出現(xiàn)陽性者新近陽轉(zhuǎn)者強(qiáng)陽性反應(yīng)者 這些表示近期有結(jié)核分枝桿菌感染，即使未發(fā)現(xiàn)病灶，也應(yīng)該作化學(xué)預(yù)防，防止發(fā)病。13（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)如 3歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗（即使胸片（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性的出現(xiàn)： 結(jié)核感染變態(tài)反應(yīng)前期 免疫系統(tǒng)暫時受到干擾，如重癥結(jié)核、 急性傳染病、發(fā)熱等 細(xì)胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、 年齡老化及糖尿病等14（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性的出現(xiàn)：14（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性的出現(xiàn)： 營養(yǎng)不良

5、的影響，如低蛋白血癥等 結(jié)素過期或因其他質(zhì)量問題 注射技術(shù)不當(dāng)或反應(yīng)判斷記錄錯誤15（二）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性的出現(xiàn)： 15（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)肺結(jié)核的胸部線表現(xiàn)復(fù)雜多樣滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞三者可以互相伴存16（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)16（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點(diǎn)：多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化17（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點(diǎn)：17（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚

6、及粘連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。┮缀喜⒖斩?8（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷可伴有支氣管播散灶18（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷19（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷19（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷20（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷20（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷21（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷21（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補(bǔ)充X線檢查的不足，可以用于下列情況： 結(jié)核瘤或腫塊狀增生性結(jié)核及周圍型肺癌的鑒別，特別2cm以下單發(fā)球形病灶及抗結(jié)核治療下病灶繼續(xù)增大者22（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補(bǔ)充X線（三）肺結(jié)核影

7、像學(xué)診斷肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時多發(fā)胸膜腫塊或胸腔積液不能除外腫瘤時咯血病人胸片和體層正常，臨床疑為肺結(jié)核者胸片及層有可疑的空洞陰影，需要進(jìn)一步確定時23（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時（四）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用在對126例患者纖支鏡檢前及纖支鏡檢后3天痰菌檢查，其痰菌陽性率從20.6%提高到43.7%。 24（四）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用24（四）纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管樹；通過纖支氣管吸取分泌物，毛刷檢查，活組織檢查以及支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢

8、查對支氣管結(jié)核及因結(jié)核引起肺不張或含氣不全者進(jìn)行局部用藥治療25（四）纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)涂片染色鏡法: 靈敏度為每毫升104105條菌，屬低敏 感性的方法培養(yǎng)法： 屬中敏感性的方法，時間約需48周26（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)26（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：病變是封閉；病變性質(zhì)和其中能夠排出的菌量和排出時間間歇；結(jié)核分枝桿菌形態(tài)多樣性；27（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：27（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：個別細(xì)菌營養(yǎng)要求的特異性；細(xì)菌和細(xì)菌營養(yǎng)代謝異質(zhì)性；細(xì)菌培養(yǎng)前處理對細(xì)菌活性影響；2

9、8（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：28（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查血清免疫學(xué) 通過測定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡單檢查技術(shù)（TB-AB、TB-RNA） 結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價值的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查之一29（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查血清免疫學(xué)29（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查分子生物學(xué)聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR ）: 它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征 其臨床意義的評價仍需認(rèn)真的較長時間驗(yàn)證30（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查分子生物學(xué)30（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查-干擾素釋放試驗(yàn) 用于結(jié)核病的診斷是自2010年以來結(jié)核病免疫血診斷技術(shù)的重要進(jìn)展之一。?31（五）結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查-

10、干擾素釋放試驗(yàn)31（六）肺結(jié)核分類原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 菌陰肺結(jié)核氣管-支氣管結(jié)核32（六）肺結(jié)核分類原發(fā)性肺結(jié)核32繼發(fā)性肺結(jié)核 主要類型，占全部肺結(jié)核的80包括浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 干酪性肺炎 結(jié)核球 纖維空洞型肺結(jié)核33繼發(fā)性肺結(jié)核 主要類型，占全部肺結(jié)核的8033原發(fā)性肺結(jié)核34原發(fā)性肺結(jié)核34急性血行播散性肺結(jié)核35急35急性血行播散性肺結(jié)核36急性血行播散性肺結(jié)核36慢性血行播散性肺結(jié)核37慢性血行播散性肺結(jié)核373838慢性血行播散性肺結(jié)核39慢性血行播散性肺結(jié)核39浸潤性肺結(jié)核40浸40空洞性肺結(jié)核41空洞性肺結(jié)核41干酪性肺炎42干酪性

11、肺炎42干酪性肺炎43干酪性肺炎43結(jié)核球44結(jié)核球44結(jié)核球45結(jié)45結(jié)核球46結(jié)核球464747慢性纖維空洞性肺結(jié)核48慢48慢性纖維空洞性肺結(jié)核49慢性纖維空洞性肺結(jié)核49結(jié)核性胸膜炎50結(jié)50氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn)典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰肺內(nèi)無明顯病變，但痰結(jié)核菌陽性 51氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn)典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰51氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn)影像學(xué)檢查： 變化較快的肺不張或局限性肺氣腫 肺門附近浸潤或塊影、張力性空洞空洞內(nèi)液平 一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的支氣管播散灶 典型的CT影像改變52氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn)影像學(xué)檢查：52氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn)不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標(biāo)本應(yīng)

12、作結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR檢測及病理鏡下可見： 1.炎癥浸潤型 2.潰瘍壞死型 3.肉芽增殖型 4.疤痕狹窄型53氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn)不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標(biāo)本應(yīng)（七）肺結(jié)核病的幾個概念可疑肺結(jié)核： 咳嗽、咳痰2周以上，經(jīng)抗感染治療無效者。菌陽肺結(jié)核病： 痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性或/和痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核。 54（七）肺結(jié)核病的幾個概念可疑肺結(jié)核：54（七）肺結(jié)核病的幾個概念涂陽肺結(jié)核：符合以下三項(xiàng)之一者:直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變；直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性一次。 55（七）肺結(jié)核病的幾個概念

13、涂陽肺結(jié)核：符合以下三項(xiàng)之一者:55（七）肺結(jié)核病的幾個概念僅培陽肺結(jié)核： 肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。菌陰肺結(jié)核?。?三次痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性及一次培養(yǎng)痰結(jié)核桿菌陰性的肺結(jié)核。56（七）肺結(jié)核病的幾個概念僅培陽肺結(jié)核：56（七）肺結(jié)核病的幾個概念未檢肺結(jié)核： 沒有進(jìn)行痰涂片鏡檢抗酸桿菌及痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查的臨床肺結(jié)核患者。57（七）肺結(jié)核病的幾個概念未檢肺結(jié)核：57（七）菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患 PPD（5TU）強(qiáng)陽性；血

14、清抗結(jié)核 抗體陽性 58（七）菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)（七）菌陰肺結(jié)核的診斷 痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BALF檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變 具備16中3項(xiàng)或78條中任何1項(xiàng)可確診。59（七）菌陰肺結(jié)核的診斷 痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽（七）肺結(jié)核活動性活動性系指肺結(jié)核病變中有可逆性病變，而不拘病變范圍大小或所占肺野多少，即需要治療或在一定時間內(nèi)可能好轉(zhuǎn)或惡化的病變。非活動性系指無可逆性病變，即不需治療，經(jīng)過一定時間觀察即可達(dá)到痊愈。60（七）肺結(jié)核活動性活動性系指肺結(jié)核病變中有可逆性病變，而不拘（七）肺結(jié)核活動性

15、新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，病變活動性未定者應(yīng)觀察管理。新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者病變?yōu)榉腔顒有裕秶^廣泛未正規(guī)化療或未治療的患者應(yīng)予以正規(guī)化療。新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，病變范圍局限，病變?yōu)榉腔顒有浴o癥狀、不排菌。觀察2年無改變即為痊愈。61（七）肺結(jié)核活動性新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，病變活動性未定者應(yīng)觀察咳嗽2周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)果抗結(jié)核治療無改善有改善完成抗生素療程重復(fù)三次痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果抗結(jié)核治療陰性結(jié)果胸部X線檢查提示肺結(jié)核不提示肺結(jié)核進(jìn)一步查找病因抗生素試驗(yàn)性治療7-10天62咳嗽2周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)二、肺結(jié)核的規(guī)范化治療63二、肺結(jié)

16、核的規(guī)范化治療63（一）肺結(jié)核病治療原則采用強(qiáng)有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，殺滅結(jié)核菌，消除傳染性，同時給結(jié)核病變的修復(fù)創(chuàng)造條件，是肺結(jié)核治療的基本。當(dāng)使用化療藥物，痰菌不能轉(zhuǎn)陰，或雖已陰轉(zhuǎn)但病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌將來復(fù)發(fā)可能性較大時，才使用外科療法。64（一）肺結(jié)核病治療原則采用強(qiáng)有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，（二）肺結(jié)核病化療原則早期、 規(guī)律、 全程、 聯(lián)合、 適量 化療全療程分為兩個階段 強(qiáng)化期 鞏固期65（二）肺結(jié)核病化療原則早期、 規(guī)律、 全程、 65（二）抗結(jié)核治療原則早期結(jié)合菌生長繁殖，代謝旺盛時期患者抵抗力強(qiáng)吞噬細(xì)胞活躍肺部病灶可逆性大，避免組織破壞66（二）抗結(jié)

17、核治療原則早期66（二）抗結(jié)核治療原則規(guī)律 每日一次服藥；隔日一次服藥 每周12次服藥 切勿隨意停藥或斷斷續(xù)續(xù)用藥67（二）抗結(jié)核治療原則規(guī)律67（二）抗結(jié)核治療原則全程 “治必徹底” 抗結(jié)核治療23周后結(jié)核菌明顯減 少，痰菌開始陰轉(zhuǎn) 6-9月短程療法 12月標(biāo)準(zhǔn)療法68（二）抗結(jié)核治療原則全程 “治必徹底” 68（二）抗結(jié)核治療原則適量 藥物種類 給藥方式 患者年齡 有無并發(fā)癥69（二）抗結(jié)核治療原則適量69抗結(jié)核治療原則（二）聯(lián)合 增加藥物的協(xié)同作用，減少繼發(fā)耐藥 短程化療三藥或四藥聯(lián)合 復(fù)治患者避免采用假聯(lián)合 兩藥聯(lián)合用于病情較輕、菌陰患者 鞏固期治療70抗結(jié)核治療原則（二）聯(lián)合70（二

18、）肺結(jié)核病化療原則強(qiáng)化期 殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā) 耐藥菌產(chǎn)生鞏固期 殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或 半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)71（二）肺結(jié)核病化療原則強(qiáng)化期71（三）肺結(jié)核的規(guī)范化治療肺結(jié)核治療-規(guī)范化治療哪些肺結(jié)核需要治療？什么是規(guī)范化治療？72（三）肺結(jié)核的規(guī)范化治療肺結(jié)核治療-規(guī)范化治療721.需要治療的肺結(jié)核各種類型的活動性肺結(jié)核有呼吸道癥狀的結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者及結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷的肺部病變，需要 診斷性抗癆治療者731.需要治療的肺結(jié)核各種類型的活動性肺結(jié)核731.需要治療的肺結(jié)核痰菌陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性結(jié)核抗體陰性不是排除活動性肺結(jié)核的依據(jù)741.需要治療的肺結(jié)核不是排除

19、活動性742.什么是規(guī)范化治療嚴(yán)格按照指南來制定治療方案752.什么是規(guī)范化治療嚴(yán)格按照指南來制定治療方案753.為什么要規(guī)范化治療 2013年全球結(jié)核病疫情報(bào)告提示，無論是結(jié)核病的發(fā)病率、患病率還是死亡率，均呈現(xiàn)下降趨勢。我國為此做出了巨大的貢獻(xiàn)。根據(jù)我國1990-2010年間的流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料，上述三率的下降更是令人矚目。取得如此輝煌的成就，及標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)治療方案的推廣應(yīng)用和抗結(jié)核藥物的合理使用密切相關(guān)。763.為什么要規(guī)范化治療 2013年全球結(jié)核病疫情報(bào)告提3.為什么要規(guī)范化治療773.為什么要規(guī)范化治療77（四）初治肺結(jié)核病化療初治肺結(jié)核治療方案 2S（E）HRZ4HR 2S（E

20、）HRZ4H3R3如病灶范圍較廣或粟粒性肺結(jié)核或有明確空洞者其鞏固期延長 78（四）初治肺結(jié)核病化療初治肺結(jié)核治療方案78（四）初治肺結(jié)核病化療 新涂陽肺結(jié)核患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，延長1月強(qiáng)化期，繼續(xù)期化療方案不變。 失敗的定義：在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，新涂陰肺結(jié)核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性. 79（四）初治肺結(jié)核病化療 新涂陽肺結(jié)核患者治療到2個月末痰（四）初治肺結(jié)核病化療 一線抗結(jié)核藥物的劑量及用法注意兩種藥物劑量及體重相關(guān)：利福平、乙胺丁醇80（四）初治肺結(jié)核病化療 一線抗結(jié)核藥物的劑量及用法80（四）初治肺結(jié)核病化療幾點(diǎn)說明： 什么是初治病例

21、尚未開始抗結(jié)核治療病人規(guī)則抗結(jié)核治療但未滿療程的病人不規(guī)則抗結(jié)核治療未滿1個月得病人81（四）初治肺結(jié)核病化療幾點(diǎn)說明：81（四）初治肺結(jié)核病化療二、初治結(jié)核病患者，在利福平敏感的情況 下，使用含有利福噴丁或利福布丁的治療方案的痰菌陰轉(zhuǎn)率和治療成功率并不比標(biāo)準(zhǔn)方案高。三、有利福噴丁或利福布丁的價格明顯高于利福平。82（四）初治肺結(jié)核病化療二、初治結(jié)核病患者，在利福平敏感的情況（四）初治肺結(jié)核病化療四、患者不能耐受利福平的胃腸道反應(yīng)或出現(xiàn)肝損害時可選用利福噴丁。五、如果系利福平引起的嚴(yán)重超敏反應(yīng)，則不能再選用其他利福霉素類藥物。六、HIV/TB雙重感染者正在服用抗病毒藥物，建議首選利福布丁進(jìn)行抗結(jié)核藥物。83（四）初治肺結(jié)核病化療四、患者不能