1、 糖尿?。?陳xx,男，43歲，出租車(chē)司機(jī)。2011年12月5日我院門(mén)診就診病 例 一BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L 病 程病 情用 藥3+年空腹：9-11mmol/L未正規(guī)診治間斷二甲雙胍 0.5 QD-BID達(dá)美康緩釋片 30mg qd -bid1+周三多一少癥狀加重空腹12+mmol/L每日：二甲雙胍 0.5 bid達(dá)美康緩釋片 30mg bid1+天夜間行車(chē)：心慌大汗、頭暈乏力情緒焦慮 糖尿病： 陳xx,男，43歲，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查： 項(xiàng) 目0小時(shí)2小時(shí)血糖(mmol/L)12.0

2、21.6胰島素(uU/ml2.64.6C肽(ng/ml）0.83.2進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查： 項(xiàng) 目0小時(shí)2小時(shí)血糖(mmol/診 斷：糖尿?。?型可能性大）脂代謝紊亂診 斷：糖尿病（2型可能性大）患者的情況及訴求：不方便運(yùn)動(dòng)飲食不規(guī)律進(jìn)食量大擔(dān)心體重進(jìn)一步下降用藥方便（盡量少：藥量、服藥次數(shù)）不發(fā)低血糖（擔(dān)心意外）拒絕胰島素治療對(duì)既往使用藥物信心不足擔(dān)心并發(fā)癥迫切希望藥物持續(xù)有效、規(guī)范化治療擔(dān)心行車(chē)安全擔(dān)心丟掉工作患者的情況及訴求：不方便運(yùn)動(dòng)飲食不規(guī)律擔(dān)心體重進(jìn)一步下降用藥患者教育藥物選擇飲食控制運(yùn)動(dòng)控制血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)生的考慮：患者訴求患者依從性指南意見(jiàn)藥物特點(diǎn)低血糖發(fā)生體重情況患者特點(diǎn)患者教育藥物選

3、擇飲食控制運(yùn)動(dòng)控制血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)生的考慮：患者訴求MetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVery LowHighHighVery LowLowLowVery LowWeightNeutralorLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治療選擇：MetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c17腸促胰島激

4、素活性GLP-1和GIP葡萄糖濃度依賴(lài)來(lái)自細(xì)胞的胰高血糖 素 (GLP-1) 葡萄糖濃度依賴(lài) 來(lái)自細(xì)胞的胰島素(GLP-1和GIP)Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441.食 物胃腸道 胰腺葡萄糖的攝取肌肉脂肪組織血糖下降肝臟 肝糖生成細(xì)胞細(xì)胞治療選擇：D

5、PP-4抑制劑作用機(jī)制DPP-4抑制劑雙 管 齊 下7腸促胰島激素活性GLP-1和GIP葡萄糖濃度依賴(lài) 葡萄糖治療方案制定 糖尿病健康教育 糖尿病飲食+運(yùn)動(dòng) 自我血糖檢測(cè) 選擇藥物：二甲雙胍+西格列汀 降脂藥物：立普妥 每2-4周門(mén)診隨訪病例一治療選擇：治療方案制定 糖尿病健康教育病例一治療選擇：空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1c（%）0天12.021.69.61周12.116.412.41月8.412.28.82月7.811.49.43月6.67.48.36.96月6.46.77.47.01+年6-6.56.5-77-

6、7.57.56.5患者隨訪：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2hHbA1c0天12.0210個(gè)月3個(gè)月1+年空腹胰島素(uu/ml)2.63.44.1餐后半小時(shí)胰島素(uu/ml)8.68.8餐后2小時(shí)胰島素(uu/ml)4.612.620.4餐后3小時(shí)胰島素(uu/ml)6.49.8空腹C肽(ng/ml)0.80.91.0餐后2h-C肽(ng/ml)3.24.04.2患者隨訪：胰 島 功 能0個(gè)月3個(gè)月1+年空腹胰島素餐后半小時(shí)胰島0個(gè)月3個(gè)月1+年體重（Kg）626463.5BMI（Kg/m2）21.522.121.97患者隨訪：體 重 變 化 及 低 血 糖 情 況監(jiān)測(cè)無(wú)低血糖發(fā)生無(wú)低血糖

7、相關(guān)癥狀0個(gè)月3個(gè)月1+年體重（Kg）626463.5BMI（Kg/ 病例一治療體會(huì)1、口服藥物治療患者 2013 AACE 藥物聯(lián)合選擇（個(gè)體化原則）2、DDP4藥物作用 與二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)勢(shì)3、全面管理理念：血脂、血壓 病例一治療體會(huì)1、口服藥物治療患者2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南HbA1c 9.0%二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來(lái)維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始三種藥物聯(lián)合治

8、療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來(lái)維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物二線藥物+胰島素強(qiáng)化治療*藥物按推薦使用級(jí)別排序*基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹(jǐn)慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類(lèi)似物受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)/Glinide生活干預(yù)

9、 (包括使用藥物干預(yù)降低體重)無(wú)癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南HbA1c 2012 ADA/EASD 共識(shí)：以患者為中心2012 ADA/EASD 共識(shí)：以患者為中心糖尿?。翰?例 二患者，女性，68歲 。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。 高血壓病史，波依定5mg qd治療，入院血壓165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/L 病 程血 糖用 藥8+年血糖控制可二甲雙胍 0.

10、5 QD-BID5+年血糖控制不佳后聯(lián)合 格華止0.85 BID達(dá)美康 30mg qd1+年藥物加量三藥聯(lián)合格華止0.85 BID達(dá)美康 60mg qd拜糖平50-100mg /餐3+月空腹10+mmol/L口干多飲、乏力納差 格華止0.85 BID達(dá)美康 60mg qd拜糖平50-100mg /餐糖尿?。翰?例 二患者，女性，68歲 。因“血糖升高8+年 0小時(shí)0.5小時(shí)2小時(shí)血糖(mmol/L)11.819.216.7胰島素(uU/ml2.5 3.56.9C肽(ng/ml）0.71.6頸部、下肢動(dòng)脈超聲：多條 硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動(dòng)脈多節(jié)段狹窄。眼底攝

11、片：出血、滲出ACR:278 ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺(jué)、傳導(dǎo)受損糖耐量及并發(fā)癥檢查 0小時(shí)0.5小時(shí)2小時(shí)血糖(mmol/L)診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病變 糖尿病腎病期 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 2.高血壓2級(jí) 極高危組 3.混合型高脂血癥 診斷：胰島素起始治療胰島素起始治療2013 成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2013 成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南HbA1c 9.0%二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c6.5%，則加用第

12、二種治療藥物單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來(lái)維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來(lái)維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個(gè)月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物二線藥物+胰島素強(qiáng)化治療*藥物按推薦使用級(jí)別排序*基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹(jǐn)慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iS

13、GLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類(lèi)似物受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)/Glinide生活干預(yù) (包括使用藥物干預(yù)降低體重)無(wú)癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。2013年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南HbA1c 治療方案制定 糖尿病健康教育 糖尿病飲食+運(yùn)動(dòng)(指南） 自我血糖檢測(cè) 選擇藥物：諾和銳30 早14u 晚12u 格華止0.85 bid 降脂藥物：立普妥 降壓藥物：代文80mg qd，波依定5mg qd 每2-4周門(mén)診隨訪病例二治療治療方案制定 糖尿病健康教育病例二治療

14、藥 物空腹mmol/L早餐后2hmmol/L午餐后2hmmol/L晚餐后2hmmol/LHbA1c（%）0天10.814.213.711.61周早16 午4 晚14格華止8.310.711.812.31月早16 午4 晚14格華止拜糖平7.09.38.83月早20 晚18格華止拜糖平6.78.97.48.36.9患者隨訪：藥 物空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2hHbA1c0天10. 病例二治療體會(huì)1、初始胰島素治療 胰島素選擇（個(gè)體化原則）2、全面管理理念：血脂、血壓3、慢性并發(fā)癥控制 病例二治療體會(huì)1、初始胰島素治療糖尿病：病 例 三患者，女性，83歲病 程血 糖用 藥16+年二甲雙胍 拜糖

15、平 達(dá)美康 瑞易寧6+年血糖控制不佳諾和30R 早12-16u，晚10-12u 格華止 0.85 qd逐漸停藥拜糖平50-100mg/餐1+年反復(fù)低血糖飲食欠佳諾和銳30 早10u，晚8u拜糖平50-100mg/餐1+周頭暈不適曾監(jiān)測(cè)下午低血糖3.5mmol/L入院高血壓病史，波依定5mg qd，安博諾162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L 糖尿?。翰?例 三患者，女性，83歲病 程血 糖用相關(guān)檢查0小時(shí)0.5小時(shí)2小時(shí)血糖(mmol/L)11.819

16、.216.7胰島素(uU/ml2.7 3.47.2C肽(ng/ml）0.91.9頸部、下肢動(dòng)脈超聲：多條 硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動(dòng)脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：白內(nèi)障ACR:139ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺(jué)、傳導(dǎo)受損頭顱CT:多發(fā)腔隙性腦梗塞ECG:多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低相關(guān)檢查0小時(shí)0.5小時(shí)2小時(shí)血糖(mmol/L)11.81診斷： 1.2型糖尿病 4、腦梗塞 糖尿病外周血管病變 糖尿病腎病期 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 2.高血壓3級(jí) 極高危組 3.高脂血癥 診斷：病例三治療 糖尿病健康教育（嚴(yán)防低血糖） 糖尿病飲食+運(yùn)動(dòng) 自我血糖檢測(cè) 選擇藥物：諾

17、和平12u （晨起注射） 拜糖平50mg tid 降脂藥物：立普妥 降壓藥物：安博諾，波依定 抗栓藥物：泰嘉 75mg qd 每2-4周門(mén)診隨訪治療方案制定病例三治療 糖尿病健康教育（嚴(yán)防低血糖）治療方案制定患者隨訪日期諾和平空腹早餐后午餐后睡前口服藥HbA1cD4126.110.4拜糖平D1+W106.810.610.99.63+月107.29.710.88.27.2頭暈好轉(zhuǎn)無(wú)癥狀性低血糖患者隨訪日期諾和平空腹早餐后午餐后睡前口服藥HbA1cD41病例三治療體會(huì)1、老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)防低血糖2、治療中胰島素使用調(diào)整3、合并疾病 病例三治療體會(huì)1、老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)防低血糖糖尿?。翰?例

18、四患者，男性，76歲 。因“口干、多飲、多尿12+年，腹脹1+周”入院。 入院隨機(jī)血糖13.7mmol/L 入院血壓135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2 HbA1c： 7.4% CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L 病 程血 糖用 藥12+年未監(jiān)測(cè)血糖二甲雙胍 0.5 BID3+年血糖控制較好精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u2+年血糖控制不佳精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7u糖尿?。翰?例 四患者，男性，76歲 。因“口干、多飲、多相關(guān)檢查0小時(shí)0.5小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)血糖(mmol/L)6.910.42019.4胰島素(uU/ml)300300300300C肽(ng/ml）1.84.2頸部、下肢動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化，雙下肢動(dòng)脈硬化心臟彩超：主動(dòng)脈硬化肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7胰島素自身抗體IAA：陽(yáng)性相關(guān)檢查0小時(shí)0.5小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)血糖(mmol/L)6.診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病變 糖尿病腎病