1、老年病人圍手術(shù)期管理老年病人圍手術(shù)期管理老年人的生理特點呼吸功能改變 老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮,肺泡彈性下降,氣管及支氣管彈性下降,常易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴大,出現(xiàn)肺氣腫、肺活量及肺通氣量明顯下降,肺泡數(shù)量減少,有效氣體交換面積減少,靜脈血在肺部氧氣更新和二氧化碳排出率下降。血流速度減慢,毛細血管數(shù)量減少,組織細胞功能減退及膜通透性的改變使細胞呼吸作用下降,對氧的利用率下降。老年人的生理特點呼吸功能改變老年人的生理特點消化功能的改變 老年人因牙周病、齲齒、牙齦萎縮性變化,出現(xiàn)牙齒脫落或明顯磨損,影響對食物的咀嚼和消化;黏膜萎縮、運動功能減退,胃、腸道排空時間延長,腸蠕動減弱導(dǎo)致消化不良及便

2、秘;消化腺體萎縮,消化液分泌量減少,消化能力下降,不僅影響食物消化,也是老年人缺鐵性貧血的原因之一。老年人胰島素分泌減少,對葡萄糖的耐量減退,肝細胞數(shù)目減少、纖維組織增多,解毒能力和合成蛋白的能力下降,使血漿白蛋白減少,球蛋白相對增加,影響血漿膠體滲透壓,導(dǎo)致組織液的生成及回流障礙。老年人的生理特點消化功能的改變老年人的生理特點心血管功能改變 心臟生理性老化主要表現(xiàn)在心肌萎縮,發(fā)生纖維樣變化,使心肌硬化及心內(nèi)膜硬化,導(dǎo)致心臟泵血效率下降,每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動脈的生理性和病理性硬化,使心肌本身血流減少,耗氧量下降,對心功能產(chǎn)生進一步影響,甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外

3、,隨著年齡增長血管也發(fā)生一系列變化,如血管壁生理性硬化漸趨明顯,管壁彈性減退,而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積,血管壁彈性更趨下降、脆性增加,結(jié)果使老年人血管對血壓的調(diào)節(jié)作用下降,血管外周阻力增大,血壓升高;臟器組織中毛細血管的有效數(shù)量減少及阻力增大,組織血流量減少,易發(fā)生組織器官營養(yǎng)障礙,血管脆性增加,血流速度減慢,老年人發(fā)生心血管意外的機會明顯增加。老年人的生理特點老年人的生理特點神經(jīng)組織功能改變 老年人神經(jīng)細胞數(shù)量逐漸減少,腦重量減輕,腦細胞數(shù)量自30 歲以后呈減少趨勢,60 歲減少尤其顯著,75 歲可降至年輕時的60%左右。另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營養(yǎng)素的利用率下降,致使腦

4、功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如記憶力減退、健忘、失眠,甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。老年人的生理特點老年人的生理特點其他方面 如泌尿、生殖系統(tǒng)的變化,進而還可影響內(nèi)分泌系統(tǒng),導(dǎo)致老年人的生理機能減退,免疫功能低下,易患感染性疾病等老年人的生理特點老年病人的臨床特點不易問清現(xiàn)病史、既往史及家族史同時患有多種疾病癥狀和體征不典型易發(fā)生意識障礙及水、電解質(zhì)紊亂病情發(fā)展迅速老年病人的臨床特點老年病人常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)肺不張及肺部感染多器官功能障礙綜合征(MODS)下肢深靜脈血栓形成心血管意外切口感染、裂開褥瘡泌尿系感染老年病人常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥合并心血管疾病老年病

5、人圍手術(shù)期處理是否危及生命 是 馬上手術(shù)是否存在嚴重的心血管病變包括急性冠脈綜合征(心絞痛CCS 分級或級的不穩(wěn)定心絞痛或近期心肌梗死等)、失代償性心力衰竭、心功能分級級、惡化的或新出現(xiàn)的心力衰竭等、嚴重的心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯、癥狀性室性心動過速、心室率未得到有效控制的室上性心動過速或心房顫動、癥狀性心動過緩、新發(fā)生的室性心動過速)和嚴重的瓣膜疾病(重度主動脈瓣狹窄、癥狀性二尖瓣狹窄)等。當病人存在嚴重的心血管病變時,應(yīng)當取消或推遲手術(shù),直到心臟問題得到明確診斷和有效治療。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理是否危及生命 合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理擬行的手術(shù)是否為低風(fēng)險手術(shù),關(guān)于心

6、血管病變相對穩(wěn)定的病人,在接受低風(fēng)險手術(shù)前進行心血管系統(tǒng)的各種檢查并可不能改變治療策略。假如是低風(fēng)險手術(shù),則不需進行過多的檢查,能夠直截了當施行手術(shù)。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理擬行的手術(shù)是否為低風(fēng)險手合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理病人的活動耐量 活動耐量直截了當反映了心肺功能,指機體在盡力活動時所能達到的最大值。能否達到4 METsMET 為活動耐量的單位,1METs 相當于坐位基礎(chǔ)狀態(tài)時能量消耗值,約為3、5mL/(kgmin)氧攝入量以上且沒有癥狀。關(guān)于活動耐量良好的無癥狀病人,進一步檢查并可不能改變當前的治療方案,能夠直截了當手術(shù)。假如病人近期未進行運動耐量試驗,也能夠通過對

7、其日?；顒幽土康脑儐杹碓u估活動耐量。能夠?qū)⒒顒幽土糠譃闃O佳(10 METs)、好(710 METs)、中(46 METs)、差( 4 METs)或不能確定。表2 列出了評價病人活動耐量的常用問題。假如病人活動耐量不佳( 4 METs)或不能確定,則據(jù)檢查結(jié)果進一步調(diào)整心血管疾病的治療方案。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理 主要心血管疾病的圍手術(shù)期處理冠心病有心肌梗死病史者發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死的危險性較無冠心病者高550 倍。關(guān)于有明確冠心病的病人,假如是挽救生命的手術(shù)必須及時施行(急診手術(shù))

8、,不應(yīng)過分考慮心臟危險因素。然而關(guān)于擇期手術(shù)應(yīng)將手術(shù)延遲到心肌梗死后6 個月如患有嚴重的、伴有癥狀的外周血管病或需要手術(shù)的惡性腫瘤(限期手術(shù))施行非急診手術(shù),應(yīng)延遲手術(shù)至足夠的時間以減輕心臟危險因素。評估時主要考慮以下問題:心肌缺血的范圍？缺血閾值的水平,即在如何的運動耐量下會發(fā)生心肌缺血？病人的左心功能？是否已接受了最優(yōu)化的藥物治療？合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理 主要心血管合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理主要心血管疾病的圍手術(shù)期處理冠心病關(guān)于高危、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型和ST 段抬高型心肌梗死病人,推薦非心臟外科手術(shù)前行冠狀動脈血運重建經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動

9、脈旁路移植術(shù)(CABG)。關(guān)于無癥狀心肌缺血或穩(wěn)定型心絞痛病人,并不推薦在非心臟手術(shù)前進行常規(guī)的預(yù)防性冠脈血運重建治療。因冠心病已接受PCI 術(shù)的病人,選擇手術(shù)時間和抗血小板藥物特別重要。僅行冠狀動脈球囊擴張成形術(shù)的病人,一般建議將擇期外科手術(shù)延遲至PCI術(shù)后的24 周,留有一段時間讓受損傷的冠脈內(nèi)皮得到修復(fù)。建議在整個圍手術(shù)期均維持阿司匹林抗血小板治療。關(guān)于植入金屬裸支架的病人,一般推薦延遲46 周再進行擇期非心臟手術(shù),以給予內(nèi)皮修復(fù)和支架表面內(nèi)皮化的時間,但延遲時間不要3 個月,以免發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。金屬裸支架植入后一般需服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林和氯吡格雷)4 周,抑制血小板聚集、減

10、少支架血栓合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理主要心血管疾病的圍手術(shù)期合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理服用受體阻滯劑可減少術(shù)中發(fā)生心肌缺血和術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率,接受大手術(shù)的高危病人,若無禁忌證,應(yīng)在術(shù)前數(shù)天到術(shù)周開始常規(guī)使用受體阻滯劑。長效受體阻滯劑的療效優(yōu)于短效受體阻滯劑。圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物能夠降低44%的圍術(shù)期死亡率。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理高血壓病 1 級和2 級高血壓(收縮壓180mmHg,舒張壓110mmHg)并不是發(fā)生圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立立危險因素。最近研究顯示,關(guān)于舒張壓在110130mmHg之間的3 級高血壓病人,延遲手術(shù)

11、并無更多益處。應(yīng)用靜脈降壓藥物,往往在數(shù)小時內(nèi)就能有效控制血壓。受體阻滯劑是圍術(shù)期控制血壓的首選藥物,既能夠有效預(yù)防圍術(shù)期的血壓異常波動,還能夠減少心肌缺血的發(fā)生率。有作者發(fā)現(xiàn)術(shù)前高血壓病人在術(shù)中較無高血壓者更易發(fā)生低血壓,特別是服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物的病人。術(shù)中低血壓估計與圍術(shù)期心臟、腎臟并發(fā)癥相關(guān)。因此,有人建議在手術(shù)當天停用ACEI 類和ARB 類藥物。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理心力衰竭 充血性心力衰竭是圍手術(shù)期的危險因素,心功能越差病死率越高。假如心力衰竭得到控制,術(shù)后仍有發(fā)生肺水腫的危險

12、;心力衰竭不能控制者,如仍存在第三心音奔馬律,兩肺濕性啰音,胸片提示肺水腫,病死率高達15%。因此術(shù)前應(yīng)用利尿劑及降低后負荷的藥物控制心衰,但幸免術(shù)前過度利尿以防術(shù)中因血容量不足而致低血壓。滿意控制心衰至少1 周再行手術(shù)較為安全。洋地黃過量是最常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一,常與術(shù)中發(fā)生緩慢型心律失常有關(guān),除非必須通過洋地黃化來控制心力衰竭,否則不主張術(shù)前洋地黃化。對充血性心力衰竭病人,術(shù)后需嚴格控制補液的量和速度,需要依照血流動力學(xué)的監(jiān)測情況進行指導(dǎo)。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理心力衰竭 充血性合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理心律失常 快速型和緩慢型心律失常在老年人圍手術(shù)期特別常見。關(guān)于既往

13、發(fā)作過血流動力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀性的室上性快速心律失常,應(yīng)當進行心電生理檢查或?qū)Ч芟谝灶A(yù)防再次發(fā)作。關(guān)于正在發(fā)作的病人,應(yīng)當及時處理。持續(xù)的室上性心動過速能夠給予藥物復(fù)律或電復(fù)律,心房顫動或心房撲動的病人可進行頻率控制。受體阻滯劑是控制心室率的首選藥物,不僅控制心室率的療效優(yōu)于洋地黃類和鈣離子拮抗劑,而且還能促進術(shù)后的室上性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理 正在行抗凝治療的慢性或陣發(fā)性房顫病人,術(shù)前5d 停用華法令以減少術(shù)中出血,術(shù)后1224h(手術(shù)當天晚上或第2 天清晨)即恢復(fù)服用。假如病人有高度或中度血栓栓塞的風(fēng)險(如存在中風(fēng)或系統(tǒng)性栓

14、塞病史者),能夠采納低分子肝素或普通肝素作為華法林停用期間的過渡性治療。假如手術(shù)緊急,能夠采納維生素K 或新鮮冰凍血漿中和華法林的抗凝作用。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理絕大部分室性心律失常,不管是單個室早、成對室早依然非持續(xù)性室速,一般不需要進行特別治療,除非引發(fā)了血流動力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)生嚴重心肌缺血或心力衰竭。假如在術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在心律失常,應(yīng)當注意尋找是否存在潛在的心肺疾病、進行性心肌缺血或梗死、藥物中毒或代謝異常等情況。關(guān)于持續(xù)性或癥狀性室速,應(yīng)當通過靜脈給予胺碘酮或電復(fù)律等手段進行轉(zhuǎn)復(fù),同時還要注意尋找引發(fā)心律失常的潛在病因并進行適當治療。合并心血管疾

15、病老年病人圍手術(shù)期處理合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理關(guān)于緩慢性心律失常,在外科手術(shù)前安裝臨時起搏器與以往永久起搏器的習(xí)慣證是一致的。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、合并或不合并度房室傳導(dǎo)阻滯的雙分支阻滯病人,只要沒有暈厥史或更嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯史,都不需要安裝臨時起搏器。合并心血管疾病老年病人圍手術(shù)期處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期糖尿病病人對外科手術(shù)的反應(yīng) 病人對手術(shù)的恐懼心理、經(jīng)歷麻醉和手術(shù)過程均能引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng),使拮抗胰島素的激素釋放增加,如:胰高血糖素、兒茶酚氨、皮質(zhì)醇、生長激素等,正常人能通過增加胰島素的分泌平衡激素增多帶來的代謝異常,而糖尿病病人不能相應(yīng)地增加胰島素分泌,使組

16、織的葡萄糖攝取減少,肝糖生成增加,脂肪和蛋白分解增多,導(dǎo)致高血糖加重,甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒,或非酮癥高血糖性高滲狀態(tài)。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期糖尿病病人對外科手術(shù)合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期糖尿病病人對外科手術(shù)的反應(yīng) 高血糖狀態(tài)使手術(shù)危險性增加,影響傷口愈合,其機制在于:(1)高血糖抑制傷口的炎性反應(yīng)和新生血管生成、纖維化、修復(fù)膠原聚集及傷口破損的強度。(2)感染危險性增加,原因為高血糖抑制多形核白細胞功能。(3)微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織乏氧,營養(yǎng)障礙。(4)纖溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能異常導(dǎo)致凝血異常。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期糖尿病病人對外科手術(shù)合并糖尿

17、病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理 術(shù)前評價 為使病人安全渡過手術(shù)期,必須充分做好術(shù)前準備。首先做好病人術(shù)前身體狀況評估,獲得詳細病史和查體資料,確定糖尿病的類型,掌握血糖控制狀況和用藥情況,了解各重要器官功能,評估糖尿病并發(fā)癥的狀況。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理 術(shù)前血糖控制標準 關(guān)于非精細手術(shù),要求空腹血糖8mmol/L,隨機血糖11mmol/L; 精細手術(shù)要求空腹血糖7mmol/L, 隨機血糖10mmol/L。但血糖不要低于正常水平,低血糖比輕度高血糖危害更大,因為低血糖會增加心、腦血管事件的發(fā)生率。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理合并糖

18、尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理 血糖控制方法 術(shù)前1 周每天攝入碳水化合物250400g,禁食者每天提供100150g 葡萄糖,以保證基本能量需求,減少脂肪與蛋白的分解、預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理 血糖控制方法 關(guān)于擬行中小手術(shù)者,既往未使用胰島素,僅用少量降糖藥即可使血糖7mmol/L 時,可在嚴密觀察下維持原方案。但最好在術(shù)前35d 停用長效磺脲類藥物(如:優(yōu)降糖、氯磺苯脲)改換為短效制劑(如:瑞格列耐、格列奎酮等);關(guān)于腎功能異常或者有乳酸酸中毒危險者,術(shù)前48h 停用雙胍類藥物。短效磺脲類降糖藥和其他口服胰島素促

19、泌劑及二甲雙胍可在手術(shù)前1d 晚上或當天早晨停用。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理術(shù)前處理 血糖控制方法 擬行較大或較精細手術(shù)者原則上都要改用胰島素治療,尤其是口服降糖藥物血糖控制不佳者(11、1mmol/L),可給予常規(guī)胰島素3 餐前皮下注射,睡前注射中效或長效胰島素(甘精胰島素);也能夠給予中效或短效胰島素,或者預(yù)混胰島素。當空腹血糖13、9mmol/L 時,必須接受胰島素治療。往常差不多使用胰島素者,應(yīng)接著使用。由口服藥物改為胰島素的時間最好在手術(shù)3d 前。條件允許時,能夠考慮使用胰島素泵治療,超短效胰島素是最適宜的泵用胰島素制劑。合并糖尿病老年病人圍

20、手術(shù)期處理術(shù)前處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理 一般情況下,手術(shù)應(yīng)安排在上午進行以幸免延長空腹狀態(tài),并為穩(wěn)定代謝狀況提供足夠時間。所有病人最好在手術(shù)日早晨開始使用小劑量的胰島素持續(xù)滴注(1U/h), 術(shù)中依照血糖水平調(diào)整胰島素劑量。一般劑量是24 U/h, 同時給予葡萄糖510g/h。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理大手術(shù)期間血糖控制 手術(shù)期間病人血糖控制的目標一般為610mmol/L,血糖不宜13、9 mmol/L 和4、8mmol/L,一般每小時測定1 次指尖血糖,關(guān)于高血糖病人,應(yīng)在30min 后再次檢測血糖。假如非重大手術(shù),且血糖一直較平穩(wěn),可24h 測定血糖1 次。必要時監(jiān)測血氣。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理 大手術(shù)期間血糖控制 糖尿病病人圍手術(shù)期胰島素的使用能夠選用5 種方案