1、縮窄性心包炎新版縮窄性心包炎新版病例報告女，69歲。反復胸悶、氣短、浮腫1年，加重10天于2010-06-17入院。 主要表現(xiàn)為1年來逐漸出現(xiàn)上樓、上坡時胸悶、氣短，間斷出現(xiàn)下肢浮腫。間斷夜間不能平臥?？s窄性心包炎新版2病例報告女，69歲。反復胸悶、氣短、浮腫1年，加重10天于2病例報告先后2次于外院住院治療，診斷：缺血性心肌病，心功能3級；高血壓病3級（很高危）；房顫。經(jīng)強心、利尿、降壓治療好轉(zhuǎn)出院，但很快復發(fā)。 縮窄性心包炎新版3病例報告先后2次于外院住院治療，診斷：缺血性心肌病，心功能3病例報告入院查體：血壓150/110mmHg，半臥位，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細濕羅

2、音。心率112次/分，律不齊，無雜音。全身高度浮腫，腹膨隆，腰骶部、雙下肢重度浮腫。 縮窄性心包炎新版4病例報告入院查體：血壓150/110mmHg，半臥位，雙側(cè)頸病例報告心電圖：快速房顫；急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、白蛋白正常，肌鈣蛋白陰性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。D-二聚體1mg/L。血氣分析：PH 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。 縮窄性心包炎新版5病例報告心電圖：快速房顫；縮窄性心包炎新版5病例報告B超：下腔靜脈擴張，膽囊結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液。BNP 108pg/ml。外周靜脈壓25cm水柱。胸片：肺淤血，左下肺感染

3、，雙側(cè)胸腔積液。穿刺證實胸腔積液為漏出液?？s窄性心包炎新版6病例報告B超：下腔靜脈擴張，膽囊結(jié)石，雙側(cè)胸腔積液?？s窄性心病例報告心臟彩超：左心室舒張末39mm,室間隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房擴大，左室側(cè)壁、后壁、下壁搏幅減低，運動不協(xié)調(diào)。 縮窄性心包炎新版7病例報告心臟彩超：左心室舒張末39mm,室間隔9mm,左室后病例特點患者以“雙房大、雙室不大的正常EF的全心衰”為特點，“心力衰竭”以“右心衰”為重?！坝倚乃ァ北憩F(xiàn)為全身高度浮腫，頸靜脈怒張、外周靜脈壓增高、腔靜脈擴張、胸腔積液?？s窄性心包炎新版8病例特點患者以“雙房大、雙室不大的正常EF的全心衰”為特點，病例特殊性

4、一、EF正常，BNP正常。排除收縮功能不全性心力衰竭；二、在無肺動脈高壓和右心室擴大基礎(chǔ)上卻出現(xiàn)嚴重的“右心衰”表現(xiàn)（高度浮腫，高靜脈壓）；三、無腎功能不全和低蛋白血癥；縮窄性心包炎新版9病例特殊性一、EF正常，BNP正常。排除收縮功能不全性心力衰病例報告雙房大、雙室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：考慮為心室舒張、充盈受限導致循環(huán)淤血。病因：限制型心肌?。捎尚募〉矸蹣幼?、嗜酸性粒細胞增多癥等）、縮窄性心包炎等。 縮窄性心包炎新版10病例報告雙房大、雙室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：縮窄性病例報告CT：雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著，右側(cè)中葉炎性病變并右下肺局限性膨脹不全。心影增大，心包鈣化。

5、明確診斷：縮窄性心包炎。 縮窄性心包炎新版11病例報告CT：雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為著，右側(cè)中葉炎性病變并右病例報告患者當時拒絕手術(shù)，住院17天好轉(zhuǎn)出院。1個月內(nèi)再次浮腫加重，額部可見明顯擴張的靜脈。 縮窄性心包炎新版12病例報告患者當時拒絕手術(shù)，住院17天好轉(zhuǎn)出院。1個月內(nèi)再次浮病例報告8月14日行心包剝脫術(shù)。術(shù)中見縱隔胸膜與心包廣泛粘連，臟、壁層心包廣泛粘連，心尖及左室疏松粘連，右室流出道及右室前壁下部粘連較重，心包增厚，較重處心包增厚約5-8mm。部分有鈣化，嵌入心肌。測中心靜脈壓由手術(shù)前的17mmHg降至12mmHg。術(shù)后6天中心靜脈壓20cm水柱，浮腫明顯消退。 縮窄性心包炎新版13病

6、例報告8月14日行心包剝脫術(shù)。術(shù)中見縱隔胸膜與心包廣泛粘連心包心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔心包腔內(nèi)含少量（50ml）液體縮窄性心包炎新版14心包心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔縮窄性心包炎新版1 縮窄性心包炎（constrictive pericarditis）縮窄性心包炎： 指心臟被致密厚實的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征； 協(xié)和醫(yī)院90-2004年手術(shù)確診83例?？s窄性心包炎新版15 縮窄性心包炎（constric縮窄性心包炎縮窄性心包炎新版16縮窄性心包炎縮窄性心包炎新版16心包縮窄、鈣化縮窄性心包炎新版17心包縮窄、鈣化縮窄性心包炎

7、新版17CT心包鈣化縮窄性心包炎新版18CT心包鈣化縮窄性心包炎新版18病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎病因以結(jié)核性占首位，其次為化膿性、創(chuàng)傷性少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性、放射性心包炎等有關(guān)縮窄性心包炎新版19病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎縮窄性心包炎新版19病理心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化有時被纖維組織完全填塞成為一個纖維疤痕組織外殼心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮心包透明樣變性-非特異性結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變-結(jié)核性縮窄性心包炎新版20病理心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化縮窄性心包炎新版20病理生理心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降臨床表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血；體循環(huán)淤血Kussmaul征

8、：吸氣時頸靜脈更明顯擴張縮窄性心包炎新版21病理生理心室充盈異常，靜脈壓升高，心排量下降縮窄性心包炎新版臨床表現(xiàn)急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者癥狀早期表現(xiàn)為心慌、勞力性呼吸困難后期表現(xiàn)為肝腫大、下肢浮腫、腹水和胸水縮窄性心包炎新版22臨床表現(xiàn)急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者縮窄性心包炎新版22臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張Kusmauls征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小心濁音界正?；蛏栽龃笮陌祿粢粜穆瘦^快、心房顫動、心房撲動縮窄性心包炎新版23臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張縮窄性心包炎新版23實驗室檢查心導管檢查特征性表現(xiàn)：肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均

9、升高并在同一高水平。右心室壓力曲線呈現(xiàn)收縮壓輕度升高，舒張早期下陷和舒張后期的高原波即開方根號曲線?？s窄性心包炎新版24實驗室檢查縮窄性心包炎新版24X線： 1. 1/2心影不大或1/4輕度增大，右心房增大； 2. 心緣變直，呈“三角形”，“怪異狀”； 3. 心緣搏動減弱或消失； 4. 心包“蛋殼樣”鈣化，(12.315.6%)； 5. 上腔靜脈擴張，肺淤血。胸膜粘連。影 像 學 征 象縮窄性心包炎新版25X線：影 像 學 征 象縮窄性心包炎新版25超聲所見：北京大學第三醫(yī)院心內(nèi)科36例縮窄性心包炎中，左心室大小均在正常范圍,左心室射血分數(shù)低于55%者3例(8%) ,所有病例下腔靜脈增寬。左心

10、房增大33例(92% ) ,右心房增大14例(39%) ,右心室增大3 例( 8% ) , 右心室壁運動減弱3 例(8% ) ?？s窄性心包炎新版26超聲所見：北京大學第三醫(yī)院心內(nèi)科36例縮窄性心包炎中，縮窄性超聲所見：所有病例下腔靜脈增寬。24例( 67%)顯示心包增厚4 19mm (正常心包厚度 25% (B) 、下腔靜脈增寬且隨呼吸變異率50% (C)?？s窄性心包炎新版32超聲心動圖的診斷意義：協(xié)和醫(yī)院總結(jié)83例縮窄性心包炎，超聲心超聲心動圖的診斷意義：以上指標的診斷敏感性分別為51.8%、55.4%和63.9% ,AB 結(jié)合敏感性為69.9% , AC結(jié)合敏感性為76.0% ,BC結(jié)合敏

11、感性為80.7% , 3項合并的敏感性為94.0% ,此外還有心包增厚、心包鈣化等。超聲心動圖診斷總的敏感性為96.4%?？s窄性心包炎新版33超聲心動圖的診斷意義：以上指標的診斷敏感性分別為51.8%、CT的診斷意義：在縮窄性心包炎在CT的特征性表現(xiàn),1、心包增厚、鈣化，2、上、下腔靜脈、奇靜脈擴張，3、房室受壓心臟外形改變，這些征象同時出現(xiàn)2項以上即可診斷?？s窄性心包炎新版34CT的診斷意義：在縮窄性心包炎在CT的特征性表現(xiàn),縮窄性心包診斷與鑒別診斷患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張及Kussmauls征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無顯著心臟擴大或瓣膜雜音時，應(yīng)考慮縮窄性心包炎結(jié)合CT、

12、超聲心動圖有助于診斷?？s窄性心包炎新版35診斷與鑒別診斷縮窄性心包炎新版35診斷與鑒別診斷鑒別診斷 限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎 重視外周靜脈壓測定，提醒超聲醫(yī)生注意縮窄性心包炎特征性表現(xiàn)，尤其是下腔靜脈及呼吸變化率?？s窄性心包炎新版36診斷與鑒別診斷鑒別診斷縮窄性心包炎新版36限制型心肌病與縮窄性心包炎鑒別心室腔縮小、變形心內(nèi)膜增厚心包無增厚和鈣化 縮窄性心包炎表現(xiàn)限制型心肌病縮窄性心包炎新版37限制型心肌病與縮窄性心包炎鑒別心室腔縮小、變形縮窄性心限制型縮窄性心包炎與限制型心肌?。≧CM）：鑒別診斷指標 限制型心肌病縮窄性心包炎 體檢 S3奔馬律，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全雜音

13、心包叩擊音（40%） X線胸片偶見心內(nèi)膜鈣化 心包鈣化（40%） 超聲心動圖及多普勒檢查 E峰增高，A峰下降，E/A升高，E峰減速時間縮短 相同呼吸影響 不存在 常存在CT或磁共振成像 心包正常，心內(nèi)膜增厚 心包增厚 心導管檢查 右心室收縮壓50mmHg50mmHgRVEDP/RVSP 0.33 0.33 RVEDP與LVEDP差值 5mmHg 5mmHg 心肌活檢 異常 正常 縮窄性心包炎新版38縮窄性心包炎與限制型心肌?。≧CM）：鑒別診斷指標 限制型心治療與預后外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)預后 縮窄性心包炎多因衰竭、腹水及周圍水腫或嚴重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡 如果能及早進行徹底的心

14、包剝離手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果縮窄性心包炎新版39治療與預后外科治療：即心包剝離術(shù)或心包切除術(shù)縮窄性心包炎新版影響預后的因素術(shù)后：出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或心功能級，高度提示患者預后不良。術(shù)前：存在心房撲動、心房顫動等心律失常是預示術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，意味著心包的病變可能已經(jīng)累及心肌，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增加。手術(shù)死亡率5.6%19%?？s窄性心包炎新版40影響預后的因素術(shù)后：出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或術(shù)后心功能改善不佳的原因：手術(shù)方法未能采取心包全切; 術(shù)前心功能差,多為級; 術(shù)前射血分數(shù)低,表明心包的長期壓迫,引起心肌變性和萎縮,影響術(shù)后心功能的恢復?？s窄性心包炎新版41術(shù)后心功能改善不佳的原因：手術(shù)方法未能采取心包全切; 縮窄縮窄性心包炎病因：結(jié)核仍為第一位。在83例縮窄性心包炎術(shù)后病理中，僅兩例有干酪樣壞死,抗酸染色均陰性，顯然不能靠病理檢查來確立結(jié)核病因。對于結(jié)核診斷的依據(jù)多為明確的其他部位結(jié)核