1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法 2、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位2、1 給藥技術(shù)介紹2、1、2超聲霧化 是通過壓電晶片產(chǎn)生的1MHz-2MHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒,關(guān)于混懸液而言,藥物微粒并不能完全到達形成霧粒的液面頂層;超聲霧化的氣霧水粒密度大,有效顆粒少,可增加哮喘患者的氣道阻力;超聲霧化器的高頻能夠轉(zhuǎn)化成熱能,估計影響某些藥物的活性;超聲霧化器治療時,其有效藥物微粒數(shù)量特別少,大部分藥物最終留存在殘留液中,因此超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療。2、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位2、1 給藥技術(shù)介2、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位2、

2、2霧化給藥的特點 霧化吸入局部給藥治療指數(shù)高、安全性好。吸入療法藥物能夠直截了當作用于氣道黏膜,局部作用強。局部藥物濃度愈高,其療效亦愈好。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法,適用于任何年齡兒童。一般吸入治療藥物僅為全身用藥量的幾十分之一,由此幸免或減少了全身給藥(如糖皮質(zhì)激素)估計產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)2、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位2、2霧化給藥的特3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介目前國內(nèi)僅有布地奈德混懸液能夠用于霧化吸入3、1作用機制 吸入型糖皮質(zhì)激素的作用機制分為經(jīng)典途徑(基因途徑)和非經(jīng)典途徑(非基因途徑)。所謂的經(jīng)典途徑是指激素與細胞漿內(nèi)的激素受體(簡稱漿受體)結(jié)合,并轉(zhuǎn)運

3、進入細胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。所謂非經(jīng)典途徑是指激素與細胞膜激素受體(簡稱膜受體)結(jié)合,在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量僅占受體總量的10-25%左右,而且它的解離常數(shù)遠高于漿受體的解離常數(shù)。因此強調(diào)須高劑量吸入激素,才能有效啟動數(shù)量少/親和力弱的膜受體快速通道,從而不僅可作為長期維持治療,也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時的快速緩解治療。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介目前國內(nèi)僅有布地奈德混懸液能夠用3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、2藥理 藥物吸入人體后能夠通過呼吸道和消化道兩條途徑進入全身血液循環(huán)。目前所用的絕大多數(shù)吸入藥物進入肺部后幾乎不被代謝亦不滅活,最終以原型進入

4、全身血液循環(huán),其中僅有25%左右的藥物可通過肝臟首過代謝滅活,而大部分藥物則分布于全身組織,而吸藥時留存在口咽部的藥物,絕大多數(shù)經(jīng)吞咽由消化道吸收進入全身血液循環(huán),部分藥物可通過肝臟首過代謝迅速滅活,不產(chǎn)生全身作用。因此吸入藥物的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道吸收進入血液循環(huán)藥物的總和。不同藥物的首過代謝率不同,如二丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為60%-70%,而布地奈德則高達90%以上,因此布地奈德混懸液霧化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的抗炎效應(yīng)應(yīng)強于二丙酸倍氯米松,是地塞米松的980倍。目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、2藥理3、霧化吸

5、入型糖皮質(zhì)激素簡介3、2藥理 肺內(nèi)藥物的作用同時受藥物分布、局部藥物清除率、藥物作用位點等因素的影響。不同年齡患兒的生理解剖特點和吸藥方式的不同,藥物吸入后進入體內(nèi)的藥代動力學(xué)也有所不同。一般而言,兒童喉部較狹小,藥霧更易在咽喉部滯留,兒童的年齡越小潮氣量和吸入氣流速度越低,肺部沉積的絕對藥量也越少。另一方面,絕大多數(shù)哮喘吸入藥物的代謝率兒童快于成人,因此兒童對吸入藥物的清除率高于成人。研究表明,給予兒童和成人吸入相同劑量的糖皮質(zhì)激素后,兩者的藥時曲線下面積相似,兒童患者一般無需按公斤體重計算用量。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、2藥理3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、3療效 霧化吸入糖皮質(zhì)激素

6、能夠有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。糖皮質(zhì)激素霧化吸入的同時也能夠聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物,如2RA等。聯(lián)合吸入ICS和2RA能夠既抗炎、有解痙,更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息性疾病等。研究表明口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德比單用潑尼松龍更有效降低哮喘急性發(fā)作率。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、3療效3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、4不良反應(yīng) 布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應(yīng)特別少。個別患兒使用不當可出現(xiàn)口腔霉菌感染,通過吸藥后漱口或暫時停藥(1-2d)和局部抗霉菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等,但停藥后可自行消失。糖皮

7、質(zhì)激素霧化吸入的劑量因病情需要能夠增加(尤其是急性發(fā)作期的治療),但即使增加數(shù)倍,相關(guān)于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言也是小而安全的,在病情緩解后,推薦中、小劑量維持治療。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入時,應(yīng)及時調(diào)整藥物至最小有效維持劑量以進一步提高安全性,減少全身不良反應(yīng)。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、4不良反應(yīng)3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、5應(yīng)用范圍 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法對支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、毛細支氣管炎、支原體肺炎、急性喉炎、氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等疾病的患兒起到了特別好的療效,有效地改善了患兒的病情。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、5應(yīng)用范圍3、霧化吸入型糖皮

8、質(zhì)激素簡介3、6注意事項 要防止藥物進入眼睛,使用面罩吸藥時,在吸藥前不能涂抹油性面膏,吸藥后馬上清洗臉部,以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。此外,在采納射流霧化時,應(yīng)盡估計使用口器吸入(年幼者,應(yīng)使用面罩吸入器),如使用面罩以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩,遠離面部的開放式面罩會減少吸入肺內(nèi)的藥物微粒量。呼吸節(jié)律對吸入藥物微粒亦有影響,兒童哭吵時吸氣短促,藥霧微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部,而且煩躁不安也使面罩不易固定,因此最好在安靜狀態(tài)下吸入。3、霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介3、6注意事項糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法1、支氣管哮喘1 支氣管哮喘1、1 急性發(fā)作期的

9、治療1、1、1 哮喘急性發(fā)作期的治療原則 哮喘急性發(fā)作可危及生命,即使原來是輕度間歇的哮喘或曾獲得較為良好控制的哮喘患兒,也有估計發(fā)生。必須及早采取有效治療措施加以挽救。 GINA2008指出,在治療哮喘急性發(fā)作時,使用支氣管舒張劑聯(lián)合吸入高劑量糖皮質(zhì)激素,比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀。我國2008兒童支氣管哮喘診斷與防治指南推薦:大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作有一定幫助,選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次,每6-8h用一次。1、支氣管哮喘1 支氣管哮喘1、支氣管哮喘1、1、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法和療效 哮喘處于輕度或中度急性發(fā)作時,即刻霧化吸入布地奈德混懸液

10、1-2mg和速效2RA能迅速緩解癥狀,按癥狀改善情況,可在4或6h后重復(fù)給藥,直到癥狀緩解。若處于重度急性發(fā)作,甚或危重狀態(tài)時,患兒有明顯呼吸困難,氧飽和度90%,則必須及時給氧,并加用全身型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入速效2RA以及高劑量布地奈德混懸液(以氧氣為驅(qū)動的動力),布地奈德混懸液單次劑量可為2mg,依照用藥后癥狀緩解情況,可2-4h重復(fù)一次。關(guān)于重癥哮喘發(fā)作患兒不建議過早減量或停藥。1、支氣管哮喘1、1、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性1、支氣管哮喘1、1、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法和療效 至于速效2RA,可在1h內(nèi),每間隔15-20min重復(fù)一次,共3次,以

11、迅速緩解癥狀。也可與吸入布地奈德混懸液同步,可使2RA和糖皮質(zhì)激素的作用互相疊加,加強激素的抗炎效果,使哮喘的急性發(fā)作得到更快、更有效的控制。臨床實踐證明,霧化吸入高劑量布地奈德混懸液(1mg/次)確實能夠部分替代全身糖皮質(zhì)激素,重癥患兒在應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素同時聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德混懸液和速效2RA治療,不但緩解癥狀迅速,而且安全,并可減少全身型糖皮質(zhì)激素用量,縮短搶救時間,且無明顯全身不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可促使2受體數(shù)量增加、功能上調(diào),2RA也促使激素受體對激素的反應(yīng)更敏感,更強化了治療效應(yīng)。1、支氣管哮喘1、1、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性1、支氣管哮喘1、2 哮喘慢性持續(xù)

12、期的治療1、2、1 哮喘慢性持續(xù)期的治療原則 哮喘治療是一個長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的過程。GINA和我國08指南均明確指出:為使患兒的哮喘癥狀獲得完全控制,病情緩解后應(yīng)接著使用長期控制藥物,如吸入型ICS等。1、支氣管哮喘1、2 哮喘慢性持續(xù)期的治療1、支氣管哮喘1、2、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法 在急性期治療獲得初步控制后不應(yīng)馬上停藥或減量,應(yīng)接著維持原劑量至少3-5d(在門急診)或5-7d(在住院部),然后進入維持治療,給予布地奈德混懸液0、5-1mg/d,一般不少于1個月。當治療達到控制并維持3個月后,進入緩解期,可接著減量治療,先減至0、5mg/次,

13、1次/d,3-6個月后再進行評估。若控制良好,可接著減量,最后減至0、25mg/次,1次/d,(0、25mg/d為霧化吸入維持治療的最低劑量)。即使已減至最低劑量,仍然要求3-6個月評估一次,以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標,予以長期維持。1、支氣管哮喘1、2、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性2、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2 咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2、1 咳嗽變異性哮喘(CVA)2、1、1 CVA的治療原則 咳嗽變異性哮喘(CVA),是兒童慢性咳嗽最為常見原因之一,屬于哮喘的一種特別類型,是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促

14、等癥狀和體征,但可有氣道高反應(yīng)。一旦確診為CVA,應(yīng)盡早進行規(guī)范的抗哮喘(ICS和2RA)治療,持續(xù)ICS(包括霧化吸入)至足夠療程可獲得較好療效,可降低發(fā)展為典型哮喘的風險。倘若經(jīng)過正確的臨床治療,CVA的咳嗽仍持續(xù)或有加重傾向,就必須考慮雙病因或多病因問題,然后進行針對性的相關(guān)檢查,明確病因,進行對癥、對因治療,以達治愈目的。2、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2 咳嗽變2、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2、1、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法和療效 臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療門診5歲CVA患兒,按其咳嗽的完全緩解估計需要布地奈德混懸液治療數(shù)

15、周后,因此CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時間一般不少于6-8周。 布地奈德霧化吸入治療兒童咳嗽變異性哮喘的研究是一項為期7周、全國多中心、開放性、非干預(yù)性的臨床研究。結(jié)果顯示,CVA患兒經(jīng)布地奈德混懸液霧化吸入治療后,從第2周起的日間、夜間癥狀評分和總評分均較治療第1周時顯著下降(P0、0001);第7周時,有效控制率達89、92%;患兒的依從性良好,第7周時,仍有87、49%的患兒依從性好;布地奈德混懸液霧化吸入的安全性良好,無自發(fā)主訴的不良事件報告。2、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2、1、22、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2、2感染后咳嗽(PIC

16、)2、2、1 PIC的治療原則 PIC多見于3周的咳嗽。PIC用布地奈德混懸液霧化吸入治療,可顯著改善喘息、咳嗽癥狀,減少急性復(fù)發(fā),改善肺功能和氣道高反應(yīng)。2、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2、2感染2、咳嗽變異性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)2、2、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法 布地奈德混懸液的推薦劑量為0、5-1mg/次,使用頻次依病情而定,療程可為4-8周。一項研究顯示,感冒后咳嗽患者在用布地奈德混懸液1mg加0、9%氯化鈉注射液2ml霧化吸入,每日一次治療后,能明顯改善感冒后咳嗽癥狀,減少咳嗽次數(shù),提高生活質(zhì)量等,且不良反應(yīng)小。2、咳嗽變異性哮喘(C

17、VA)和感染后咳嗽(PIC)2、2、23、毛細支氣管炎和支原體肺炎3 毛細支氣管炎和支原體肺炎3、1 毛細支氣管炎(毛支)3、1、1 毛支的治療原則 毛支好發(fā)于6個月-2歲年齡段的嬰幼兒,臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、喘憋、發(fā)紺、肺部廣泛聞及哮鳴音。臨床處理主要以支持、改善通氣、供氧、抗氣道炎癥反應(yīng)、防治并存癥及并發(fā)癥。毛支患兒炎癥反應(yīng)所致氣道組織細胞水腫、黏液分泌增加是引起氣道阻塞的主要原因,除用2RA及M受體阻滯劑以解痙及舒張支氣管外,用布地奈德混懸液來消除非特異性炎癥、改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能是重要治療措施,布地奈德混懸液霧化吸入需遵循足劑量、足療程、和規(guī)范用藥的原則。3、毛細支氣管炎和支原體肺

18、炎3 毛細支氣管炎和支原體肺炎3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、1、2毛細支氣管炎急性發(fā)作前的治療 布地奈德混懸液1mg/次,霧化吸入,每6-8小時1次,療程因人因病情而異。重癥毛支:布地奈德混懸液1mg/次和支氣管舒張劑(2RA、M受體阻滯劑)(即沙丁胺醇或特布他林溶液和異丙托溴銨溶液)20min給一次,假如需要,治療開始第1h內(nèi)可給3次。以后按需可4、6或8h再重復(fù)。往往同時給全身激素如甲級潑尼松龍1-2mg/(kg、d)。或口服潑尼松1-2mg/(kg、d),用1-3天。喘息減輕后,布地奈德混懸液1mg/次,2次/d,2-3天,如病情穩(wěn)定則進一步減量為布地奈德混懸液0、5mg/次,2次/d

19、或1、0mg/次,1次/d。3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、1、2毛細支氣管炎急性發(fā)作前3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、1、3 毛支急性發(fā)作期后的治療 年齡3歲,有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒需給予二級干預(yù)。盡量爭取布地奈德混懸液吸入,劑量從1mg/d,逐漸減量(每1-3個月調(diào)整一次治療方案)尋找其最小有效劑量作為維持量。一般不小于布地奈德混懸液0、25mg/d,療程個體化,依照是否為高危兒和病情穩(wěn)定情況,因人而異,可酌情給3、6、9或12個月。 如是高危兒,又無條件長期用布地奈德混懸液霧化吸入者:可使用布地奈德氣霧劑(BUD MDI)加帶面罩的儲物罐,在急性期布地奈德混懸液霧化吸入后,接著BUD

20、MDI0、2mg/次,2次/d,穩(wěn)定后減量為BUD MDI0、2mg/次,1次/d吸入。病重或吸入療法不合作者,可給予孟魯司特加氯雷他定口服。 非高危兒,急性發(fā)作期后宜治療到氣道高反應(yīng)消失。如以后再發(fā)作,可接著治療。3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、1、3 毛支急性發(fā)作期后的治3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、2 支原體肺炎3、2、1 支原體肺炎的治療原則 支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的肺部炎癥,臨床表現(xiàn)為多樣、咳嗽劇烈,肺部體征少,僅少數(shù)可聞及濕性啰音,部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。在大環(huán)或氮環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療的同時,給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素,可減輕氣道炎癥反應(yīng),促進纖毛上皮細胞功能的恢復(fù),對減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效。同時,布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病因的清除。3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、2 支原體肺炎3、毛細支氣管炎和支原體肺炎3、2、2 霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法急性期:關(guān)于支原體肺炎有明顯咳嗽,喘息,X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張患兒,應(yīng)用布地奈德混懸液0、5-1mg/次,聯(lián)合使用支氣管舒張劑如博利康尼水溶液,愛全樂等,霧化吸入,2次/d。用1-3周。恢復(fù)期:如支原體感染后患者