1、對(duì)于終末病歷返修率高原由分析及整頓舉措對(duì)于終末病歷返修率高原由分析及整頓舉措4/4對(duì)于終末病歷返修率高原由分析及整頓舉措對(duì)于終末病歷返修率高原由分析及整頓舉措：一、原由分析：1、一級(jí)醫(yī)師病歷書寫不規(guī)范，個(gè)別年輕醫(yī)師在臨床工作實(shí)踐中基礎(chǔ)訓(xùn)練差、經(jīng)驗(yàn)不足，因此病歷書寫質(zhì)量較差。少量醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，工作不仔細(xì)，致使病歷書寫錯(cuò)誤。模板復(fù)制粘貼，未能進(jìn)行仔細(xì)的改正而產(chǎn)生的錯(cuò)誤。2、二、三級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)。3、科室管理不到位，未落實(shí)十三項(xiàng)核心制度。4、一級(jí)醫(yī)師工作量大，各科人員不足。5、醫(yī)政科核查培訓(xùn)不嚴(yán)格。經(jīng)過(guò)病歷返修，可病歷更為圓滿，進(jìn)一步提升病歷質(zhì)量。不足之處是增添了工作量。返修是無(wú)奈之舉，假如采納多

2、種舉措增強(qiáng)管理，提升病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量，能夠降低返修率，減少工作量，提升效率。1醫(yī)生要素科室要素一級(jí)醫(yī)師書寫不規(guī)范未落實(shí)病歷書寫規(guī)范制度上司醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)不重視臨床醫(yī)師工作量大核查不嚴(yán)格培訓(xùn)、看守不到位人員不足管理舉措未實(shí)時(shí)跟進(jìn)外面要素醫(yī)院管理病歷返修率高二、整頓舉措：1、增強(qiáng)培訓(xùn)：院科兩級(jí)管理，特別青年醫(yī)師增強(qiáng)培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)及基本功訓(xùn)練，不停規(guī)范病歷書寫規(guī)范，特別是重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量教育。2、建立醫(yī)療質(zhì)量管理小組由各科室副主任、高職專家或住院總醫(yī)師擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理。每周對(duì)住院病歷追蹤檢查，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。出院病歷歸檔前在科內(nèi)進(jìn)行詳盡的篩查改正。3、確實(shí)落實(shí)三級(jí)檢診制度2上司醫(yī)師負(fù)責(zé)

3、質(zhì)量審查，從源泉抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，為終末質(zhì)量確立了基礎(chǔ)。要求帶病歷查房，使病歷的書寫內(nèi)容與患者的實(shí)質(zhì)狀況相一致，做到診療正確，治療合理，進(jìn)一步提升了病歷質(zhì)量。4、正確對(duì)待病歷模板好多問(wèn)題都是由病歷模板復(fù)制后，未進(jìn)行仔細(xì)的改正而產(chǎn)生的，如性別差錯(cuò)、年紀(jì)不符等。因此勸告醫(yī)生使用模板后，要進(jìn)行仔細(xì)的查對(duì)和改正，防范出現(xiàn)錯(cuò)誤。5、各科依據(jù)科室狀況，合理人員配置，減少一級(jí)醫(yī)師工作量。6、增強(qiáng)病歷質(zhì)量管理醫(yī)政科按期與不按期的抽檢講評(píng)利害病歷，將抽檢結(jié)果與終未質(zhì)量齊聚，對(duì)好的科室及個(gè)人賞賜炫耀或物質(zhì)獎(jiǎng)賞，對(duì)于病歷質(zhì)量較差的科室及個(gè)人，賞賜責(zé)備和經(jīng)濟(jì)處分。減少了返修率，使臨床醫(yī)師重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量，提升臨床醫(yī)師責(zé)隨意識(shí)和病歷書寫質(zhì)量及基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平。保證了病案記錄的真切性、科學(xué)性、實(shí)時(shí)性、合理性、合法性、圓滿性，使病案質(zhì)量管理更為規(guī)范化、法制化。三、連續(xù)改良，PDCA循環(huán)。Plan：以終末病歷返修率高為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病歷存在的問(wèn)題，采取舉措加以規(guī)范。Do：自2013年8月開(kāi)始，每個(gè)月對(duì)終末病歷缺點(diǎn)狀況檢查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反應(yīng)臨床科室。Check：每個(gè)月檢查、反應(yīng)、核查、分析。3Action：各科嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫規(guī)范及十三項(xiàng)核心制度，對(duì)工