1、胃癌老年病科常見疾病診療規(guī)范一、概述胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori， H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結合部癌。二、診斷應當結合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性

2、臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（二）體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉移時，根據(jù)轉移部位，可出現(xiàn)相應的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應體征。（三）輔助檢查。.內(nèi)鏡檢查。（）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，推薦用于胃癌的術前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切

3、除（ESD）等微創(chuàng)手術者必須進行此項檢查。（）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。.組織病理學診斷。組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結合影像學檢查結果，進一步確診后選擇治療方案。病理診斷標準。低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結構及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結構及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比

4、較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結構，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結轉移證據(jù)。病理類型。早期胃癌大體類型。 ：隆起型a：表面隆起型b：平坦型c：表面凹陷型 ：凹陷型進展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合

5、并潰瘍。浸潤型：腫瘤向胃壁各層彌漫浸潤，使局部增厚，表面常無明顯潰瘍或隆起。組織學類型。.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學分型方法（附件2）。.Lauren 分類：腸型、彌漫型、混合型。病理報告內(nèi)容。.活檢標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.上皮內(nèi)腫瘤（異型增生），報告分級；c.可疑浸潤：應當重復活檢，必要時應當行免疫組化染色鑒別；d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認實際浸潤深度。.實驗室檢查。（）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。（）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。.影像學檢查。（）計算

6、機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移狀況等方面具有重要價值， 應當作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應當包括原發(fā)部位及可能的轉移部位。（）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。（）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（）胸部X線檢查：應當包括正

7、側位相，可用于評價是否存在肺轉移和其他明顯的肺部病變，側位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。（）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。（）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用。（）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮。四、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡

8、性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。五、治療（一）治療原則。應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療（multidisciplinary team， MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，XX患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。注意：手術治療在外科進行，內(nèi)鏡下治療在消化內(nèi)科進行，放化療在腫瘤科進行，本科室僅對老年患者行姑息治療。.早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術治療，術后無需輔

9、助放療或化療。.局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。.復發(fā)/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）手術治療。1.手術治療原則。手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手

10、術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術和D1切除術等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養(yǎng)管置入術等。外科手術應當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術，在胃癌的應用目前應當選擇I期患者。2.術式及適應證。（1）縮小手術。切除范圍小于標準根治術的各類根治性術式。內(nèi)鏡下

11、粘膜切除術（endoscopic mucosa resection，EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術（andendoscopic submucosa dissection，ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結轉移的粘膜內(nèi)癌。胃D1切除術適應證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，應當施行D2切除術。（2）標準手術。D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。（3）標準手術+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤鄰近臟器者。（4）姑息性手術：僅適用于有遠處轉移或

12、腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。3.根治性手術禁忌證。（1）全身狀況無法耐受手術；（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；（3）己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術者。4.胃癌淋巴結分組、分站標準（附件4）。（三）放射治療。適應證。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術前或術后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術后放化療的適應證主要針對T3-4或N+（淋巴結陽性）的胃癌；術前放化療的適應證

13、主要針對不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。（1）胃癌根治術后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結陽性（T3-4N+M0）者，如未行標準D2手術，且未行術前放化療者，建議術后同步放化療；（2） 局部晚期不可手術切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術；（3） 胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術后同步放化療；（4） 局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌，考慮腫瘤轉移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。（四）化學治療。分為姑

14、息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。1.姑息化療。目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及XX生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者。2.輔助化療。輔助化療的對象包括：術后病理分期為Ib期伴淋巴結轉移者，術后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶

15、類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。3.新輔助化療。對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應當采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。術后輔助治療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應當在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等