1、 醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行辦法第一章 總則第一條 為加強全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）標準化、規(guī)范化、科學化管理，促進各級質(zhì)控組織建設和發(fā)展，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生健康委委員會令第10號）、醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200951號），制定本辦法。第二條 本辦法所稱質(zhì)控中心是指由自治區(qū)和設區(qū)市衛(wèi)健行政部門指定對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控制的專業(yè)機構(gòu)。第三條 自治區(qū)衛(wèi)生健康委建立全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制，并設置各專業(yè)自治區(qū)級醫(yī)療質(zhì)量控制中心。各市衛(wèi)生健康委根據(jù)轄區(qū)實際情況

2、，參照設置市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，負責本轄區(qū)內(nèi)相關專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。第四條 質(zhì)控中心實行自治區(qū)、市二級管理。自治區(qū)、市兩級各專業(yè)類別質(zhì)控中心按職責指導轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，組成覆蓋全區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡。第二章 設置第五條 自治區(qū)衛(wèi)生健康委成立自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室（以下簡稱“區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦”），設在醫(yī)政醫(yī)管處，具體負責自治區(qū)級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設置、管理與考核工作。 第六條 自治區(qū)級質(zhì)控中心掛靠單位應具備以下條件：（一）三級甲等醫(yī)院或具備相應技術和管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全區(qū)具有明顯優(yōu)勢和影響力；（三）所申報專業(yè)有

3、較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術規(guī)范、質(zhì)量控制標準和良好的質(zhì)量管理成效，三年內(nèi)所申報專業(yè)無醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件發(fā)生；（四）能夠為相關科室開展質(zhì)控工作提供必要的辦公場所、專（兼）職人員及工作經(jīng)費等保障。第七條 質(zhì)控中心主任應具備以下條件：（一）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心、責任感和組織協(xié)調(diào)能力，年齡一般不超過65周歲，正高職稱，身體健康，有時間保證，能勝任工作；（二）在同行中享有較高威望，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質(zhì)量管理有關法律法規(guī)、規(guī)章及技術規(guī)范；（三）積極承擔自治區(qū)衛(wèi)生健康委安排的指令性任務，配合醫(yī)院等級評審和醫(yī)院績效評

4、價等工作；（四）醫(yī)院院領導一般不兼任質(zhì)控中心主任，可兼任本專業(yè)質(zhì)控中心名譽主任；（五）近三年內(nèi)未受到衛(wèi)健行政部門行政處罰，無醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件發(fā)生；（六）自治區(qū)衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他條件。第八條 申請成為質(zhì)控中心掛靠單位應向自治區(qū)衛(wèi)生健康委提交下列材料：（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件（非醫(yī)療機構(gòu)提供事業(yè)單位法人證書復印件）；（二）本單位相關專業(yè)醫(yī)療服務能力與水平的情況；（三）本單位相關專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；（四）擬擔任質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件，負責具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)條件；（五）擬開展相關專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措；（六）擬承擔開展質(zhì)控工作所需辦

5、公場所、設備及經(jīng)費等保障情況。第九條 區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦負責對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提交的申請材料進行審核，不符合條件的不予受理。第十條 自治區(qū)衛(wèi)生健康委委托XX醫(yī)療管理服務指導中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）負責組建評審專家組，對申請單位進行評審和遴選，必要時可組織專家進行現(xiàn)場評審。評審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則進行遴選，總?cè)藬?shù)9至13人，為單數(shù)，其中管理專家半數(shù)以上。專業(yè)專家應符合以下條件：（一）在全國或自治區(qū)醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會等學會、協(xié)會相關專業(yè)委員會擔任委員及以上職務；（二）正高職稱；（三）為人正直，秉公辦事；（四）自治區(qū)衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他條件。管理專家應符合以下

6、條件：（一）在自治區(qū)衛(wèi)健行政部門、辦醫(yī)主體和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中擔任醫(yī)療質(zhì)量管理相關的行政職務；（二）熟悉并掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術規(guī)范等業(yè)務知識，了解自治區(qū)相關專業(yè)的基本情況;（三）自治區(qū)衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他條件。第十一條 自治區(qū)衛(wèi)生健康委對擬同意成為質(zhì)控中心的掛靠單位及質(zhì)控中心主任進行公示。公示期為5個工作日，公示無異議的，由自治區(qū)衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布。 第三章 職責第十二條 區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦主要職責是：（一）指導醫(yī)管中心開展質(zhì)控中心掛靠單位的遴選工作；（二）制定、修訂質(zhì)控中心掛靠單位考核標準并組織實施；（三）對質(zhì)控中心成員信息實行動態(tài)管理；（四）指導各質(zhì)控中心開展培訓和督導等業(yè)

7、務工作；（五）匯總分析各質(zhì)控中心上報數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控管理相關信息；（六）督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實質(zhì)控中心提出的整改意見與建議；（七）每年初將上一年度質(zhì)控中心設置和質(zhì)控工作開展情況報國家質(zhì)量管理與控制中心。第十三條 自治區(qū)級質(zhì)控中心主要職責：（一）根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家級各專業(yè)質(zhì)控組織和受國家衛(wèi)生健康委委托的專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織制訂的醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范、標準、指南及質(zhì)控指標，制訂本專業(yè)的質(zhì)控計劃，收集、分析各醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)信息，報區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦；（二）制定專業(yè)質(zhì)控計劃和實施方案，開展專業(yè)培訓和質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果，督促落實整改建議，追蹤復查整改落實情況；對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)疑似違法違規(guī)情形應及時

8、上報 區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦；（三）督促指導市級質(zhì)控中心開展工作；（四）推進我區(qū)相關專業(yè)質(zhì)控信息化平臺建設，建立相關專業(yè)的質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫；（五）對相關專業(yè)的設置規(guī)劃、基本建設標準、人員資質(zhì)、相關技術、設備的應用等工作進行調(diào)研和論證，為自治區(qū)衛(wèi)生健康委決策提供依據(jù)；（六）完成自治區(qū)衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務。第十四條 自治區(qū)級質(zhì)控中心主任的主要職責：（一）負責組織自治區(qū)本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；（二）組織本質(zhì)控中心委員學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術規(guī)范、指XX標準；（三）組織質(zhì)控中心委員確定自治區(qū)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標，并制訂質(zhì)控實施方案；（四）負責本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、

9、分析和評價，并對質(zhì)控的信息真實性進行抽查復核；（五）組織學習和推廣國內(nèi)外本專業(yè)的適宜新技術、新方法；（六）定期向區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；（七）自治區(qū)衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。第四章 運行第十五條 質(zhì)控中心實行主任負責制。各專業(yè)質(zhì)控中心原則上成員總數(shù)不超過30人的單數(shù)，設主任1名，副主任2至4名，委員若干名，秘書1名，同一單位人數(shù)不能超過5人。第十六條 質(zhì)控中心成員要求具備副高以上職稱，大局意識強，業(yè)務能力突出，身體健康。秘書應當與質(zhì)控中心主任同一單位，具備中級及以上職稱，熟悉本專業(yè)業(yè)務，組織能力較強，能積極配合質(zhì)控中心主任及 區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦完成各項任務。質(zhì)控中

10、心副主任、委員和秘書人選，以質(zhì)控中心主任提名與個人申報相結(jié)合的方式選定，并可根據(jù)實際工作需要進行調(diào)整，經(jīng)區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦審核后，由自治區(qū)衛(wèi)生健康委發(fā)文公布。第十七條 質(zhì)控中心每年初向自治區(qū)衛(wèi)生健康委提交工作計劃，年中和年終上報半年和年度工作總結(jié)。第十八條 質(zhì)控中心每年至少開展2次質(zhì)控培訓，培訓內(nèi)容應包括本專業(yè)的質(zhì)控標準、薄弱環(huán)節(jié)及改進措施等。第十九條 質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控督導檢查；科學制定具體方案，報區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦審核， 區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦應對各質(zhì)控中心方案進行統(tǒng)籌整合，充分利用信息化手段，減少對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常工作的影響。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。第二十條 督查工

11、作中，對受檢單位專業(yè)質(zhì)控存在的問題，質(zhì)控中心應保留客觀證據(jù)，當場指導，并要求受檢單位改正；對督查不合格或存在嚴重質(zhì)量問題的，質(zhì)控中心應將相關情況報醫(yī)療質(zhì)管辦，由醫(yī)療質(zhì)管辦通知受檢單位進行整改。各質(zhì)控中心督導檢查結(jié)果及受檢單位整改落實情況納入等級醫(yī)院評審工作。第二十一條 質(zhì)控中心應在督查結(jié)束后10個工作日內(nèi)將質(zhì)控督查結(jié)果報醫(yī)療質(zhì)管辦。第二十二條 相關質(zhì)控信息文檔由質(zhì)控中心妥善保存，保存期限不少于10年。第二十三條 各質(zhì)控中心由掛靠單位給予經(jīng)費支持，醫(yī)療質(zhì)管辦給予適當經(jīng)費補助，各質(zhì)控中心按規(guī)定使用相關經(jīng)費。第五章 管理第二十四條 自治區(qū)衛(wèi)生健康委負責對質(zhì)控中心掛靠單位、質(zhì)控中心主任及其他成員實行動

12、態(tài)管理，制定相應考核細則（另行制定），定期或不定期組織開展考核。對考核結(jié)果不合格的，停止其資格，限期整改，必要時重新遴選。質(zhì)控中心主任一屆任期屆滿后，自治區(qū)衛(wèi)生健康委根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選；兩屆任期屆滿后，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。如因工作需要確需XX任期的，由本質(zhì)控中心三分之二以上成員簽名認可，報區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦并經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生健康委審核后確認，但總?cè)纹诓荒艹^三屆。（二）質(zhì)控中心主任在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔主任工作，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生健康委審核后確認，直至本屆任期結(jié)束后重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選經(jīng)審核不符合要求的，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。（三）除質(zhì)控中心主任外的其他成員，在任期內(nèi)如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔工作，原則上由原單位重新推薦符合職稱及業(yè)務能力要求的人選，報區(qū)醫(yī)療質(zhì)管辦備案。第二十五條 質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，自治區(qū)衛(wèi)生健康委可另行組織遴選質(zhì)控中心掛靠單位及主任。（一）質(zhì)控中心主任違