1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應用及管理麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應用及管理麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應用及管理麻醉藥品和精神藥品1987年頒布的麻醉藥品管理辦法規(guī)定：麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。1988年頒布的精神藥品管理辦法規(guī)定：精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。2人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精神藥品在臨床的合理應用及管理麻醉性鎮(zhèn)痛藥及精麻醉藥品和精神藥品1987年頒布的麻醉藥品管理辦法規(guī)定：麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。1988年頒布的精

2、神藥品管理辦法規(guī)定：精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。2麻醉藥品和精神藥品1987年頒布的麻醉藥品管理辦法規(guī)定：麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品 實行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥（或說麻醉劑） 是指具有麻醉作用的麻醉藥，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。3麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品麻醉藥（或說麻醉劑）3國際公約的基本思想麻醉藥品與精神藥物具有醫(yī)療和科學價值，此點必須充分肯定濫用這些藥物會產(chǎn)生公共衛(wèi)生，社會和經(jīng)濟問題需采取嚴格管制措施，只限于醫(yī)療和

3、科研應用需開展國際合作，以便協(xié)調(diào)有關(guān)行動 4國際公約的基本思想麻醉藥品與精神藥物具有醫(yī)療和科學價值，此點公約的基本要求限制這類藥品的可獲得性需要有醫(yī)生的處方才能拿到藥對其包裝和廣告宣傳應加以控制建立監(jiān)督和頒發(fā)許可證制度對它們的合理醫(yī)療和科研應用應該建立估量和統(tǒng)計制度限制它們的貿(mào)易各國應向聯(lián)合國的藥品管制機構(gòu)報送有關(guān)資料要求加強國家管理，向非法販賣毒品斗爭，采取有效措施減少藥物濫用5公約的基本要求限制這類藥品的可獲得性5麻醉藥品和精神藥品管理條例 2005年8月3日國務(wù)院頒布，2005年11月1日起施行。2005年麻醉藥品和精神藥品管理條例1987年麻醉藥品管理辦法1988年精神藥品管理辦法19

4、78年麻醉藥品管理條例1950年管理麻醉藥品暫行條例1985年精神藥品管理條例我國麻醉藥品、精神藥品管理沿革6麻醉藥品和精神藥品管理條例2005年麻醉藥品和精神藥品麻醉藥品和精神藥品管理條例目 的 加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道 “嚴格管理,合理應用”的含義:一方面保證醫(yī)療與醫(yī)學科研、教學上的正當需要；另一方面又要防止非法濫用7麻醉藥品和精神藥品管理條例目 的788889999102002-2006年中國/美國嗎啡消耗量10102002-2006年中國/美國嗎啡消耗量1011中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1

5、.6%1111中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。單張?zhí)幏降淖畲笥昧?2分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度麻醉藥品注射劑一次常用量不一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應用13一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應用13麻醉性

6、鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應用很廣：術(shù)前用藥復合全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛等疼痛治療14麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應用很廣：麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用麻醉維持藥物應用的關(guān)鍵： 保證意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛、自主神經(jīng)反射抑制平衡麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松15麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用麻醉維持藥物應用的關(guān)鍵：平衡麻臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡：數(shù)十年歷史 缺點：麻醉深度不足、組胺釋放、遺忘作用差、 抑制應激反應不充分芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼：更常用 芬太尼：通常手術(shù)劑量不超過10g/kg 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛比芬太尼更強，安全范圍廣 瑞芬太尼：很少有蓄積作用，適用于持

7、續(xù)靜脈輸注，泵速： 0.10.2g/(kgmin)16臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡：數(shù)十年歷史16丙泊酚靶控輸注與麻醉性鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注最佳配伍劑量推薦（成人）輸注計劃芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼誘導13ug/kg0.150.25ug/kg1.52ug/kg誘導后30min1.52.5ug/kg.h0.150.22ug/kg.h1322ug/kg.h最多至麻醉后150min1.32ug/kg.h1219ug/kg.h此后0.71.4ug/kg.h丙泊酚靶控輸注3.45.4ug/ml3.34.5ug/ml2.52.8ug/ml恢復期1356min1335min711min17丙泊酚靶控輸注與麻醉

8、性鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注最佳配伍劑量推薦（麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應封頂效應（ceiling effect） 在麻醉維持中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥濃度升高至一定程度（如芬太尼34ng/ml）時，其減少異氟醚或丙泊酚用藥量的能力降低。此之謂阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉作用的“封頂效應（ceiling effect）”提示在聯(lián)合用藥時，如果芬太尼濃度低于34ng/ml時，可以通過增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來保證足夠的麻醉深度；反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量維持鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過程的平穩(wěn)，還能使患者得到最快的恢復18麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應封頂效應（ceiling ef麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急

9、性疼痛中的應用國際疼痛研究學會(International Association for the Study of Pain ，IASP)對急性疼痛的定義為： 新近產(chǎn)生并持續(xù)時間較短的疼痛，通常與損傷或疾病有關(guān)急性疼痛的基本處理原則： 明確診斷，盡可能去除病因 提高痛閾 減慢神經(jīng)傳導速度，包括針對某些與傳導疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的處理 盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用19麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應用國際疼痛研究學會(Intern2020 消除疼痛是患者的基本權(quán)利 Pain relief is a basic human right.疼痛是第五生命體征 Pain is the fif

10、th vital sign. “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 198721 “By any reasonable疼痛強度評估的常用方法 【數(shù)字分級法（Numeric rating scale，NRS）】 在國際上較為通用, 程度分級標準：0： 無痛;13： 輕度疼痛；46： 中度疼痛；710：重度疼痛【根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（Verb

11、al rating scale，VRS）】, 國內(nèi)臨床醫(yī)生常用此法評估患者疼痛程度 0級： 無痛 I級（輕度）： 雖有疼痛，但可忍受 II級（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾 III級（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受 到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位22疼痛強度評估的常用方法 【數(shù)字分級法（Numeric rat【視覺模擬法】 （Visual analogue scale/score，VAS） 以一條直線為標尺（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在標尺線上標出最能反映自己疼痛程度之處。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛

12、程度【W(wǎng)ong-Baker臉疼痛強度評分】 （適用于3歲與以上人群） 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者指出能夠代表其疼痛程度的表情23【視覺模擬法】 23疼痛強度評估的常用方法與對應關(guān)系 24疼痛強度評估的常用方法與對應關(guān)系 24疼痛的評估25疼痛的評估25麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法口服用藥方便，無需注射，患者易于接受臨床常用的口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥 （1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后患者一旦可以口服給藥，可根據(jù)疼痛程度應盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物 （2）非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： N

13、SAIDs可用于輕到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛26麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法口服用藥方便，無需注射肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法目前已逐漸被其他給藥方式所取代麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法27肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常靜脈注射是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式可以用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等哌替啶曾經(jīng)是治療急性疼痛的常用藥物，但目前不建議將其作為一線藥物使用 甲哌替啶：興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 長期多次應用易出現(xiàn)毒性反應 腎功能不全的患者尤其應慎用28靜脈注射是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式可以用于靜脈注射的藥物很多，

14、如臨床成人常用PCIA藥物參考方案（體重按50kg計算） 藥物 濃度mg/ml單次劑量mg鎖定時間min 嗎啡 120.52.5 510芬太尼 0.010.010.02310舒芬太尼曲馬多0.002680.0010.00220581029臨床成人常用PCIA藥物參考方案（體重按50kg計算） 藥物COX-1/2抑制劑COX-2抑制劑撲熱息痛中樞COX-2痛覺過敏中樞敏化外周COX-2炎癥傷害性刺激鎮(zhèn)痛輔助用藥：NSAIDs非甾體類抗炎藥“比當初想象的更加危險”NSAIDs are more dangerous than first thought30COX-1/2中樞外周鎮(zhèn)痛輔助用藥：NSAI

15、Ds非甾體類抗炎第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑 按需供藥 可置于上臂和前胸部位 10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-g 每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越 和IV PCA嗎啡療效相當安全性和耐受性好 超過3,000名病人參加研究試驗(電離子透入療法)急性疼痛控制的未來發(fā)展枸鹽酸芬太尼粘膜制劑31第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑 按3232阿片常見不良反應胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng) 口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、 呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀 瘙癢、多汗33阿片常見不良反應胃腸道癥狀 惡心首先，分清引起不良

16、反應的原因：是來自于嗎啡引起的不良反應還是來自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用存在其它合并癥，應該進行積極處理確定是嗎啡引起的不良反應，常見的應對策略有如下四個步驟：降低嗎啡劑量針對不良反應進行對癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑阿片常見不良反應處理原則34首先，分清引起不良反應的原因：阿片常見不良反應處理原則3435353636需要交替使用，不能連續(xù)使用一種藥物1、通便靈(復方蘆薈膠囊):汞含量高. 麻仁潤腸丸，應避免長期使用2、如果不太重,可使用麻仁潤腸丸或果導片3、對于長期臥床的患者,避免使用乳果糖可能導致腹脹.4、硫酸鎂劑(全消化道瀉劑): 可小劑量謹慎使用,從小腸開始有作用.37需要交

17、替使用，不能連續(xù)使用一種藥物373838393940404141424243434444454546464747二、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛與特殊人群中的合理應用48二、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛與特殊人群中的合理應用48麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群49麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則49一、癌痛治療基本原則癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關(guān)性病變與抗癌治療所致疼痛分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關(guān)的疼痛（ 8%）非腫瘤因素所致疼痛（ 8%） 50一、癌痛治療基本原則癌癥疼痛50癌癥疼痛評估要點 強調(diào)相信病人主

18、訴，鼓勵病人自我評估疼痛 數(shù)字化評估疼痛程度 綜合評估疼痛（類型、部位、心理等） 動態(tài)評估疼痛51癌癥疼痛評估要點51 部位、性質(zhì) 原因、腫瘤 既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人 兒童，老年 藥物濫用史 神經(jīng)病理性疼痛疼痛程度 疼痛綜合評估52 部位、性質(zhì)高危病人 兒童，老年疼痛程度 疼痛一、癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）具有不可取代的地位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：藥政管理范疇所說的麻醉藥品是指具有藥物依賴性，需要實施特殊管理的麻醉藥品，即麻醉性鎮(zhèn)痛藥。53一、癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療53癌癥疼痛治療中的基本問題 （1）要求控制癌

19、痛是患者的權(quán)利 （2）確定癌痛原因十分重要 （3）藥物治療是癌痛最基本的治療方法 （4）鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項原則（5）防治鎮(zhèn)痛藥不良反應（6） 患者自我疼痛評估十分重要 一、癌痛治療基本原則54癌癥疼痛治療中的基本問題一、癌痛治療基本原則54WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則：（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥（3）按時給藥（4）個體化給藥（5）注意具體細節(jié)一、癌痛治療基本原則55WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則：一、癌痛治療基本原則55（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服：無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴重嘔吐胃腸梗阻患者皮下輸注：必要時微創(chuàng)給藥一、癌痛治療基本原則56（1）

20、首選無創(chuàng)途徑給藥一、癌痛治療基本原則56癌痛緩解強阿片類藥物非甾體類抗炎藥輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物非甾體類抗炎藥輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥一、癌痛治療基本原則57癌痛緩解強阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重IAHPC鎮(zhèn)痛治療基本藥品輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴?。粌?nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿一、癌痛治療基本原則58IAHPC鎮(zhèn)痛治療基本藥品一、癌痛治療基本

21、原則58毒性水平欣快焦慮成癮者時間患者時間毒性水平鎮(zhèn)痛疼痛一、癌痛治療基本原則：（3）按時給藥59毒性水平成癮者時間患者時間毒性水平一、癌痛治療基本原則：（3（4）個體化給藥個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量例：因個體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標準用藥劑量。需要個體化滴定用藥劑量。一、癌痛治療基本原則60（4）個體化給藥一、癌痛治療基本原則60 （5）注意具體細節(jié)注意療效與不良反應的防治一、癌痛治療基本原則61 （5）注意具體細節(jié)一、癌痛治療基本原則61 輕度疼痛( 13 ) 單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥阿片類復方劑 即釋劑睡前可加倍服藥鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法62 輕度疼痛( 13 ) 鎮(zhèn)

22、痛藥初始用藥方法62 中度疼痛(4-6)方案一 嗎啡即釋片 5-10mg PO q4h 2.5-7.5mg PO q2h 方案二 可待因等阿片復方劑 1-2# PO q6h 1/2-1# PO q2h 鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定63 中度疼痛(4-6)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強阿片類鎮(zhèn) 重度疼痛（7-10）方案一 嗎啡即釋片 10-30mg PO q4h 5-15mg PO q2h 方案二 嗎啡緩釋片 30mg q12h 即釋片 10mg q3-4h 方案三 芬太尼透皮貼劑 25 g 貼皮 q72h 嗎啡即釋片 10mg q3-4h 鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案

23、四 羥考酮緩釋片10mg q12h 備用嗎啡即釋片64 重度疼痛（7-10）方案三 芬太尼透皮貼劑 25 g為什么不推薦用杜冷丁? 鎮(zhèn)痛作用欠佳 等效鎮(zhèn)痛劑量 口服 胃腸外 嗎啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潛在毒性反應重 代謝物去甲哌替啶: 神經(jīng)毒,腎毒 半衰期 3-18h 鎮(zhèn)痛作用微弱65為什么不推薦用杜冷丁? 鎮(zhèn)痛作用欠佳 65哌替啶（即度冷丁）不適用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反復肌注可致肌肉組織重度纖維化代

24、謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作、肝腎損害對哌替啶用于癌痛應有的認識66哌替啶（即度冷丁）不適用于慢性癌痛對哌替啶用于癌痛應有的認識調(diào)整劑量至理想鎮(zhèn)痛（24-72h內(nèi)）調(diào)整阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的要點ATC和PRN同時調(diào)整NSAIDs 超限量（撲熱息痛4g/d）只增阿片量可待因限量 1.5mg/kg理想鎮(zhèn)痛時，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛 3-4, 或有戒斷癥狀, 應緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題69嗎啡30-

25、60mg/d，一般不需減量停藥阿片類藥停藥問題69麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛 爆發(fā)痛 內(nèi)臟痛三、特殊人群70麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則70鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）雙膦酸鹽非藥物治療：放療、手術(shù)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療71鎮(zhèn)痛藥骨轉(zhuǎn)移疼痛治療71骨轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛用藥治療特點阿片類藥非甾體類抗炎藥阿片類藥用量相對較高骨轉(zhuǎn)移疼痛治療雙膦酸鹽輔助藥72骨轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛用藥治療特點骨轉(zhuǎn)移疼痛治療雙膦酸鹽72 藥名 劑量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/

26、d 非諾洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 撲熱息痛 650mg 或1g q6h 4g/dNSAIDs和撲熱息痛劑量73 藥名 劑量 日限制量NSAIDs灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d阿米替林10-25mg qn,調(diào)整劑量, 一般10-50mg/d，個別300mg/d。年齡40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛74灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛74電擊

27、樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥： 加巴噴丁(gabapentin) 100-200mg tid卡馬西平100-400mg qd-bid普瑞巴林 二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛75電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛7N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑2-腎上腺素受體激動劑其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣。抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。 二、難治性癌痛：神經(jīng)病理性疼痛76N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑二、難治性癌痛滴定與調(diào)整劑量控制爆發(fā)性疼痛 長效阿片ATC短效阿片PRN二

28、、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛77滴定與調(diào)整劑量 長效阿片短效阿片二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛7短效阿片類藥: 嗎啡即釋片-口服, 直腸 嗎啡注射劑-靜脈,肌肉,皮下, 阻滯用藥 芬太尼粘膜含劑單次用藥量為10%日用量二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛78短效阿片類藥:二、難治性癌痛：爆發(fā)性疼痛78例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥：機制中樞鎮(zhèn)痛作用臨床持續(xù)性痛和絞痛均有效首選芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥：機制緩解平滑肌痙攣和抑制蠕動臨床緩解腹絞痛 藥物氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿二、難治性癌痛：內(nèi)臟疼痛79例如：惡性腸梗阻腹痛二、難治性癌痛：內(nèi)臟疼痛79麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原

29、則二、難治性癌痛三、特殊人群： 老年 兒童80麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則80三、特殊人群：老年患者老年患者用藥注意事項 1、合理選擇鎮(zhèn)痛藥 選擇藥物代謝活性產(chǎn)物或毒性產(chǎn)物2、低劑量開始：嗎啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h3、個體化滴定用藥劑量4、選擇恰當給藥途徑，避免血藥峰值濃度過高5、肝腎功正常者耐受性好，應達到適宜有效量6、評估疼痛與病情 81三、特殊人群：老年患者老年患者用藥注意事項 81兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同仔細評估疼痛與病情盡可能選簡單、有效、創(chuàng)傷最小的方法注意用藥劑量個體化滴定 三、特殊人群：兒童癌癥患者82兒童癌癥患者鎮(zhèn)

30、痛用藥注意事項三、特殊人群：兒童癌癥患者82三、特殊人群：兒童癌癥患者兒童(體重50kg）病人阿片類藥物的劑量阿片類相等劑量靜脈或皮下注射劑量口服劑量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片類可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5-1mg/kg q3-4h2.5-3羥考酮30mg0.2mg/kg q3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kg q2-4h1: 41-1.5mg/kg q3-4h3嗎啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg, 連續(xù)滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kg q4h2.5-3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/

31、kg每2-4h1: 50.06mg/kg q4h2-3羥嗎啡酮1mg0.02mg/kg q2-4h1.5芬太尼100ug0.5-2ug/h連續(xù)滴注3長效阿片類控釋嗎啡0.06mg/kg q8h或0.9mg/kg q12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kg q4-8h1:20.2mg/kg q4-8h12-50注：* 相等劑量是從成人單次劑量推算的# 不推薦用于慢性疼痛，因其毒性代謝物半有效期長，可能蓄積83三、特殊人群：兒童癌癥患者兒童(體重50kg）病人阿片類藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛 爆發(fā)痛 內(nèi)臟痛三、特殊人群： 老年

32、患者 兒童患者評估癌痛與病情藥物種類與劑量內(nèi)容要點84麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛與特殊人群中的應用一、基本原則評估癌痛三、慢性非癌痛病人使用阿片類藥物85三、慢性非癌痛病人使用阿片類藥物8586基本原則：1.使用阿片類藥物前必須進行綜合評估（強制查體和非強制心理評估）2.對治療有效性進行定期評估3.有專門正規(guī)的書面記錄（包括功能改善情況、疼痛緩解程度、對未預想到的副作用的識別和治療、監(jiān)控藥物濫用行為）4.必須與病人簽署阿片類藥物使用知情同意書慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南（ASIPP，2006）8686基本原則：慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南（ASIPP，87阿片類藥物的需求量過度（異常需求）

33、；欺騙或撒謊以求獲得藥物（不擇手段）；短時間找多個醫(yī)生開處方；與體能不符的功能狀態(tài)（精神與軀體）；夸大疼痛；偽造處方?；颊叱霈F(xiàn)阿片類藥物使用不當或濫用的征象8787阿片類藥物的需求量過度（異常需求）；患者出現(xiàn)阿片類藥物使88麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。判斷疼痛治療效果的指標：患者能否重返工作崗位，能否恢復正常生活三階梯適用問題：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。 8888麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功89癌痛治療的五項基本原則首選無創(chuàng)途徑給藥按階梯用藥按時用藥個體化給藥注意具體細節(jié)同樣適用于慢性非癌痛的治療898

34、9癌痛治療的五項基本原則首選無創(chuàng)途徑給藥同樣適用于慢性非90幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關(guān)節(jié)痛的藥物治療慢性腰背痛的藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療FBSS疼痛的藥物治療幻肢痛的藥物治療9090幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關(guān)節(jié)痛的藥物治療9091骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則-治療目標：恢復或保持關(guān)節(jié)功能-RA和痛風患者：控制炎癥很重要-中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛：對乙酰氨基酚或選擇性抑制 COX-2的非甾體類抗炎藥-重度關(guān)節(jié)炎疼痛患者且NSAIDs療效較差，建議阿片類鎮(zhèn)痛藥-功能嚴重受限，藥物治療無效，應考慮手術(shù)治療9191骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則-治療目標：恢復或保持關(guān)節(jié)功能992慢性腰背痛的藥

35、物治療【腰背痛的類型】 非根性疼痛：又稱為機械性、假根性、非特異性腰背痛，最常見。腰痛腿痛，變換體位或翻身時疼痛加重，痛不過膝。 根性疼痛：與某一周圍神經(jīng)根受到壓迫有關(guān)，放射性，大多伴有感覺障礙。腿痛腰痛。 牽涉痛：內(nèi)臟和脊髓疾病引起腰背部相應部位的牽涉痛。9292慢性腰背痛的藥物治療【腰背痛的類型】9293【腰背痛的治療目標】 初始治療目標：區(qū)分根性和非根性疼痛。 繼續(xù)治療目標：減輕疼痛；重建或改善功能；預防疼痛慢性化。慢性腰背痛的藥物治療9393【腰背痛的治療目標】慢性腰背痛的藥物治療9394藥物治療原則：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。注意：阿片類鎮(zhèn)痛藥

36、的使用取決于疼痛的強度，而不是疾病類型。 藥物治療建議：疼痛3個月：阿片類（緩釋劑型）、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥、肌松藥。【藥物治療原則】9494藥物治療原則：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三95帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療1.抗病毒藥：如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等2.局部藥物：局麻藥、阿司匹林/NASIDs外用劑型辣椒素3.抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥具有重要地位4.抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁5.阿片類藥物：PHN的標準用藥選擇之一6.神經(jīng)營養(yǎng)藥：B族維生素、神經(jīng)妥樂平等7.NMDA受體拮抗劑：應用較少。9595帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療9596幻肢痛1. 截肢后就出現(xiàn)

37、，部位主要在截除的肢體遠端。2.疼痛的程度和性質(zhì)變化很大，可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等。3.疼痛大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重，常于安靜時或夜間發(fā)作，情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。4.截肢殘端可有瘢痕硬結(jié)或神經(jīng)瘤，局部皮膚感覺過敏，輕輕觸摸即可引起整個肢體的放射性疼痛。9696幻肢痛1. 截肢后就出現(xiàn)，部位主要在截除的肢體遠端。96971.抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物2.神經(jīng)營養(yǎng)藥3.阿片類藥物4.近年來，人工冬眠療法開始用于治療幻肢痛，取得了一定療效，但副作用較大。常規(guī)藥物治療療效較差，多考慮神經(jīng)調(diào)制技術(shù)藥物治療97971.抗抑郁

38、類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物藥物治療9798背部手術(shù)后疼痛綜合征（FBSS）FBSS指在1次或多次腰、骶椎手術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性或反復發(fā)作的慢性疼痛。患者選擇：選擇不適宜的手術(shù)治療或不宜過早實施的手術(shù)神經(jīng)損傷：不可逆神經(jīng)損傷導致持續(xù)疼痛手術(shù)技術(shù)不成功：手術(shù)適應癥不當神經(jīng)或脊柱的新?lián)p害：首次手術(shù)引起的病理過程導致的疼痛廣泛融合術(shù)：導致繼發(fā)性姿態(tài)不良引發(fā)疼痛非手術(shù)性綜合征：有創(chuàng)性檢查，如椎間盤造影等病因9898背部手術(shù)后疼痛綜合征（FBSS）FBSS指在1次或多次腰99藥物治療非甾體類抗炎藥肌松藥弱阿片類藥：如曲馬多強阿片類藥：嗎啡、羥考酮、芬太尼神經(jīng)調(diào)制神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損SCS鞘內(nèi)注射9999藥物

39、治療非甾體類抗炎藥神經(jīng)調(diào)制神經(jīng)阻滯99100衛(wèi)生部強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南既往慢性疼痛定義：無明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個月以上的疼痛。目前慢性疼痛定義：慢性疼痛導致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴重影響生活質(zhì)量。慢性非癌痛患者治療目標：緩解疼痛和抑郁。判定疼痛治療是否有效的客觀指標：患者能否重返工作崗位,能否恢復正常生活100100衛(wèi)生部強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南既往慢性疼痛定101 1基本原則：慢性非癌痛治療的目的是緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關(guān)系等。2藥物治療：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。3非藥物性治療

40、：慢性非癌痛的非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。慢性非癌痛處理的原則和方法101101 1基本原則：慢性非癌痛治療的目的是緩解疼痛和改善功102國外大量臨床資料表明：不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強效阿片類藥物治療。強阿片類藥物治療傷害性疼痛療效確切，相當一部分神經(jīng)源疼痛患者使用強阿片類藥物癥狀可得到明顯緩解。在其他常用治療方法無效時，應考慮強阿片類藥物治療。強效阿片類藥物的使用102102國外大量臨床資料表明：不論慢性非癌痛的病因如何，中、重103 1在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采用強阿片類藥物治療。 2患者年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋患者、截癱

41、患者疼痛治療不受此項年齡與疼痛病史的限制）。 3中度到重度的慢性疼痛（VAS評分5分）。 4慢性非癌痛診斷明確的患者（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）。 5患者沒有阿片類藥物濫用史。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則103103 1在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采104 6采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。 7必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的治療關(guān)系。 8在使用強阿片類藥物之前，患者和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果

42、達成共識。 9患者必須簽署知情同意書。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則104104 6采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛10510按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應連續(xù)給予，強調(diào)功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。11開始治療后，患者應至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，開始時應較頻繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥與伴隨用藥和副反應。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則10510510按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應連106 12每次就

43、醫(yī)時應注意評估的指標包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強阿片類藥物相關(guān)的副作用。 13當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應，并進行劑量調(diào)整。 14如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時患者不能耐受，則應考慮停止使用強阿片類藥物。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則106106強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則106107 15強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 16疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，必要時

44、，應采取綜合治療措施。 17應建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用與異常行為。 18若發(fā)現(xiàn)患者同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則107107 15強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解108患者的知情同意和應承擔的責任和義務(wù) （1）知情同意：在給慢性非癌性疼痛患者使用麻藥以前，應讓患者充分了解這種治療可能帶來的后果并使其了解他們應承擔的責任和義務(wù)。 （2）須簽署患者知情同意書，以規(guī)范臨床用藥。108108患者的知情同意和應承擔的責任和義務(wù) （1）知情同2007年衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號文件麻醉藥品臨

45、床應用指導原則強阿片藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。1092007年衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號文件109阿片類藥給藥方式口服皮下直腸靜脈透皮硬膜外鞘內(nèi)經(jīng)粘膜和舌下呼吸道 鼻內(nèi)局部肌肉（急性痛）110阿片類藥給藥方式口服110阿片類給藥新途徑-鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)為高效應用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于神經(jīng)病理性疼痛、癌痛與非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進行精確控制的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)進行治療，受到普遍重視 111阿片類給藥新途徑-鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)為高效應用嗎啡類藥物治療嗎啡鞘內(nèi)給藥的劑量優(yōu)勢 口服 300 mg/d 靜脈 10

46、0 mg/d 硬外 10 mg/d 鞘內(nèi) 1 mg/d112嗎啡鞘內(nèi)給藥的劑量優(yōu)勢 口服 3阿片類藥物的療效與副作用神經(jīng)毒性為主要副作用之一療效=疼痛緩解-難以處理的副作用113阿片類藥物的療效與副作用神經(jīng)毒性為主要副作用之一113適應證 選擇標準 常規(guī)應用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕 出現(xiàn)難以忍耐的副作用 測試成功、無植入禁忌證 排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的疼痛患者 114適應證 選擇標準 114療效評價 疼痛緩解率 約50-80之間，部分患者疼痛完全緩解嗎啡劑量 約0.1-10mg24h，部分患者劑量更大綜合評估疼痛緩解情況，癌痛與非癌痛之間沒有統(tǒng)計學差異115療效評價 疼痛緩解率115四、精神藥品

47、的臨床合理應用116四、精神藥品的臨床合理應用116第一類精神藥品117第一類精神藥品117一、定義：精神藥品是指“國食藥監(jiān)安2005481號文件公布 的精神藥品品種目錄中的藥物 依據(jù)其產(chǎn)生的身體依賴性和對身體的危害程度劃分為第 一類精神藥物和第二類精神藥物二、特殊性：長期大量不合理使用易產(chǎn)生依賴性，危害個人 和社會概述118一、定義：精神藥品是指“國食藥監(jiān)安2005481號文件公三、精神藥品的類別: (一) 鎮(zhèn)靜催眠藥:可改善睡眠,并有減輕焦慮和穩(wěn)定情緒的作用 包括: 苯巴比妥類藥物;苯二氮卓類藥物;其他鎮(zhèn)靜催眠藥物（二）中樞興奮藥：可選擇性的興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高CNS功能活動。 包括：蘇

48、醒藥、精神興奮劑和大腦復健藥。（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（在麻醉藥品章內(nèi)講解）119三、精神藥品的類別:1191、巴比妥類藥物（1）藥理作用和作用機制使神經(jīng)細胞氯離子通道開放；細胞超極化；加強-氨基丁酸的抑制作用降低谷氨酸的興奮作用；抑制CNS單突觸和多突觸傳遞 ；抑制癲癇灶的高頻放電與其向周圍擴散；可產(chǎn)生依賴性（一）鎮(zhèn)靜催眠藥物1201、巴比妥類藥物（一）鎮(zhèn)靜催眠藥物120 (2)臨床作用特點：鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松疏、抗驚厥、抗癲癇作用隨劑量增加而加強，小劑量鎮(zhèn)靜、中劑量催眠、大劑量抗驚厥、麻醉 脂溶性高，可通過血腦屏障和胎盤屏障可由乳汁分泌121 (2)臨床作用特點：121 (3)藥代動力學特點服藥

49、后在消化道完全吸收腦組織內(nèi)藥物濃度最高在肝臟代謝，為肝藥酶誘導劑，提高酶活性，加速自身代謝和其他藥物代謝與葡萄糖醛酸或硫酸鹽結(jié)合，由腎臟排泄122 (3)藥代動力學特點122 (4)常用藥物與其特點品種 巴比妥 （二類藥）苯巴比妥（二類藥）異戊巴比妥（二類藥）司可巴比妥（二類藥）藥理特點CNS抑制 加強GABA抑制作用，降低谷氨酸興奮作用，誘導葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，降低膽紅素同左同左適應癥 神經(jīng)興奮、失眠、破傷風、痙攣、癲癇、頭痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)肌肉痛 焦慮、失眠、癲癇、抗高膽紅素血癥、麻醉前用藥催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、麻醉前給藥助眠，抗驚厥用法用量 口服每次0.3-0.6極量0.6/次，0.9/日，兒

50、童0.05-0.07(每次)/kg，嬰兒每次0.025/kg 催眠：30-100mgqn鎮(zhèn)靜：15-30mgbid,tid抗驚厥90-180mgqn或30-60mgtid抗膽紅素30-60mgtid極量250mg/次，500mg/日兒童：個體化 催眠：100-200mgqn鎮(zhèn)靜：30-50mgbid,tid極量200mg/次，600mg/日；兒童：個體化 催眠：50-200-mgqn鎮(zhèn)靜：30-50-mgtid,4id麻醉前用藥：200-300mg術(shù)前，極量300mg/次；兒童：2mg/kg,麻醉前50-100mg生效15分鐘，作用時間：2-3小時，t1/220-28小時（短時）123 (4)

51、常用藥物與其特點品種 巴比妥 品種巴比妥苯巴比妥異戊巴比妥司可巴比妥藥代動力學作用維持時間6-8hr（長時） 0.5-1hr起效慢， 2-18hr達峰， t 50-144hr，肝腎不全延長（長時）起效15-30分鐘，快，作用時間3-6小時（中時）起效15分鐘，作用時間：2-3小時， t 20-28小時（短時）藥物相互作用增加麻醉劑代謝物，增加肝毒性。是肝酶誘導劑，增加藥物代謝 同左同左不良反應與注意事項頭暈、嗜睡、呼吸抑制、成癮、肺、肝、腎功能不全者禁用，哮喘同左，并孕婦、哺乳者慎用、可致畸，新生兒疾病，嬰兒CNS抑制，認知下降葉酸缺乏同左，并血卟啉病，貧血禁用，與皮疹 同左，并皮疹，剝脫性皮

52、炎，抑郁，意識模糊124品種巴比妥苯巴比妥異戊巴比妥司可巴比妥藥代動力學作用維持時間 （5）巴比妥類藥物中毒與搶救一次服用此類藥物劑量超過催眠劑量的5-6倍致急性中毒；超過15倍可致死輕中毒臨床表現(xiàn)：嗜睡、情緒不穩(wěn)、欣快、共濟失調(diào)、口齒不清、眼球振顫等嚴重中毒表現(xiàn)，意識障礙加深、呼吸抑制、體溫降低、血壓下降，重則肺水腫，休克和心臟停搏搶救：維持氣體交換；補充血容量；洗胃，導瀉，對癥支持治療；昏迷呼吸抑制者靜注納絡(luò)酮0.4-0.8mg，15分鐘一次，總量2mg125 （5）巴比妥類藥物中毒與搶救一次服用此類藥物劑量超過催眠2. 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物（Benzodiazepines，以下

53、簡稱BDZs）為一組具有鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛和抗痙攣作用的藥物。 因BDZs具有成癮性傾向，屬IV類管制藥品。 1262. 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物（BenBDZs的作用機制 抑制性氨基酸GABA（-氨基丁酸）神經(jīng)元膜上存在BZ受體-GABA受體，與氯離子通道形成復合物，當BDZs結(jié)合于這種復合物的位點時，激活GABA-A受體，增加氯離子通道的通透性，延長GABA神經(jīng)原的抑制作用，從而發(fā)揮藥物的抗興奮作用。 127BDZs的作用機制 抑制性氨基酸GABA（-氨基丁酸）神BDZs的藥代學特點 BDZs的分類：根據(jù)藥物半衰期的長短，BDZs可分為：超短半衰期BDZs：t1/2短于5hr。不引起

54、蓄積，用做催眠藥和麻醉前給藥。 代表藥物有三唑侖、咪達唑侖（midazolam，多美康Dormicum）。128BDZs的藥代學特點 BDZs的分類：根據(jù)藥物半衰期的長短BDZs的藥代學特點 短、中半衰期BDZs：t1/2為5-24hr。原藥有蓄積作用，其代謝物無蓄積作用。 代表藥物有： -奧沙西泮（Oxazepam，舒寧），治療焦慮、失眠、戒酒； -勞拉西泮（Lorazepam，氯羥安定，羅拉），治療焦慮、失眠、術(shù)前用藥、癲癇持續(xù)狀態(tài)； - 佳靜安定，治療焦慮。129BDZs的藥代學特點 短、中半衰期BDZs：t1/2BDZs的藥代學特點長半衰期BDZs：t1/2長于24hr。原藥與多數(shù)代謝

55、產(chǎn)物有蓄積作用。 代表藥有： -安定，治療焦慮、心梗、室性心律不齊、心衰的輔助治療； -利眠寧（chlodiazepoxide，氯氮卓），治療焦慮、抗癲癇； -普拉西泮（Prazepam），治療焦慮、肌肉痙攣；氯硝安定（Clonazepam），治療焦慮、抗痙攣。130BDZs的藥代學特點長半衰期BDZs：t1/2長于24hr。BDZs催眠藥劑量 （1）讓患者認識到催眠藥的局限性，勿連續(xù)每夜給藥，以免形成服用催眠藥的習慣，并增加藥物的有效期，如藥物半衰期大于5小時，對于長期用藥者可造成藥物蓄積。最好每周用3個安眠藥劑量，長半衰期藥物一周用2次即可，老年人用藥要加倍小心。 （2）偶爾一夜失眠，最好

56、不用藥物。 （3）推薦最低劑量治療，減少白天后遺效應。131BDZs催眠藥劑量131BDZs催眠藥（二）療程 （1） 短程治療：7-10天 （2） 長程治療：2-3周。132BDZs催眠藥（二）療程132BDZs與其它藥物相互作用1BDZs與酒：加重BDZs的鎮(zhèn)靜作用。2BDZs與抗膽堿能藥物：加重認知功能損害。3BDZs與卡馬西平：降低BDZs血藥濃度。4BDZs與氯氮平：高劑量氯氮平與長效BDZs合用可產(chǎn)生嚴重不良反應。133BDZs與其它藥物相互作用1BDZs與酒：加重BDZs的鎮(zhèn)BDZs與其它藥物相互作用5 BDZs與神經(jīng)阻滯劑：二藥血濃度升高，藥效增強。應減少劑量。6 BDZs與氟西

57、?。貉帩舛壬?。7 BDZs與ECT：不宜合用，可能影響痙攣發(fā)作。8. BDZs與戒酒硫：增加鎮(zhèn)靜作用，降低BDZs清除率。134BDZs與其它藥物相互作用5 BDZs與神經(jīng)阻滯劑：二藥特殊人群用藥1 肝、腎功能損害者：藥物代謝減慢，排泄減緩，應小劑量用藥。2 妊娠：BDZs可通過胎盤屏障，進入胎盤，集中于胎兒組織，可引起唇裂、心 缺損等。3 哺乳：BDZs少量由乳汁排出，引起嬰兒昏睡、黃疸。4. BDZs與癲癇：突然停藥或治療中發(fā)生癲癇，存在引發(fā)癲癇的危險因素。135特殊人群用藥1 肝、腎功能損害者：藥物代謝減慢，排泄減緩BDZs的不良反應呼吸抑制、血壓降低、心率加快、心輸出量可能減少。C

58、NS抑制：困倦、乏力、嗜睡、頭暈、影響操作功能、認知功能受損、記憶損害。周緣神經(jīng)系統(tǒng)影響：口干、視物模糊。矛盾反應：BDZs引起脫抑制現(xiàn)象：失眠、惡夢、多汗、心動過速、焦慮、恐懼、精神病性癥狀、癲癇發(fā)作。136BDZs的不良反應呼吸抑制、血壓降低、心率加快、心輸出量可能超量中毒 單純BDZs超量相對安全，“解毒劑”安易醒（GABA受體阻斷劑）可逆轉(zhuǎn)BDZs的抑制作用。注意混合用藥超量中毒。137超量中毒 單純BDZs超量相對安全，成癮性BDZs具有成癮性，屬于特殊管理藥物。1規(guī)律使用超短效或短效BDZs，戒斷癥狀可能發(fā)生在劑量未減少的時候。患者常同時主訴藥物副作用和戒斷現(xiàn)象。2. BDZ戒斷綜

59、合征：癥狀可能發(fā)生在治療劑量撤藥時。癥狀表現(xiàn)：焦慮、激越、心動過速、心悸、厭食、視物模糊、肌肉抽搐痙攣、失眠、惡夢、意識渾濁、精神病性癥狀、對聲光敏感、感覺異常。138成癮性BDZs具有成癮性，屬于特殊管理藥物。138影響成癮發(fā)生的危險因素: （1）高劑量、長期使用者。 （2）患者本人或家族中有酒精中毒史者，或酒依賴者。 （3）其它鎮(zhèn)靜劑成癮者。139影響成癮發(fā)生的危險因素: （1）高劑量、長期使用者。139預防措施（1）逐漸減低劑量或減少服藥次數(shù)，逐漸停藥。（2）交換使用不同的BDZs。（3）換用其它的非BDZs藥物替代BDZs，以防突然停用BDZs而產(chǎn)生的嚴重的戒斷綜合征。140預防措施（

60、1）逐漸減低劑量或減少服藥次數(shù)，逐漸停藥。140藥名管理藥理作用藥動學適應癥用法用量不良反應注意事項地西泮二類鎮(zhèn)靜催眠、遺忘、抗驚厥達峰0.5-2hr，t 20-70hr肝代謝，腎排泄抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、肌松、抗振顫、抗驚厥、抗癲癇2.5-10mg，分2-4次/d嗜睡、乏力，致畸、撤藥反應孕婦、哺乳、新生兒禁用，肝腎損害慎用三唑侖一類同上起效15-20分，t 1.5-5.5hr鎮(zhèn)靜催眠0.25-0.5mg，睡前同上，并記憶下降青光眼，重癥肌無力，孕婦、哺乳期禁用奧沙西泮二類同上、較弱4小時達峰、t 5hr，短，中效焦慮、緊張、失眠、緩解酒精戒斷癥狀15-30mg，tid惡心、頭暈肝、腎功能不全慎