1、肝硬化病人護理 主講人： 指導老師： 時 間：8月17日消化內(nèi)科教學查房第1頁內(nèi)容摘要查房目；案例介紹；護理查體檢查；疾病相關(guān)知識介紹；護理診斷、措施及評價；健康指導和預后；討論。第2頁一、查房目了解肝硬化疾病相關(guān)知識；依據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)制訂出合理護理辦法；制訂護理計劃；效果評價；改進辦法。第3頁二、案例介紹（一）患者基本情況： 姓名：陳劍冰 性別：男 年紀：47歲 名族：漢族（二）主訴：確診肝硬化1年，腹脹2月（三）病史：現(xiàn)病史：患者1年前診療為 “肝硬化”，近兩個月無顯著原因再次出現(xiàn)腹脹，伴雙下肢水腫，活動后心悸、氣促，呈進行性加重無顯著納差、乏力，無顯著腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血和黑邊，

2、無腹瀉，無黃疸，發(fā)燒等，患者至我院治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，出院后再感腹脹，為深入治療入院。既往史：有“丙肝”病史10余年。確診“肝硬化”1年。“糖尿病”病史10余年，空腹血糖最高為27mmol/L，一直使用“門冬胰島素30”控制血糖，“高血壓病”病史1年，血壓最高為160/120mmHg，一直服用“硝苯地平控釋片”控制血壓，血壓控制效果不佳，否定結(jié)核病史，否定手術(shù)外傷史，冠心病史，有輸注人血白蛋白史否定食物及藥品過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生并長久居住于原籍，未到過流行病疫區(qū)，否定毒物、藥品放射性物質(zhì)接觸史。家族婚育史：否定家族性、遺傳性疾病。第4頁 三、護理查體檢驗生命體征： 體溫36.8

3、，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓140/88mmHg2. 普通情況： 普通情況較差，貧血貌，神志清，精神差，體位自主，答對切題，查體合作，慢性病容。3. 皮膚粘膜： 全身皮膚粘膜無黃染，無發(fā)紺，無出血點，無麻斑，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)行紅斑，皮膚彈性欠佳。4. 腹部檢驗： 視診：腹膨隆，腹壁靜脈曲張，未見胃腸蠕動波，腹式呼吸存在，無手術(shù)疤痕。 觸診：腹軟，無顯著壓痛，無反跳痛，無異常腫塊，肝臟劍下未觸及，右肋下未觸及，肝頸靜脈回流征（一）。膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，麥氏征隱陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，雙側(cè)輸尿管無壓痛。雙下肢凹陷性水腫。 叩診：肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，腹部移動

4、性濁音（+）。 聽診：腸鳴音4次/分，腰腹部未聞及血管雜音。第5頁相關(guān)檢驗血細胞分析：白細胞數(shù)/L、紅細胞計數(shù)/L、血紅蛋白：g/L、血小板：/L肝功（十項）：總膽紅素：umol/L、尿素氮:mmol/L、大便常規(guī)+隱血試驗：尿液分析+尿沉渣定量分析：總膽紅素血紅蛋白血小板白細胞血清蛋白球蛋白尿素氮轉(zhuǎn)氨酶第一天第二天第三天第四天第五天第6頁床旁查體第7頁四、疾病相關(guān)知識1、肝硬化 (hepatic cirrhosis) 是臨床常見慢性進行性肝病，由一個或各種病因長久或重復作用形成彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛肝細胞壞死、殘余肝

5、細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，造成肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐步變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。第8頁2、肝硬化 疾病分類按病理形態(tài)分類 可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化(為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)還未完全改建早期硬變)按病因分類 可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、本身免疫性肝硬化、毒物和藥品性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化。第9頁3、肝硬化 發(fā)病原因一、病毒性肝炎：是引發(fā)門靜脈性肝硬化主要原因。二、酒精中毒：長久大量酗酒，是引發(fā)肝硬化原因之一。三、營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)不良可降低肝細胞對

6、有毒和傳染原因抵抗力，而成為肝硬化間接病因。四、工業(yè)毒物或藥品；五、循環(huán)障礙、代謝障礙；六、膽汁淤積； 七、血吸蟲病、長久缺乏維生素等。第10頁4、肝硬化 早中晚期癥狀肝硬化早期 會出現(xiàn)惡心、食欲不振、周身乏力、腹部脹滿等癥狀，伴隨病情進展， 顏面皮膚失去光澤，發(fā)黑;手掌大魚際肌和小魚際肌發(fā)紅，出現(xiàn)肝掌;前 胸部、頸部和顏面等身體上半身出現(xiàn)蜘蛛狀毛細血管凸起，即蜘蛛痣。中晚期癥狀 肝功效損害所引發(fā)血漿清蛋白降低、水腫、腹水、黃疽、肝性腦 病等; 門靜脈梗阻及高壓所產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)形成，包含脾腫大、脾功效亢 進及腹水等。 第11頁5、肝硬化 臨床表現(xiàn)肝功效代償期 肝功效代償期癥狀較輕，缺乏特異性。主

7、要表現(xiàn)為：乏力、食欲減退、惡心、 腹脹不適、上腹隱痛及腹瀉等。其中乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且較突出。上述 癥狀常間歇發(fā)生，勞累時出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。病人肝臟可輕度腫大， 質(zhì)地堅固或偏硬，無或僅有輕度壓痛。脾臟可輕度或中等度腫大。B. 肝功效失代償期：肝功效失代償期癥狀顯著。主要有肝功效減退和門脈高壓兩大臨床表現(xiàn)。第12頁肝功效減退臨床表現(xiàn)： (1)全身癥狀和體征： 病人普通情況和營養(yǎng)情況較差，表現(xiàn)為消瘦乏力、精神不振、衰弱無力。 體檢可見皮膚干枯，面色暗無光澤，即所謂“肝病面容”；可有不規(guī)則地熱、 夜盲及浮腫。（2）消化道癥狀： 病人進食顯著降低，嚴重者可不思飲食。進食后常有上腹飽脹不適

8、、惡心、 嘔吐等癥狀。（3）出血傾向和貧血：因為肝功效減退影響凝血酶原和其它凝血因子合成，脾功效亢進義引發(fā)血小板降低，故常出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血皮膚和激膜有紫斑或出血點或有嘔血與黑糞，女性常有月經(jīng)過多。（4）內(nèi)分泌與代謝失調(diào)：男性乳房發(fā)育和陰毛稀少，女性病人有月經(jīng)過少和閉經(jīng)、不孕第13頁門脈高壓臨床表現(xiàn)（1）脾腫大： 脾臟普通為中度腫大，有時可為巨脾。并發(fā)上消化道出血時， 脾臟可暫時縮小，甚至不能觸及。（2）側(cè)支循環(huán)建立和開放： 食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張；（3）腹水：是肝硬化最突出臨床表現(xiàn)。普通病例腹水聚積較慢，而短期內(nèi)形 成腹水者多有顯著誘發(fā)原因，如有感染、上消化道出血、門靜

9、脈血栓形 成和外科手術(shù)等誘因時，腹水形成快速，且不易消退。第14頁C.并發(fā)癥（1）上消化道大量出血：肝硬化上消化道出血，大多數(shù)是因為食管-胃底靜脈曲張破裂,靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學性刺激及腹內(nèi)壓增高等原因而引發(fā)。（2） 肝性腦?。焊涡阅X病是最常見死亡原因.（3） 感染：肝硬化患者因為脾功效亢進，機體免疫功效減退而抵抗力降低，以及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)建立，增加了病原微生物進入人體機會，故易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭陰性桿菌敗血癥等（4）原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上。（5）肝腎綜合征：肝硬化并發(fā)頑固性腹水且未獲恰當治療時可出現(xiàn)肝腎

10、綜合征。（6.）電解質(zhì)和酸堿失衡第15頁6、試驗室及其它檢驗1.血常規(guī)：血色素、血小板、白細胞降低。2.肝功效試驗：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G 倒置。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高?？偰?固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳百分比失調(diào)。尿素 氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。3.病原學檢驗：HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。4.免疫學檢驗：免疫球蛋白、本身抗體、其它免疫學檢驗。5.腹水檢驗。第16頁6.影像學檢驗：X光檢驗、B型及彩色多普勒超聲波檢驗、CT檢驗；7.內(nèi)鏡檢驗：可確定有沒有食管胃底靜脈曲張，陽性率較

11、鋇餐X線檢驗為高，尚可了解靜脈曲張程度，并對其出血風險性進行評定。8.肝活檢檢驗：肝穿刺活檢可確診。9.腹腔鏡檢驗：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對診療有困難者有價值。10.門靜脈壓力測定：經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反應門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。第17頁7、治療關(guān)鍵點早期診療，加強病因及普通治療。改進肝功效，防治并發(fā)癥： （1）藥品治療：普通使用保肝藥，但不宜濫用和長久使用，以免增加肝臟負擔。 應以少用藥、用必需藥為標準。 （2）腹水治療： 限制鈉、水攝入； 提升血漿膠體滲透壓；

12、增加鈉、水排出：該患者口服呋塞米片和螺內(nèi)酯片。 腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水較有效方法。 降低腹水生成和增加其出路 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSTIPS） （3）手術(shù)治療。第18頁詳細治療1、消化內(nèi)科護理常規(guī)：低鹽飲食，給予二級護理，氧氣吸入，指脈氧測定，并統(tǒng)計二十四小時出入量；2、完善相關(guān)檢驗：大便常規(guī)+隱血試驗、凝血四項、肝功（十項）、腎功（四項）、降鈣素原等；3、增加水鈉排泄：給予“呋塞米螺內(nèi)酯片”利尿，同時“氯化鉀緩釋片”補鉀；第19頁8、護理評定病史評定：詳細問詢病史，了解相關(guān)誘發(fā)原因：患者一年前確診肝硬化，并伴高血壓、糖尿病，患者營養(yǎng)情況差，有腹脹、尿少表現(xiàn)。身體評定：精神情

13、況欠佳；營養(yǎng)情況：患者營養(yǎng)差；皮膚粘膜未見黃染及出血點；心理評定：患者焦慮。試驗室檢驗及其它檢驗評定；第20頁五、護理診療、辦法及評價（一）護理診療：1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)食 欲減退、攝入量降低和消化吸收障礙相關(guān)。2、體液過多 與門靜脈高壓、肝功效減退引發(fā)鈉水潴留相關(guān)。（二）目標： 病人遵照飲食計劃，確保營養(yǎng)素攝入。 病人能說出防止腹水增加辦法及自覺腹水減輕，舒適感增加。第21頁（三）護理辦法及依據(jù)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）飲食護理：治療標準有高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素易消化無刺激性、 纖維素少飲食。適當限制動物脂肪。限制鈉和水攝入，防止損傷曲張靜 脈

14、。（2）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，如高滲葡萄液、復方氨基酸、白蛋 白或新鮮血。（3）營養(yǎng)情況檢測：經(jīng)常評定病人飲食和營養(yǎng)情況。（4）生活護理：安排患者在舒適環(huán)境中，以增加食欲，增加進食量。（5）口腔護理：每次在該患者進食前，給予漱口，以促進食欲。第22頁體液過多（1）體位和休息：為確保充分睡眠，讓患者臥床休息，降低活動，以降低肝臟 代謝率。該患者有輕度腹水普通采取平臥位。（2）防止腹內(nèi)壓驟增：預防受涼、咳嗽、打噴嚏，及時治療便秘。（3）用藥護理：使用利尿劑注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。（4）加強皮膚護理：定時溫水擦身，勤翻身，保持床鋪干燥，預防皮膚擦傷、 破裂。2次/1日。（5）觀察腹水消長

15、情況：勉勵患者每七天測量體重，每日腹圍測量，方便直觀了 解患者腹水消長情況。（6）病情觀察：準確統(tǒng)計出入量，測量腹圍和體重。第23頁（四）護理評價患者能遵照飲食計劃，確保營養(yǎng)素攝入，營養(yǎng)情況較之前有所改進。病人能自己選擇符合飲食治療計劃食物，確保天天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成份攝入；患者自覺腹水減輕，舒適感增強，并能說出防止腹水增加辦法。病人能正確測量和統(tǒng)計出入量、腹圍和體重。第24頁六、健康指導和預后（一）健康指導1、疾病知識指導 病人應注意情緒調(diào)整和穩(wěn)定，樹立治病心情，保持愉 快心情；并切實遵照飲食治療標準和計劃；預防感染，注意保暖和個人衛(wèi)生。2、活動和休息指導 肝硬化代償期病人可參加輕工作，防止過分勞累，失 代償期病人以臥床休息為主，視病情適量活動，指導病人睡眠應充分，生活 起居有規(guī)律。3、皮膚護理指導 沐浴時應注意防止水溫過高，皮膚瘙癢者給予止癢處理， 囑病人勿用手抓癢，以免皮膚破損。4、用藥指導和病情監(jiān)測 教會病人用藥方法并學會觀察不良反應和藥品療 效，定時門診隨訪。5、照料者指導 指導家眷了解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照料。第25頁（二）預后肝硬化預后與病因、肝功效代償程度及并發(fā)癥相關(guān)。Child-Pugh分級與預后親密相關(guān)，A級最好、C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜