1、根治性膀胱切除術(shù)與尿流改道術(shù).根治性膀胱切除術(shù)與尿流改道術(shù).主要內(nèi)容根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方法尿流改道方法介紹根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道術(shù)的并發(fā)癥.主要內(nèi)容根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方法.根治性膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，手術(shù)指征包括：1. T2-T4a，N0-x，M0期膀胱腫瘤； 2. BCG治療無(wú)效的原位癌；3. 混合性病理類型的膀胱癌；4. 也有學(xué)者提出T1G3腫瘤，保留膀胱治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌等高?；颊咭部梢钥紤]進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)；5.挽救性膀胱切除術(shù)的指針包括非手術(shù)治療無(wú)效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)；.根治性膀

2、胱切除術(shù)的適應(yīng)癥根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的同時(shí)行尿道切除術(shù)的指征腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列腺部尿道者；術(shù)中冰凍切片證實(shí)尿道切緣或前列腺部尿道有原位癌者；多發(fā)性膀胱腫瘤，腫瘤細(xì)胞分化不良或有原位癌者；同時(shí)合并有腎盂輸尿管上皮性腫瘤者；.同時(shí)行尿道切除術(shù)的指征腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱及周圍脂肪，輸尿管遠(yuǎn)端；男性還包括前列腺和精囊，女性包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮行尿道切除。經(jīng)腹腔手術(shù)應(yīng)先探查腹腔淋巴結(jié)，存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)患者根治手術(shù)的效果是不佳的。手術(shù)中應(yīng)該確保膀胱

3、的密閉及完整性，術(shù)中輸尿管切緣的冰凍病理對(duì)于判斷切除范圍有很大幫助。 .根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱及周圍脂盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括自膀胱外緣到兩側(cè)生殖股神經(jīng)，近端至髂血管分叉水平，遠(yuǎn)端至盆底筋膜，深至閉孔淋巴結(jié)水平的所有淋巴脂肪組織。近年來(lái)，有學(xué)者提出擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)于患者提高術(shù)后生存率有益，范圍可上至腹主動(dòng)脈分叉水平甚至有達(dá)腎動(dòng)脈水平的報(bào)道。目前是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍有較大爭(zhēng)議.盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括自膀胱外緣到兩側(cè)生殖股神經(jīng)，近端至髂血保留膀胱手術(shù)的適應(yīng)癥對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱

4、的綜合治療。術(shù)式主要有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)和膀胱部分切除術(shù)。保留膀胱后的輔助措施：術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。.保留膀胱手術(shù)的適應(yīng)癥對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或根治性膀胱切除術(shù)的禁忌癥已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌，膀胱腫瘤局部侵犯骨盆、恥骨和直腸（T 4期）?；颊甙橛心X、心、肺、肝或腎功能嚴(yán)重障礙，身體狀況差，不能耐受手術(shù)。重要器官功能障礙身體條件極差不能耐受手術(shù)者。.根治性膀胱切除術(shù)的禁忌癥已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌，膀胱腫瘤局部侵開放膀胱癌根治術(shù)的步驟-男性男性根治性膀胱切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，改善一般狀況，如存在水、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血，應(yīng)先予以糾

5、正；術(shù)前3天口服抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，并從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)前1晚及手術(shù)前行清潔灌腸；麻醉：全麻或硬膜外麻醉；體位：平臥位，兩腿略分開并將臀部墊高，同時(shí)切除尿道者，截石位；.開放膀胱癌根治術(shù)的步驟-男性男性根治性膀胱切除術(shù).切口： 下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對(duì)側(cè)繞過(guò)臍部，直至臍上2-3cm；探查腹腔：進(jìn)入腹腔后，探查膀胱周圍、盆腔淋巴結(jié)及腹腔臟器有無(wú)腫瘤侵犯。如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則繼續(xù)手術(shù)，用自動(dòng)拉鉤牽開腹壁切口，將腸道及大網(wǎng)膜推向上腹部，并以紗布?jí)|保護(hù)，顯露盆腔器官；.切口： 下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對(duì)側(cè)繞過(guò)臍部分離輸尿管：在髂血管分

6、杈處切開后腹膜，切口向盆腔延長(zhǎng)，鈍性分離輸尿管，于靠近膀胱壁處將其切斷，遠(yuǎn)端7號(hào)絲線結(jié)扎，近端插入8號(hào)導(dǎo)尿管暫時(shí)引流尿液，以同樣方法處理左側(cè)輸尿管。將左側(cè)輸尿管經(jīng)骶胛前、乙狀結(jié)腸系膜后的通道移至右側(cè)；.清除盆腔淋巴結(jié)：雙側(cè)輸尿管游離后可進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍起自髂總血管分杈直至股管開口，包括髂外動(dòng)脈外側(cè)，恰外靜脈周圍，髂內(nèi)血管周圍及閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)及結(jié)締組織；.游離膀胱頂部：于膀胱頂部中線切開盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，直達(dá)膀胱底部。如膀胱頂部深肌層被腫瘤侵犯，則切除其附近覆蓋的腹膜；.于膀胱側(cè)壁游離輸精管，鉗夾、切斷后，沿其遠(yuǎn)端向精囊方向分離，直至精囊頸部及

7、輸精管壺腹部。同樣方法處理對(duì)側(cè)，于精囊后平面分離至前列腺精囊筋膜（Denonvillier筋膜）。 .分離膀胱、前列腺與直腸間的間隙:將膀胱向前方牽引，顯露精囊三角，與精囊遠(yuǎn)側(cè)、前列腺基底部后方的間隙內(nèi)分離至前列腺尖部，將前列腺與直腸分開。. 分離膀胱前列腺側(cè)韌帶:離斷結(jié)扎膀胱后側(cè)韌帶達(dá)精囊頂部，于前列腺前側(cè)方切開盆內(nèi)筋膜，處理前列腺側(cè)韌帶。. 分離膀胱前列腺側(cè)韌帶:離斷結(jié)扎膀胱后側(cè)韌帶達(dá)精囊頂部，于恥骨前列腺韌帶及恥骨后靜脈叢的處理：下壓膀胱頸，顯露恥骨前列腺韌帶，分離結(jié)扎走行于兩韌帶之間的陰莖背深靜脈淺表支，盡量貼近恥骨聯(lián)合剪斷此韌帶。-此步驟是減少手術(shù)出血的關(guān)鍵。.腹腔鏡下根治性膀胱切除

8、術(shù)-以機(jī)器人手術(shù)為例.腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)-以機(jī)器人手術(shù)為例.保留性功能的根治性膀胱切除術(shù)重點(diǎn)應(yīng)了解支配勃起的海綿體神經(jīng)解剖：來(lái)源于盆神經(jīng)叢，位于腹膜后，直腸前外側(cè)，精囊腺的后外側(cè)，距肛緣5-11cm，由交感和副交感神經(jīng)組成，在直腸旁的腹膜后間隙內(nèi)，垂直形成一個(gè)矢狀平面網(wǎng)絡(luò)。手術(shù)操作要點(diǎn)：盆叢中點(diǎn)位于精囊的后外側(cè)，精囊可作為術(shù)中識(shí)別盆叢神經(jīng)的解剖標(biāo)志；海綿體神經(jīng)在膀胱頸、前列腺后外側(cè)的血管鞘內(nèi)，與供應(yīng)前列腺的血管主干伴行，形成神經(jīng)血管束，該束可作為辨認(rèn)標(biāo)志；處理盆腔創(chuàng)面時(shí)，直腸前外側(cè)、精囊床側(cè)面的小出血點(diǎn)應(yīng)避免電凝和大塊結(jié)扎；結(jié)扎尿道球動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，以保證陰莖海綿體的血供；

9、分離切除尿道膜部時(shí)，應(yīng)避免損傷來(lái)自盆叢的海綿體神經(jīng)。.保留性功能的根治性膀胱切除術(shù)重點(diǎn)應(yīng)了解支配勃起的海綿體神經(jīng)解女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟女性術(shù)前準(zhǔn)備除男性常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)消毒陰道；取截石位，自下腹正中切口進(jìn)入腹腔，在骨盆沿切開后腹膜，達(dá)卵巢漏斗韌帶，分離，切斷及結(jié)扎卵巢血管，將腹膜切口向圓韌帶方向延長(zhǎng)，結(jié)扎并切斷圓韌帶。.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟女性術(shù)前準(zhǔn)備除男性常規(guī)準(zhǔn)備外女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟完成盆腔淋巴結(jié)清除后，將子宮提起以增加顯露。認(rèn)清膀胱上動(dòng)脈及其后方橫跨輸尿管的子宮動(dòng)脈，將這兩條動(dòng)脈及其他髂內(nèi)動(dòng)脈前組

10、的分支鉗夾、切斷及結(jié)扎。.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟于靠近主韌帶處切斷輸尿管，結(jié)扎遠(yuǎn)端，將8號(hào)導(dǎo)尿管的遠(yuǎn)端插入腎盂，留作支架引流之用，同法處理對(duì)側(cè)。將兩側(cè)的闊韌帶、輸卵管和卵巢拉向中線，供牽引之用。于闊韌帶基底部切開腹膜，切口橫過(guò)子宮直腸上方。.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟于靠近主韌帶處切斷輸尿管，結(jié)女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟用手指于子宮頸后方行鈍性分離，將子宮頸及陰道上部與直腸分開。分離闊韌帶及主韌帶，靠近盆壁將其鉗夾、切斷，用10號(hào)絲線做貫穿結(jié)扎，直達(dá)陰道與直腸交界處的后穹窿。.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟切開覆蓋

11、膀胱頂?shù)母鼓?，切斷膀胱韌帶，將膀胱與周圍組織分離。顯露陰道兩側(cè)的膀胱外側(cè)韌帶，鉗夾、且頓及結(jié)扎該韌帶，直達(dá)盆腔深部、盆內(nèi)筋膜。沿盆內(nèi)筋膜壁層、臟層交界處切開盆筋膜，顯露遠(yuǎn)側(cè)段的陰道壁。直視下切斷恥骨尿道韌帶，貼近恥骨縫扎靜脈叢，或?qū)⒅車钅たp合覆蓋出血點(diǎn)。.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟取會(huì)陰途徑環(huán)繞陰道口前緣切開，切口與陰道側(cè)壁切口相會(huì)合，將標(biāo)本從盆底分離，經(jīng)腹部取出。.女性根治性膀胱全切術(shù)-手術(shù)步驟.開放與腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)的比較圍手術(shù)早期腹腔鏡手術(shù)相對(duì)開放手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)，視野、解剖清

12、除；對(duì)患者打擊較小，失血量少，輸血率低，胃腸道恢復(fù)快，住院時(shí)間短。部分研究顯示腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻發(fā)生率也有降低；缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高。Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). Comp

13、arison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy. World J Urol 28(4): 451-455.開放與腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)的比較圍手術(shù)早期腹腔鏡手術(shù)相對(duì)尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)回腸膀胱術(shù)可控式貯尿囊利用肛門控制 尿液術(shù)式如：Studer膀胱Kock膀胱不可控尿流改道noncontinent diversion可控尿流改道continent diversion原位新膀胱無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)orthotopic neobla

14、dder.尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)可控式貯尿囊不可控尿流改原位可控性尿流改道 是指新膀胱(即儲(chǔ)尿囊)位于小骨盆，取代被切除膀胱的位置，通過(guò)尿道外擴(kuò)約肌的舒縮來(lái)控制排尿，然后在腹壓的作用下完成整個(gè)排尿過(guò)程。異位可控性腸道代膀胱術(shù) 是指新膀胱并不在原膀胱位置而位于腹腔內(nèi)，尿液通過(guò)間歇自身導(dǎo)尿經(jīng)原尿道以外的輸出道排出，排尿仍具有可控性。對(duì)于由于膀胱腫瘤侵及尿道或前列腺、或者由于存在尿道疾患而不適于正位可控性腸道代膀胱術(shù)的患者，可考慮選擇異位可控性腸道代膀胱術(shù)。非可控腸道代膀胱術(shù) 非可控腸道代膀胱術(shù)包括直腸膀胱乙狀結(jié)腸會(huì)陰造口術(shù)、直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)、輸尿管結(jié)腸及結(jié)腸直腸吻合術(shù)、Si

15、gma直腸膀胱術(shù)、直腸膀胱尿道成形術(shù)、回盲腸膀胱術(shù)、橫結(jié)腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。.原位可控性尿流改道 是指新膀胱(即儲(chǔ)尿囊)位于小骨盆，取代被原位膀胱的先決條件和禁忌癥先決條件：完整無(wú)損的尿道和外括約肌功能良好；術(shù)中尿道切緣陰性；禁忌癥：前列腺尿道有侵犯；膀胱多發(fā)原位癌；骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；高劑量術(shù)前放療；復(fù)雜性尿道狹窄以及不能忍受長(zhǎng)期尿失禁；.原位膀胱的先決條件和禁忌癥先決條件：.正位可控性腸道代膀胱術(shù)的術(shù)式選擇包括正位可控W形回腸膀胱術(shù)、正位可控S形回腸膀胱術(shù)、正位可控U形回腸膀胱術(shù)、正位可控Kock回腸膀胱術(shù)、正位可控Stanford回腸膀胱術(shù)、正位可控

16、Studer回腸膀胱術(shù)、正位可控回結(jié)腸膀胱術(shù)、正位可控Goldwasser膀胱術(shù)、正位可控Maryland回腸膀胱術(shù)、正位可控Mainz回盲升結(jié)腸膀胱術(shù)、正位可控乙狀結(jié)腸球形膀胱術(shù)、去帶盲結(jié)腸膀胱術(shù)、正位可控胃膀胱術(shù)等。這些術(shù)式的原理大同小異，主要是在構(gòu)建新膀胱的方式以及抗返流機(jī)制上有所區(qū)別。.正位可控性腸道代膀胱術(shù)的術(shù)式選擇包括正位可控W形回腸膀胱術(shù)、在以上術(shù)式中，正位可控U形回腸膀胱術(shù)(即Camey 術(shù)式)由于腸管未經(jīng)去管化且新膀胱不呈球形，容易因腸管蠕動(dòng)及膀胱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致遺尿，現(xiàn)已很少應(yīng)用；正位可控Kock回腸膀胱術(shù)的療效令人滿意，但是手術(shù)較為復(fù)雜，技術(shù)要求較高，所需時(shí)間較長(zhǎng)。正位可控

17、Stanford回腸膀胱術(shù)以及正位可控Maryland回腸膀胱術(shù)的手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，尿控功能也較為滿意，近來(lái)為很多臨床醫(yī)師所選擇。正位可控Mainz回盲升結(jié)腸膀胱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是新膀胱容量大，壓力低，出現(xiàn)尿失禁的幾率較低。正位可控乙狀結(jié)腸球形膀胱術(shù)則保留了回盲瓣，對(duì)患者的消化吸收功能影響不大。正位可控胃膀胱術(shù)據(jù)報(bào)道效果令人滿意，減少了電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，對(duì)于短腸綜合征及腎功能不全的患者較為適用，不過(guò)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，臨床資料尚不多。.在以上術(shù)式中，正位可控U形回腸膀胱術(shù)(即Camey 術(shù)式)由回腸膀胱.回腸膀胱.回腸膀胱術(shù)是現(xiàn)在應(yīng)用最多的非可控腸道代膀胱術(shù)?；啬c膀胱手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥相

18、對(duì)較少，且有完整的長(zhǎng)期隨訪資料得以借鑒。缺點(diǎn)是腹壁有可見(jiàn)的瘺口、瘺口需終生護(hù)理，且有漏尿的可能，對(duì)患者的社交、運(yùn)動(dòng)等具有一定負(fù)面影響。對(duì)于短腸綜合癥、小腸炎或者小腸激惹的患者，可以考慮各種結(jié)腸代膀胱術(shù)。輸尿管結(jié)腸及結(jié)腸直腸吻合術(shù)(即Modelski膀胱術(shù))屬于改良的糞尿合流手術(shù)，曾在臨床上盛行多年，后由于容易發(fā)生逆行感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等并發(fā)癥而較少應(yīng)用。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)是最早出現(xiàn)的可控性尿流改道技術(shù)，盡管同樣存在糞尿合流手術(shù)的缺點(diǎn)，但是由于其操作簡(jiǎn)單，對(duì)于不能耐受較大手術(shù)的患者也不失為一種可選的手術(shù)方式。各種糞尿分流的直腸膀胱術(shù)，如直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)，由于糞便從皮膚造口排出

19、，對(duì)生活質(zhì)量有較大影響，現(xiàn)一般僅在少數(shù)病例得到應(yīng)用。.回腸膀胱術(shù)是現(xiàn)在應(yīng)用最多的非可控腸道代膀胱術(shù)?；啬c膀胱手術(shù)操回腸膀胱禁忌癥絕對(duì)禁忌：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；重要臟器有嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者；腹腔嚴(yán)重腸粘連。相對(duì)禁忌：因尿路梗阻所致腎功能不全（如慢性尿潴留、輸尿管下段梗阻）；有心血管、糖尿病、慢性支氣管炎等疾??；水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、貧血、低蛋白。.回腸膀胱禁忌癥.回腸膀胱術(shù)前準(zhǔn)備如有相對(duì)禁忌癥，應(yīng)予以矯正；腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天，服低渣飲食，服抗生素（慶大霉素、甲硝唑等）及維生素K；術(shù)前兩天改服留置，術(shù)前一天靜脈輸液，補(bǔ)充腸道準(zhǔn)備，控制飲食所致熱量不足和脫水；術(shù)前晚及術(shù)晨作清潔灌腸；術(shù)前插胃管，留置

20、尿管排空膀胱，直腸插肛管作標(biāo)志；備血。.回腸膀胱術(shù)前準(zhǔn)備如有相對(duì)禁忌癥，應(yīng)予以矯正；.回腸膀胱步驟：行闌尾切除術(shù)，生育后女性應(yīng)行輸卵管結(jié)扎術(shù)；于回腸末端距10-15cm處開始游離，截取15-25cm帶系膜游離腸袢，用稀釋碘伏沖出腸腔內(nèi)容物并注入腸腔內(nèi)保留，將近段回腸斷端在回腸膀胱上方作端端吻合，并修補(bǔ)腸系膜；.回腸膀胱步驟：行闌尾切除術(shù)，生育后女性應(yīng)行輸卵管結(jié)扎術(shù)；.回腸膀胱步驟：在游離回腸袢的對(duì)系膜側(cè)，分別行左右輸尿管回腸端側(cè)吻合術(shù)（斜面、4-0可吸收線全層間斷縫合，漿肌層絲線固定，內(nèi)置支架管），回腸膀胱近端閉合并埋于腹膜后；在右下腹，髂前上棘與臍連線的中外1/3處，將皮膚切一圓形切口，剪除

21、部分腹外斜肌腱膜，分離肌纖維，腹膜戳孔。將回腸膀胱遠(yuǎn)端由該處拉出體外并固定，留下約5cm腸段突出皮膚外，將外露的回腸段翻轉(zhuǎn)縫合，形成2cm高的乳頭，回腸膀胱內(nèi)放置24F橡膠引流管。將腸管腹膜化，固定回腸代膀胱。.回腸膀胱步驟：在游離回腸袢的對(duì)系膜側(cè)，分別行左右輸尿管回腸端回腸膀胱術(shù)中注意事項(xiàng)分離輸尿管下段要保留周圍組織，以防缺血壞死，輸尿管回腸吻合時(shí)針距適當(dāng)，以防術(shù)后漏尿，或狹窄梗阻；取回腸段長(zhǎng)短適宜，過(guò)長(zhǎng)易扭曲梗阻，致腎積水、腎功能減退，同時(shí)腸粘液分泌過(guò)多，尿液呈堿性并渾濁，易有離子紊亂；過(guò)短使腹壁乳頭回縮，張力過(guò)大影響血運(yùn)；腸系膜血管弓保留可靠，脂肪過(guò)多者要迎光尋找血管位置，仔細(xì)分離，以防

22、回腸袢壞死；皮膚造瘺口位置選擇合適，腹壁肌肉、腱膜要切開，保持回腸膀胱通暢，以防狹窄。.回腸膀胱術(shù)中注意事項(xiàng)分離輸尿管下段要保留周圍組織，以防缺血壞回腸膀胱術(shù)后處理禁食、胃腸減壓，以利于回腸愈合。肛門排氣后，拔出胃管，開始進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食；保持輸尿管引流通暢，術(shù)后兩周拔除，帶上集尿袋。.回腸膀胱術(shù)后處理禁食、胃腸減壓，以利于回腸愈合。肛門排氣后，回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥：漏尿：多發(fā)生于輸尿管-回腸膀胱吻合處；腸梗阻：常見(jiàn)有麻痹性腸梗阻，應(yīng)持續(xù)減壓，多可恢復(fù)；由于內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸吻合口狹窄引起機(jī)械性腸梗阻應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查；腸瘺：多由于吻合口血運(yùn)不佳所致；切口裂開回腸袢壞死；尿路感染晚期并發(fā)癥

23、皮膚造口瘺，造瘺口位置不當(dāng)，如位置過(guò)低引起漏尿和潰瘍；造瘺口突出皮膚過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；造瘺口狹窄等；輸尿管吻合口狹窄腎、輸尿管結(jié)石.回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥：.Kock貯尿囊及Kock膀胱.Kock貯尿囊及Kock膀胱.Kock貯尿囊及Kock膀胱20世紀(jì)80年代發(fā)明，通過(guò)切開小腸對(duì)系膜緣，并折疊腸片構(gòu)建成低壓、高順應(yīng)性的回腸膀胱，同時(shí)通過(guò)套疊兩端腸管形成乳突，一方面控制尿液返流，另一方面經(jīng)皮造口插管控制尿流；后經(jīng)改進(jìn)成尿道Kock，或半Kock及原位Kock膀胱。.Kock貯尿囊及Kock膀胱20世紀(jì)80年代發(fā)明，通過(guò)切開小Kock貯尿囊及Kock膀胱 適應(yīng)癥主要用于根治性全膀胱切除術(shù)后需尿流

24、改道的病人；嚴(yán)重間質(zhì)性膀胱炎的病人；盆腔其他腫瘤侵及膀胱的病人；尿流復(fù)道如既往行經(jīng)皮尿流改道的病人，后要求尿流復(fù)道者；.Kock貯尿囊及Kock膀胱 適應(yīng)癥主要用于根治性全膀胱切除Kock貯尿囊及Kock膀胱 禁忌癥有嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受盆腔大手術(shù)的病人；有小腸炎和其他腸道病變者；膀胱原位癌或移行上皮細(xì)胞癌侵及前列腺部尿道或經(jīng)術(shù)前活檢證明侵及前列腺基質(zhì)或腺管者；.Kock貯尿囊及Kock膀胱 禁忌癥有嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐HEMI-KOCK 原位膀胱.HEMI-KOCK 原位膀胱.Kock膀胱.Kock膀胱.Kock貯尿囊及Kock膀胱 術(shù)中注意事項(xiàng)套疊乳突適當(dāng)，輸入端乳突以4cm長(zhǎng)最適宜

25、；乳突尖端不宜用吻合釘以防結(jié)石形成；游離回腸段時(shí)應(yīng)注意系膜的血液循環(huán)，構(gòu)建套疊乳突時(shí)應(yīng)在不影響腸管血循環(huán)的基礎(chǔ)上清除系膜上的脂肪。應(yīng)避免套疊后張力過(guò)大，致乳突缺血壞死；根治性膀胱全切時(shí)隨時(shí)注意保護(hù)膜部尿道，在行貯尿囊尿道吻合時(shí)亦應(yīng)小心，不得撕裂尿道；.Kock貯尿囊及Kock膀胱 術(shù)中注意事項(xiàng)套疊乳突適當(dāng)，輸入Studer原位膀胱.Studer原位膀胱.Studer原位膀胱 優(yōu)點(diǎn)切開回腸部分相對(duì)較短，末端回腸和回盲部完整，減少了腸道再吸收危險(xiǎn)；分離小腸相對(duì)容易，操作時(shí)間較短；與結(jié)腸相比，回腸膨脹性、順應(yīng)性好，腸管的回縮力合腔內(nèi)壓相對(duì)低，且代謝性酸中毒的危險(xiǎn)亦??；由于沿對(duì)系膜緣橫行切開然后雙折疊

26、而構(gòu)建貯尿囊，因此是低壓和容量較大的貯尿囊。.Studer原位膀胱 優(yōu)點(diǎn)切開回腸部分相對(duì)較短，末端回腸和回Studer原位膀胱 手術(shù)適應(yīng)癥所有膀胱腫瘤病人必須行前列腺尿道和精阜旁區(qū)域的活檢，無(wú)可疑腫瘤才可手術(shù)；必須排除盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤局部擴(kuò)散的可能以減少局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；原位膀胱也適合于要求保留性功能者；.Studer原位膀胱 手術(shù)適應(yīng)癥所有膀胱腫瘤病人必須行前列腺Studer原位膀胱 手術(shù)禁忌癥膀胱腫瘤侵及前列腺部尿道或盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；晚期膀胱癌局部廣泛轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移者；有嚴(yán)重心肝腎病和年老體弱不能耐受手術(shù)者；有腸道腫瘤、結(jié)核和其他疾患者；.Studer原位膀胱 手術(shù)禁忌癥膀胱腫瘤

27、侵及前列腺部尿道或盆STUDER 原位膀胱.STUDER 原位膀胱.術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中盡可能保留靠近膀胱腫瘤對(duì)側(cè)手術(shù)標(biāo)本的前列腺尖部組織，這樣有利于施行保留性神經(jīng)的全膀胱切除；應(yīng)靠近前列腺尖橫斷膜部尿道，以保證吻合口的尿道有最大的長(zhǎng)度；貯尿囊與膜部尿道吻合處不能用完整的腸管，以免術(shù)后腸管蠕動(dòng)而產(chǎn)生尿失禁和排尿延長(zhǎng)。.術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中盡可能保留靠近膀胱腫瘤對(duì)側(cè)手術(shù)標(biāo)本的前列腺尖術(shù)后處理術(shù)后通過(guò)貯尿囊造瘺管和尿道導(dǎo)尿管沖洗粘液塊，必須每6小時(shí)沖洗一次；術(shù)后1012天拔除兩側(cè)輸尿管支架管；術(shù)后14天如無(wú)尿漏可拔除膀胱造瘺管，3天后再拔除尿道Foley導(dǎo)尿管；拔尿管后即指導(dǎo)病人于坐位時(shí)排尿，通過(guò)腹部用力、放松盆底排尿。鼓勵(lì)病人多飲水，逐漸增加排尿間隙時(shí)間。3個(gè)月后測(cè)定血清肌酐、鉀、鈉、氯、鈣，測(cè)定B超、IVP以了解尿路有無(wú)擴(kuò)張或積水。.術(shù)后處理術(shù)后通過(guò)貯尿囊造瘺管和尿道導(dǎo)尿管沖洗粘液塊，必須每6術(shù)后并發(fā)癥尿失禁：由于貯尿囊僅由4045cm回腸構(gòu)成，術(shù)后容量較小，約150ml，故開始常發(fā)生尿失禁，但隨著功能容量的增加，尿失禁癥狀迅速消失。通常功能容量不超過(guò)500ml，這