1、運用標準化流程創(chuàng)造導管感染零容忍運用標準化流程創(chuàng)造導管感染零容忍（優(yōu)選）運用標準化流程創(chuàng)造導管感染零容忍（優(yōu)選）運用標準化流程創(chuàng)造導管感染零容忍 大綱導管相關(guān)性感染需做到“零容忍”的重要性零容忍的實施:護理套餐及所需考核表checklist中心靜脈導管護理套餐有關(guān)PICC穿刺部位護理套餐的研究報告維持PICC/CVC穿刺部位零容忍之解決方案預防CRBSI相關(guān)國內(nèi)新進展介紹 大綱 現(xiàn)狀 中心靜脈導管相關(guān)的局部和全身性感染根據(jù)美國CDC的統(tǒng)計,ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.8-5.2人次/每1000導管日每位血流感染病人約需花45,000元美金的醫(yī)療費用，因此估計每年因為導管引起血流感染所

2、需要的醫(yī)療費用高達23億美金每年在美國使用的中心靜脈導管中，約有80000人次導管引起的血流感染，并且在重癥監(jiān)護病房病人中造成28000人的死亡 感染死亡率約12%25%- Pronovost, et al., 2006 現(xiàn)狀 中心靜有關(guān)導管相關(guān)性血流感染的說法導管相關(guān)性血流感染我們的感染率低于全國的基準點-這個就足夠了導管相關(guān)性血流感染是不可避免的,這個是我們在照顧危重癥病人過程中必須付出的代價導管相關(guān)性血流感染使用抗生素就很容易地治療了導管相關(guān)性血流感染是復雜的護理過程中常見合并癥, 而且涉及面廣泛有關(guān)導管相關(guān)性血流感染的說法導管相關(guān)性血流感染我們的感染率低 目標為零感染為了努力創(chuàng)造一個零

3、容忍文化, 改善對預防導管性感染依從性差的現(xiàn)狀, APIC提出“目標為零感染”的倡議;為臨床工作人員提供促進學習和實用工具.“目標為零感染”的項目是:導管相關(guān)尿路感染導管相關(guān)血液感染縱隔炎（一冠狀動脈搭橋術(shù)后伴有深部感染）“目標為零感染”倡議提供了一套全面的教育指導臨床工作人員APIC,2007 目標為零感染為了 行動:100,000 Lives Campaign 美國健康照護促進機構(gòu)(the Institute for Healthcare Improvement) 在2004年12月號召一項搶救十萬生命大作戰(zhàn) (100,000 Lives Campaign )，這是一個全美國的活動，希望在

4、醫(yī)院中增進病人安全和有效的健康照護，可以搶救100000住院中病人的生命 。降低CRBSI是六個主要目標之一，IHI強調(diào)要達到這些目標，必須運用以實證醫(yī)學為基礎(chǔ)的措施給病人最佳的照護。 行動:100,000 Lives Campaign美國ICU的重要研究 (Pronovost, 2006) 研究包含103醫(yī)院的ICU，18個月中共有375,757 導管日在16到18月中,平均CRBSIs從7.7/1,000 導管日降低到1.4/1,000 導管日;在這些醫(yī)院的ICU,整體CRBSIs降低66%,並且能持續(xù)維持證據(jù)顯示只要維持”勤奮”即可達到這個正向的成果美國ICU的重要研究 (Pronovo

5、st, 2006) 研Dr. Pronovost 能成功將ICU中心靜脈導管相關(guān)的感染率實施”零容忍”的秘訣實施中心靜脈導管護理套餐 (Central Line Bundle)做到完全遵守 (Diligence 勤奮)Dr. Pronovost 能成功將ICU中心靜脈導管相關(guān)的洗手 穿刺時遵循無菌屏障最大化葡萄糖酸鹽洗必泰皮膚消毒劑選擇穿刺部位,非隧道式中心靜脈導管以鎖骨下靜脈為優(yōu)先選擇每天評估導管使用情況,判斷留置的必要性Central Line Insertion KitIHI提倡中心靜脈導管套餐設(shè)立檢查清單 Checklist 加強醫(yī)護人員的依從性-Dr. Pronovost,2006洗

6、手 Central Line Insertion KitI靜脈輸液對洗手的要求INS, 2006如果手沒有明顯污染，一般情況下強烈建議用無水洗手液洗手選擇高效且對皮膚刺激風險最小的洗手用品, 不應選擇非酒精性擦手液.在手部無明顯污染，直接接觸病人的完整皮膚之前在執(zhí)行無菌操作前接觸病人床旁或附近的物體或儀器后脫去手套后,均應用酒精性擦手液或皂液洗手護士應對洗手用品進行評估, 包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激, 以及其他皮膚護理用品如:手套/潤膚露/保濕劑對消毒洗手用品的兼容性靜脈輸液對洗手的要求INS, 2006如果手沒有明顯污染，一快速(無水)手消毒劑各種檢查和換藥車,護士的治療車必須配快速

7、手消毒劑各種治療前后必須使用快速（無水）手消毒劑衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范,2006快速(無水)手消毒劑各種檢查和換藥車,護士的治療車必須配快速病床旁環(huán)境處理車病房外配藥室 3M 愛護佳9250免水洗手液建議使用區(qū)域病床旁環(huán)境處理車病房外配藥室3M 愛護佳9250免水洗手液建最大化無菌屏障帽子 需蓋住所有頭發(fā)口罩 需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置當無法確認有嚴格遵從無菌技術(shù)(aseptic technique)時，例如當導管是在緊急的情況下置入， 必須盡快更換導管而且不可超過48小時。最大化無菌屏障帽子 需蓋住所有頭發(fā)皮膚消毒劑的選擇

8、及使用原則以2% chlorhexidine gluconate (CHG) 準備動靜脈導管植入處的皮膚，2% CHG 已被證實比其它的消毒劑(例如povidoneiodine)提供更好的滅菌效果。假如對2% CHG 過敏的病人可以用Providoneiodine or 70% alcohol取代;所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行穿刺術(shù)皮膚消毒劑的選擇及使用原則以2% chlorhexidine大綱“Scrub the Hub Campaign” in Barnes Jewish Hospital, St.十一五規(guī)劃: 建立感控系列標準Vicky Ferris, RN,IC CICU評

9、估方法:抽查5例留置深靜脈導管超過72小時的病人,對于沒有反指征(如人工氣道機械通氣或肺功能很差而擔心氣胸),是否采取鎖骨下靜脈穿刺CVC 消毒范圍:15*15cm病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導管放置“目標為零感染”倡議提供了一套全面的教育指導臨床工作人員原始換藥所需若干物品Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包對臨床的好處衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范,2006每位血流感染病人約需花45,000元美金的醫(yī)療費用，因此估計每年因為導管引起血流感染所需要的醫(yī)療費用高達23億美金有關(guān)PICC穿刺部位護理套餐的研究報告實施穿刺部位護理套餐以降低導管相關(guān)的感染選擇高效且對皮膚刺激風險

10、最小的洗手用品, 不應選擇非酒精性擦手液.零容忍的實施:護理套餐及所需考核表checklist推行CRBSI零容忍策略靜脈輸液對洗手的要求INS, 2006內(nèi)容:盡量使用鎖骨下靜脈留置臺灣穿刺部位護理套餐Site Care Bundle皮膚消毒的要求原則消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒時,盡可能使用機械摩擦力臨床建議CVC 消毒范圍:15*15cmPICC消毒范圍:穿刺部位的上下15cm范圍,左右盡可能全面消毒大綱皮膚消毒的要求原則消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大小靜脈導管穿刺部位的護理:導管的固定固定導管的膠帶必須是無菌的或者是無菌外科縫線INS,2006 膠帶或縫線絕對不

11、可以直接固定在導管,一定固定在導管可移動的固定翼上或連接器上.靜脈導管穿刺部位的護理:導管的固定 膠帶或縫線絕考核表 Checklist from Dr. Pronovost 洗手2%葡萄糖酸鹽洗必泰皮膚消毒劑使用無菌手術(shù)鋪巾從頭蓋到腳執(zhí)行者需要穿戴無菌隔離衣,手套,口罩和帽子使用無菌敷料于穿刺傷口處考核表 Checklist from Dr. Pronovo運用標準化流程創(chuàng)造導管感染零容忍示范課件利用Checklist確認醫(yī)護人員對于預防導管感染的依從性10個月中心靜脈導管的感染率從11%0%,15個月后 也只有2個導管感染,因此他們估計在”Bundle”期間 可以減少8個病人的死亡.實施1

12、5個月后,得到的結(jié)果令人難以置信利用Checklist確認醫(yī)護人員對于預防導管感染的依從性1實施穿刺部位護理套餐以降低導管相關(guān)的感染根據(jù)實證醫(yī)學修改政策和標準流程建立以病人安全為中心的文化由受過訓練的人員持續(xù)監(jiān)測感染率由醫(yī)院支持的人員教育課程嚴格的執(zhí)行實施穿刺部位護理套餐以降低導管相關(guān)的感染根據(jù)實證醫(yī)學修改政策美國CDC: 預防靜脈導管相關(guān)性感染的規(guī)范在進行中心靜脈穿刺過程中, 使用最大范圍的無菌屏障;避免常規(guī)定期更換中心靜脈導管來作為預防感染的手段;使用2%葡萄糖酸鹽洗必太進行皮膚消毒準備;有關(guān)短期中心靜脈導管的操作盡管非常依從規(guī)范所建議的策略(如:教育培訓,建立 最大化無菌屏障,2%CHG

13、消毒皮膚消毒劑),但感染率還是據(jù)高不下時,建議使用消毒劑/抗生素涂層的導管對進行穿刺操作和維護靜脈通路的醫(yī)護人員教育和培訓;美國CDC: 預防靜脈導管相關(guān)性感染的規(guī)范在進行中心靜脈穿運用標準化流程創(chuàng)造導管感染零容忍示范課件U.S. The New York Times, Oct.8,08Infection Control Guidelines IssuedBy SHEA, IDSA, joined AHA, APIC and The Joint Commission美國SHEA/IDSA: 預防中心導管相關(guān)性感染的規(guī)范 最新U.S. The New York Times, Oct.8Secti

14、on4:基本原則穿刺中在穿刺過程中使用清單(checklist)確保操作對預防感染的依從(B)使用清單確保并證明對無菌技術(shù)執(zhí)行的依從若發(fā)現(xiàn)違反無菌操作,這些醫(yī)護人員有權(quán)終止操作穿刺或操作前執(zhí)行手衛(wèi)生使用酒精性無水產(chǎn)品或抗菌肥皂和流動水成人患者避免使用股靜脈進行CVC穿刺(A)Section4:基本原則穿刺中“Scrub the Hub Campaign” in Barnes Jewish Hospital, St. LouisCVC 專用護理車使用考核表利用DVD教學導管的放置和敷料的更換聯(lián)合聯(lián)盟內(nèi)其他醫(yī)院進行 “ Scrub the Hub Campaign ” “用力摩擦導管接口活動” 結(jié)

15、果: 2006.12至今,CRBSI 為零Vicky Ferris, RN,IC CICUAPIC,2007如何預防CRBSI-Care bundle“Scrub the Hub Campaign” in Ba臺灣穿刺部位護理套餐Site Care Bundle手部清潔使用單一包裝消毒劑(最好是2% Chlorhexidine )以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時使用紗布敷料污染或不服貼時更換敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一換藥包減少護理人員操作的步驟與過程的差異每日檢視傷口足夠護理人力-王淑卿,張黎露(2007)臺灣穿刺部位護理套餐Site Care Bundle

16、手部清導管感染率監(jiān)測實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,張黎露(2007)標準流程的勤奮執(zhí)行對預防感染效果明顯導管感染率監(jiān)測實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,張黎露有關(guān)績效管理 上海預防CRBSI經(jīng)驗Vicky Ferris, RN,IC CICU葡萄糖酸鹽洗必泰皮膚消毒劑Infection Control Guidelines Issued一次性無菌小方紗 1片假如對2% CHG 過敏的病人可以用Providoneiodine or 70% alcohol取代;衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范,2006Pronovost 能成功將ICU中心靜脈導管相關(guān)的感染率實施”零容忍”的秘訣做到完全遵守 (

17、Diligence 勤奮)Vicky Ferris, RN,IC CICU零容忍的實施:護理套餐及所需考核表checklist建立以病人安全為中心的文化由醫(yī)院支持的人員教育課程在16到18月中,平均CRBSIs從7.部分醫(yī)院, 特別是在PICC換藥時,使用自己醫(yī)院設(shè)計的換藥包9546HP透明敷料 1張,穿刺或操作前執(zhí)行手衛(wèi)生導管相關(guān)性血流感染是不可避免的,這個是我們在照顧危重癥病人過程中必須付出的代價美國ICU的重要研究 (Pronovost, 2006)各種治療前后必須使用快速（無水）手消毒劑有關(guān)PICC穿刺部位護理套餐的研究報告國內(nèi)相關(guān)動態(tài)有關(guān)績效管理 我國目前有關(guān)“預防血管導管相關(guān)性 感

18、染(CRBSI)”的進展國家標準的制定CRBSI目標性監(jiān)測的研究推行CRBSI零容忍策略我國目前有關(guān)“預防血管導管相關(guān)性 感染 中國衛(wèi)生部十一五規(guī)劃: 建立感控系列標準2006年10月成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染標準委員會負責制定系列感控標準2008年正式立項制定血管靜脈導管相關(guān)感染預防規(guī)范 中國衛(wèi)生部十 有關(guān)績效管理 上海預防CRBSI經(jīng)驗2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督察方案:項目:年度重點推行有效的干預CVC穿刺點方法,預防醫(yī)院感染內(nèi)容:盡量使用鎖骨下靜脈留置分值:2分評估方法:抽查5例留置深靜脈導管超過72小時的病人,對于沒有反指征(如人工氣道機械通氣或肺功能很差而擔心氣胸),是否采取鎖骨下靜

19、脈穿刺扣分標準:沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者,每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分,扣完為止 有關(guān)績效管理 有關(guān)績效管理 上海預防CRBSI經(jīng)驗2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督察方案:項目:年度重點推行有效的干預方法,預防醫(yī)院感染內(nèi)容:設(shè)計評價表,對于留置深靜脈超過72小時的患者,從第4天開始,每天評估是否可以拔除導管分值:2分評估方法:在ICU或病區(qū)查看延長插管的病人至少2例,了解是否每天填寫評估表(至少包括需要繼續(xù)留置的理由該評價人簽名)扣分標準:沒有按要求做到每天評估,每發(fā)現(xiàn)1例扣1分 有關(guān)績效管理 中華護理雜志的CRBSI專題論壇中華護理雜志的CRBSI專題論壇來自臨床的聲音CVC/PI

20、CC維護困惑用物準備費時，費力護士操作不規(guī)范,消毒方法次數(shù)不統(tǒng)一導管固定不牢靠不能提供嚴格的無菌屏障肝素帽消毒不徹底。相當多的醫(yī)院, 每次換藥時,在治療室內(nèi)各自進行用品準備.部分醫(yī)院, 特別是在PICC換藥時,使用自己醫(yī)院設(shè)計的換藥包來自臨床的聲音CVC/PICC維護困惑用物準備費時，費力相當中心靜脈導管換藥包(PICC/CVC)原始換藥所需若干物品 PICC換藥包 Tegaderm 中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標準化的操作流程，嚴格的無菌屏障，促進病人的安全中心靜脈導管換藥包(PICC/CVC)原始換藥所需若干物品 Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包組成換藥包配件:一次性無菌鋪巾,一次性無菌手套1付75%酒精棉棒 3根/包, 1%有效碘碘伏棉棒 3根/包,9546HP透明敷料 1張,無菌免縫膠帶 3根/片, 75%酒精棉片 1片/包, 一次性無菌小方紗 1片 所含物品齊全, 是穿刺部位護理的全面解決方案Te