1、關(guān)于嬰幼兒食物過敏的營養(yǎng)策略第1頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三 病 史患兒，男，6月3天，“皮疹四個(gè)月，大便帶粘液三天”入院，大便每日5-8次，稀水樣便，每次量不多。皮膚外用“百多邦、尤卓爾、苯海拉明”等效果不佳足月順產(chǎn)，出生體重2.8kg，出生史無特殊，生后人工喂養(yǎng)母親為過敏性體質(zhì)第2頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三體格檢查生命體征正常，體重8kg，身長69cm，頭圍43cm，胸圍44cm。面、頸、四肢見嚴(yán)重濕疹，粗糙紅斑，滲出，水腫，結(jié)痂，苔蘚化，胸腹皮膚干燥心肺聽診，腹部查體無異常頭顱、四肢、脊柱無畸形肛門外生殖器未見異常第3頁，共2

2、9頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三體格檢查年齡別體重，年齡別身高均在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差范圍濕疹嚴(yán)重程度SCORAD評分98.6分 A:63 B:16 C:30(scorad=a/5+7b/2+c)第4頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三輔助檢查血常規(guī)：WBC 23.4109/L,N 22.1%,L 47.9%,EO 24.3%,Hb 135g/L,PLT 473109/L.血過敏原 總IgE200 對牛奶、小麥過敏。大便常規(guī)黃色粘液便，膿細(xì)胞+/HP,紅細(xì)胞未見，輪狀病毒抗原陰性。血生化ALT 62U/L,AST 94U/L,總蛋白 39.9g/L,白蛋白26.4

3、g/L,球蛋白13.5g/L。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三診治經(jīng)過診斷：濕疹，急性腹瀉病，低蛋白血癥治療：深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng) 腸道益生菌調(diào)節(jié)、蒙脫石保護(hù)腸道粘膜，復(fù)方甘草甜素靜脈滴注，尤卓爾、潔悠神外用第6頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三療 效一周濕疹癥狀有所緩解， SCORAD評分A:35 B:11 C:24，共69.5分，大便膿細(xì)胞消失。復(fù)查血常規(guī)WBC 10.61109/L,N 8.6%,L 70.8%,EO 14.6%,Hb 110g/L,PLT 147109/L.第7頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星

4、期三藹兒舒符合歐洲權(quán)威機(jī)構(gòu)指南建議“對于食物蛋白過敏伴發(fā)胃腸道癥狀的嬰兒，建議使用不含乳糖、含中鏈脂肪酸的深度水解配方或氨基酸配方，直到腸道粘膜吸收功能恢復(fù)后”ESPACI與ESPGHAN聯(lián)合發(fā)布的食物過敏預(yù)防與治療指南指出：深度水解蛋白配方不含乳糖與蔗糖富含40%的中鏈脂肪酸（MCT）ESPACI,ESPGHAN Committee on Nutrition. Arch Dis Child. 1999;81(1):80-4第8頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷與治療第9頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三兒童牛奶蛋白

5、過敏和不耐受（CMPA/I）與特應(yīng)性疾病的臨床過程1749嬰兒（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似癥狀39（2.2%）（1.5-2.9%）確診CMPA/I78未確診CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had s

6、ymptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%

7、. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of 0.20.9%)Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy I

8、mmunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328第10頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三Fig1 疑似食物過敏患兒的臨床評估病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時(shí)間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別篩查試驗(yàn)血清總IgE、嗜酸細(xì)胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗(yàn)、膳食回避試驗(yàn)診斷確定對照的口服激發(fā)試驗(yàn)*必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn)（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標(biāo)記、胃腸動力）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr

9、Opin Pediatr, 20: 584-589第11頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三牛乳蛋白過敏的表現(xiàn) (CMPA)大多數(shù)牛乳蛋白過敏嬰兒在1月齡之內(nèi)出現(xiàn)癥狀大多數(shù)嬰兒有二種或更多的癥狀癥狀:嘔吐, 胃腸道癥狀: 食用后最快1-2小時(shí)腹瀉: 食用后2-6 小時(shí)Host et al., Allergy 1990第12頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三食物過敏:癥狀急性過敏綜合征 !喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/ 唇 /舌水腫 / 搔癢第13頁，共29頁，2022年，5月

10、20日，21點(diǎn)19分，星期三最常為IgE識別: 酪蛋白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75% 牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin -lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002牛乳蛋白過敏原第14頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三體內(nèi)、外過敏原檢測皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異

11、性IgE水平檢測：RAST斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)第15頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)3mm，伴有皮膚潮紅 風(fēng)團(tuán)陰性對照的風(fēng)團(tuán)3mm，且陽性對照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)8mm（牛奶蛋白過敏100 %特異性）Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測何為陽性 ?*

12、SPT陽性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過敏* 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏* 特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定第16頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三RAST 特異性IgE檢測特異性強(qiáng)，敏感性差高陰性預(yù)測值低陽性預(yù)測值，通常不如皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者第17頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三Canani RB,et al. The diagnosis of food a

13、llergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589特異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（95%）第18頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15 min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.51.03.0103050100ml/30 min結(jié)束后觀察2 hr無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性第19頁，共29頁，2

14、022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度

15、CMPA 疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w其他：少見第21頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP 2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達(dá)4w），同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，不食用雞蛋癥狀有改善癥狀無改善母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷第22頁，共29

16、頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補(bǔ)充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到912m大小，但持續(xù)時(shí)間至少需6m 第23頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應(yīng)性皮

17、炎伴發(fā)育不良由兒科?？漆t(yī)師進(jìn)行診治，同時(shí)母親應(yīng)膳食回避（無CMP）并補(bǔ)充鈣劑第24頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 第25頁，共29頁，20

18、22年，5月20日，21點(diǎn)19分，星期三疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀）：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w其他：少見重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或幾個(gè)癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧