重癥患者營養(yǎng)支持指南2025重癥患者由于疾病應(yīng)激、代謝紊亂及器官功能障礙，常面臨嚴(yán)重的營養(yǎng)不良風(fēng)險，而營養(yǎng)不良會進一步加劇炎癥反應(yīng)、延緩組織修復(fù)、增加感染及并發(fā)癥發(fā)生率，顯著影響預(yù)后?；诮陙碇匕Y醫(yī)學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)及代謝組學(xué)的研究進展，結(jié)合多中心臨床數(shù)據(jù)及專家共識，本指南旨在為重癥患者營養(yǎng)支持提供科學(xué)、規(guī)范的實踐建議，重點涵蓋營養(yǎng)評估、支持途徑選擇、營養(yǎng)素供給策略、監(jiān)測調(diào)整及特殊病理狀態(tài)管理等核心內(nèi)容。一、營養(yǎng)風(fēng)險評估與動態(tài)監(jiān)測重癥患者營養(yǎng)支持的首要環(huán)節(jié)是全面、動態(tài)的營養(yǎng)狀態(tài)評估，需結(jié)合病史、臨床指標(biāo)及實驗室檢測，明確營養(yǎng)不良風(fēng)險等級及代謝特征，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。（一）初始評估工具選擇1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查：推薦采用NUTRIC（NutritionRiskinCriticallyIll）評分作為重癥患者的首選篩查工具，其包含年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、入住ICU前住院時間、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平5項指標(biāo)，總分0-10分，評分≥5分提示高營養(yǎng)風(fēng)險，需盡早啟動干預(yù)；評分<5分者仍需密切監(jiān)測。NRS-2002（NutritionalRiskScreening2002）可作為補充工具，適用于合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性消耗性疾?。┑幕颊?，但需注意其在急性重癥患者中的特異性可能受限。2.營養(yǎng)狀態(tài)評估：需綜合人體測量學(xué)（如體重變化：3個月內(nèi)體重下降>10%或1周內(nèi)>5%提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良；BMI<18.5kg/m2為低體重）、生化指標(biāo)（前白蛋白<150mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5g/L提示蛋白質(zhì)合成不足；血清膽固醇<3.1mmol/L提示脂肪儲備消耗）及功能評估（握力測定、肌肉超聲評估股直肌厚度）。其中，肌肉超聲因可床旁操作、無輻射，逐漸成為評估肌肉量的重要手段，股直肌厚度較基線下降>10%提示顯著肌肉丟失。（二）動態(tài)評估的必要性重癥患者代謝狀態(tài)隨病情演變呈動態(tài)變化，需每日評估以下內(nèi)容：①胃腸道功能：通過胃殘余量（GRV）、腸鳴音、排便/排氣情況判斷喂養(yǎng)耐受性；②炎癥反應(yīng)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平反映感染控制程度，指導(dǎo)蛋白質(zhì)供給量調(diào)整；③器官功能：肝腎功能（ALT、AST、血肌酐）影響營養(yǎng)素代謝及清除，心功能（中心靜脈壓、乳酸）影響液體管理；④代謝指標(biāo)：連續(xù)監(jiān)測血糖（目標(biāo)范圍6-10mmol/L）、血甘油三酯（<2.26mmol/L）、血酮體（0.5-3.0mmol/L提示脂肪氧化正常），避免過度喂養(yǎng)或代謝紊亂。二、營養(yǎng)支持啟動時機與途徑選擇早期、合理的營養(yǎng)支持是改善重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵，需根據(jù)患者胃腸道功能、疾病階段及器官功能狀態(tài)選擇適宜的支持途徑。（一）啟動時機1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：對于無EN禁忌的患者，推薦在入住ICU后24-48小時內(nèi)啟動早期EN，即使初始喂養(yǎng)量僅為20-50ml/h（“滋養(yǎng)型”喂養(yǎng)）。研究證實，早期EN可維持腸黏膜屏障功能、減少細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)腸道菌群，降低感染性并發(fā)癥風(fēng)險。但需注意，休克未糾正（收縮壓<90mmHg或需要血管活性藥物維持）、嚴(yán)重胃腸道缺血（血乳酸>4mmol/L、腸鳴音消失）或上消化道出血（24小時內(nèi)嘔血或黑便>500ml）患者需延遲EN，優(yōu)先糾正血流動力學(xué)穩(wěn)定。2.腸外營養(yǎng)（PN）：對于EN無法在72小時內(nèi)達(dá)到目標(biāo)能量需求60%的患者（如嚴(yán)重胃癱、高位腸瘺），或存在EN禁忌（如完全性腸梗阻），應(yīng)在第3-5天啟動補充性PN。需避免早期單獨使用PN，因可能增加感染風(fēng)險及肝臟負(fù)擔(dān)。（二）途徑選擇與實施1.腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：①經(jīng)鼻胃管：適用于胃排空正常、誤吸風(fēng)險低的患者，操作簡便但需警惕反流；②經(jīng)鼻空腸管：推薦用于胃排空障礙（GRV>250ml/4h）、誤吸高風(fēng)險（如意識障礙、機械通氣）患者，可通過床旁盲插或內(nèi)鏡輔助放置，降低反流誤吸風(fēng)險；③胃/空腸造瘺：適用于需長期EN（>4周）的患者，可減少鼻導(dǎo)管相關(guān)不適及鼻竇炎發(fā)生。2.喂養(yǎng)方式：推薦持續(xù)泵入喂養(yǎng)（24小時勻速輸注），相較于間歇推注，可減少GRV升高及腹脹發(fā)生率。初始喂養(yǎng)速度為10-20ml/h，每8-12小時評估耐受性（GRV<250ml、無腹脹/嘔吐）后逐步遞增，目標(biāo)速度通常為50-80ml/h（標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能量密度1kcal/ml）。對于合并高血糖的患者，可選擇低糖、高膳食纖維EN制劑（膳食纖維含量≥10g/L），延緩葡萄糖吸收。（三）并發(fā)癥預(yù)防與處理EN常見并發(fā)癥包括胃腸道不耐受（腹瀉、腹脹）、誤吸及代謝異常。①腹瀉：需區(qū)分感染性（如難辨梭菌感染）與非感染性因素（EN制劑滲透壓過高、抗生素相關(guān)性腹瀉），處理措施包括調(diào)整EN速度、更換低乳糖/免乳糖制劑、補充益生菌（如鼠李糖乳桿菌）；②誤吸：床頭抬高30-45°、定期監(jiān)測GRV（每4-6小時）、避免喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)吸痰可降低風(fēng)險；③高血糖：需動態(tài)監(jiān)測血糖，必要時使用胰島素泵控制，目標(biāo)范圍6-10mmol/L（嚴(yán)重低血糖風(fēng)險患者可放寬至8-10mmol/L）。三、營養(yǎng)素供給策略重癥患者的營養(yǎng)素需求需根據(jù)疾病階段（分解期、合成期）、代謝特征（高代謝/低代謝）及器官功能進行個體化調(diào)整，避免“一刀切”式供給。（一）能量供給能量供給目標(biāo)需平衡“不足”與“過度”風(fēng)險。①間接測熱法（IC）是能量需求評估的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦有條件的單位常規(guī)使用，目標(biāo)供給量為靜息能量消耗（REE）的80-110%；②無條件使用IC時，可采用公式估算：對于非肥胖患者（BMI18.5-24.9kg/m2），目標(biāo)能量為20-25kcal/kg/d；肥胖患者（BMI≥30kg/m2）推薦低劑量能量（11-14kcal/kg/d或60-70%目標(biāo)能量），以避免脂肪過度堆積及呼吸負(fù)擔(dān)加重。需注意，膿毒癥、大面積燒傷等超高代謝狀態(tài)患者能量需求可能增至25-30kcal/kg/d，但需結(jié)合IC結(jié)果調(diào)整。（二）蛋白質(zhì)供給蛋白質(zhì)是重癥患者修復(fù)組織、維持免疫功能的關(guān)鍵營養(yǎng)素，需提高供給量并關(guān)注氮平衡。①目標(biāo)供給量：非肥胖患者1.2-2.0g/kg/d（分解期取高值，合成期可降至1.2-1.5g/kg/d）；肥胖患者1.2-2.5g/kg理想體重/d（避免按實際體重計算導(dǎo)致過量）；②來源選擇：推薦EN中蛋白質(zhì)占比15-20%（標(biāo)準(zhǔn)EN制劑蛋白質(zhì)含量約15-20g/1000kcal），PN中采用平衡氨基酸溶液（含支鏈氨基酸≥25%），合并腎功能不全者可選用必需氨基酸制劑；③監(jiān)測指標(biāo)：每日計算氮平衡（攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量/6.25，排出氮=尿尿素氮+3g），目標(biāo)氮平衡≥-2g/d，持續(xù)負(fù)氮平衡提示需增加蛋白質(zhì)供給或存在隱性丟失（如滲出液、消化道丟失）。（三）碳水化合物與脂肪1.碳水化合物：目標(biāo)供給量為4-6g/kg/d（占總能量50-60%），需避免過量（>7g/kg/d）導(dǎo)致高血糖、肝脂肪變性及CO?產(chǎn)生增加（加重呼吸衰竭）。推薦使用低升糖指數(shù)（GI）碳水化合物（如燕麥、全麥），PN中葡萄糖輸注速度≤4mg/kg/min（約5.7g/kg/d）。2.脂肪：供給量為0.8-1.5g/kg/d（占總能量20-30%），其中長鏈脂肪乳（LCT）與中鏈脂肪乳（MCT）混合制劑（如1:1比例）更利于代謝；ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油）具有抗炎作用，推薦添加量占總脂肪的10-20%（0.1-0.2g/kg/d），但需監(jiān)測甘油三酯（目標(biāo)<2.26mmol/L）。（四）微量營養(yǎng)素微量營養(yǎng)素缺乏可影響免疫功能、傷口愈合及代謝調(diào)節(jié)，需常規(guī)補充。①維生素：維生素C（100-200mg/d）具有抗氧化作用，維生素D（800-1000IU/d）可改善肌肉功能；②礦物質(zhì)：鋅（10-20mg/d）促進傷口愈合，硒（100-200μg/d）參與抗氧化酶合成，需根據(jù)血濃度調(diào)整；③電解質(zhì)：需動態(tài)監(jiān)測血鉀（3.5-5.0mmol/L）、血磷（0.8-1.5mmol/L）、血鎂（0.7-1.0mmol/L），尤其在大量補液或使用利尿劑時，避免低磷血癥（可導(dǎo)致肌無力）。四、特殊病理狀態(tài)的營養(yǎng)支持不同重癥類型因代謝特征差異，需制定個體化營養(yǎng)策略。（一）膿毒癥與膿毒性休克膿毒癥患者處于高代謝狀態(tài)，分解代謝顯著增強（能量消耗較基礎(chǔ)值增加30-50%），同時存在胰島素抵抗及蛋白質(zhì)丟失（約20-30g/d）。營養(yǎng)支持重點：①早期啟動EN（血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時），選擇含精氨酸（0.5-1.0g/kg/d）、谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）的免疫增強型制劑，谷氨酰胺可通過PN補充（如丙氨酰谷氨酰胺雙肽2-4g/kg/d）；②蛋白質(zhì)供給量1.5-2.0g/kg/d，目標(biāo)氮平衡≥-2g/d；③避免過度喂養(yǎng)（能量≤25kcal/kg/d），因過量能量可能加重炎癥反應(yīng)；④合并高乳酸血癥時，需區(qū)分組織灌注不足（乳酸>4mmol/L）與代謝性因素（如EN導(dǎo)致的乳酸生成），前者需優(yōu)先糾正缺氧，后者可調(diào)整EN速度。（二）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS患者因機械通氣、胸腔壓力增高，常存在胃排空延遲及腸黏膜水腫，同時需控制液體負(fù)荷以降低肺水。營養(yǎng)策略：①EN途徑首選鼻空腸管，減少胃潴留；②能量供給量20-25kcal/kg/d（避免過高CO?產(chǎn)生），脂肪占比可增至35-40%（降低呼吸商）；③液體管理：EN制劑選擇高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）以減少輸注量，目標(biāo)液體入量≤30ml/kg/d（合并心衰時≤25ml/kg/d）；④補充ω-3脂肪酸（0.2-0.3g/kg/d）及抗氧化劑（維生素C500mg/d、維生素E400IU/d），減輕肺損傷。（三）創(chuàng)傷與大手術(shù)后患者創(chuàng)傷患者因組織損傷、疼痛應(yīng)激，代謝率可升高50-100%，蛋白質(zhì)丟失量可達(dá)正常的2-3倍。營養(yǎng)支持要點：①早期EN（術(shù)后6-12小時，無胃腸道損傷者），促進腸功能恢復(fù)；②蛋白質(zhì)供給量2.0-2.5g/kg/d（合并燒傷時增至2.5-3.0g/kg/d），補充支鏈氨基酸（占總氨基酸35-40%）促進肌肉合成；③能量供給量25-30kcal/kg/d（根據(jù)燒傷面積調(diào)整，Ⅲ度燒傷>30%體表面積時可達(dá)35-40kcal/kg/d）；④補充鋅（20-30mg/d）、銅（2-4mg/d）促進傷口愈合。（四）慢性危重?。–riticallyIllMyopathy,CIM）慢性危重病患者（機械通氣>21天）常存在肌肉萎縮、代謝適應(yīng)（能量消耗降至基礎(chǔ)值的80-90%），營養(yǎng)支持需從“供給”轉(zhuǎn)向“調(diào)節(jié)”。策略：①降低能量供給（18-22kcal/kg/d），避免脂肪堆積；②蛋白質(zhì)供給量1.2-1.5g/kg/d（重點維持瘦體組織）；③增加抗阻運動（如被動關(guān)節(jié)活動、電刺激）聯(lián)合營養(yǎng)支持，促進肌肉合成；④補充維生素D（2000-4000IU/d）改善肌肉力量。五、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制重癥患者營養(yǎng)支持需由多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作完成，包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士及藥師，通過規(guī)范流程確保干預(yù)的安全性與有效性。1.團隊職責(zé)：臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)評估病情、制定營養(yǎng)目標(biāo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)計算營養(yǎng)素需求、選擇制劑及監(jiān)測；護士負(fù)責(zé)EN/PN的實施與并發(fā)癥觀察；藥師負(fù)責(zé)PN處方審核及藥物-營養(yǎng)素相互作用評估（如某些抗生素需與EN間隔2小時輸注）。2.質(zhì)量控制指標(biāo)：①EN啟動時間（≤48小時）；②72小時內(nèi)EN達(dá)標(biāo)率（≥60%目標(biāo)能量）；③PN補充率（EN<60%目標(biāo)能量時PN啟動率）；④并發(fā)癥發(fā)生率（誤吸、腹瀉、高血糖）；⑤營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（前白蛋白≥150mg/L、血磷≥0.8mmol/L）。3.教育與培訓(xùn)：定期開展?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)培訓(xùn)（