1、極低出生體重兒的呼吸管理極低出生體重兒的呼吸管理VLBWI的產(chǎn)房和NICU的早期處理分娩的集中化由圍產(chǎn)團隊治療:產(chǎn)科醫(yī)生,新生兒醫(yī)生,護士Henrik Verder, China October-November 2014 VLBWI的產(chǎn)房和NICU的早期處理分娩的集中化HenrikVLBWI的復蘇 盡量幸免通氣,稍大的通氣量就有估計破壞 肺泡的表面活性物質層 首先使用面罩CPAP,然后使用nCPAP(或者NIPPV) (5%的患兒一開始就需要機械通氣)使用最小的氧濃度 (FiO2 21-40) 依照血氧飽和度 (10-15 分鐘達到”目標值”) 不/輕柔的吸痰體溫VLBWI的復蘇 盡量幸免通

2、氣,稍大的通氣量就有估計破壞持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)頭罩 (過去)面罩 CPAP (產(chǎn)房)氣管插管 CPAP-高阻力 鼻塞 CPAP持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)正常成熟新生兒鼻部NO Schedin U et al、 Pediatr Res 1995;40:148-51 (See also Chang C-C et al、 Pediatr Neonatol 2008;49:166-70) 插管的患兒NO可不能到達肺部正常成熟新生兒鼻部NO Schedin U et al、 P在 NICU早期胃腸外營養(yǎng) (盡量保留臍靜脈導管8天) 方便進行輸液,胃腸外營養(yǎng),血液檢查,BT、 (減少其他中

3、心置管的使用)早期腸道喂養(yǎng)(奶 -1 ml x 12-24/d) (母乳最佳,腸道菌群定值,免疫,情感交流)早期使用肺表面活性物質 (55% 需要)、不推薦預防性用藥 不推薦預防性使用抗生素盡量減少操作, NIDCAP,咖啡因,監(jiān)測, 在 NICU早期胃腸外營養(yǎng) (盡量保留臍靜脈導管8天)北歐的方法INSURE (Verder H et al、)出生時使用小的通氣 (Bjrklund et al、)出生時使用最小的氧濃度 (Saugstad O)最少的操作 (Jacobsen T et al、)NIDCAP (Westrup B et al、)母乳喂養(yǎng),皮膚接觸,袋鼠式為母親與嬰兒的交流提供最

4、佳條件北歐的方法INSURE (Verder H et al、)INSURE ”INtubation SURfactant Extubation”聯(lián)合使用CPAP是目前治療中重度的RDS的金標準(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al)經(jīng)鼻 CPAP插管固爾蘇 200 mg/kg 手動通氣1 - 2 min (也許并不需要)幾分鐘后拔管(大部分患者適用)重新使用經(jīng)鼻 CPAP經(jīng)鼻 CPAP經(jīng)鼻CPAP-肺表面活性物質INSURE治療RDS的有效方法-死亡率低并發(fā)癥少 BPD發(fā)生率低患兒在清醒狀態(tài),能夠更好的進行觀察,護理

5、,喂養(yǎng) 母嬰接觸(情感交流)成本較低在大部分新生兒病房都能進行經(jīng)鼻CPAP-肺表面活性物質INSURE治療RDS的有效方法與RDS戰(zhàn)斗我們需要早期治療、然而我們不明白哪些患兒需要 早期使用表面活性物質、預防性用藥使死亡率上升&BPD發(fā)病率增加因此需要一種快速測試方法 -以早期表面活性物質治療極低出生體重兒的呼吸管理-課件肺表面活性物質是治療RDS的重要環(huán)節(jié),然而關于藥物的最佳準備方法、不同胎齡的最佳使用劑量和使用時機并不完全清楚。假如需要使用肺表面活性物質,早期用藥能夠提高存活率,然而需要注意的是,目前并沒有可信的方法來檢測患兒是否有估計發(fā)展成嚴重的RDS指南認為這是一個難題肺表面活性物質是治

6、療RDS的重要環(huán)節(jié),然而關于藥物的最佳準備血氧飽和度和氧濃度的監(jiān)測 -并不能作為早期使用肺表面活性物質的指征檢測動脈或者經(jīng)皮的氧分壓也不能測量胃液或者下咽部分泌物來評價肺成熟度 -板層小體計數(shù),L/S比值是可靠的指標 血氧飽和度和氧濃度的監(jiān)測即時肺成熟度測定 床旁 NICU標本SpectreIR 分光儀化學計量E tr(XTYYTX) = N tr(x)tr(y) tr(XTX) tr(YTY)/N Var tr(XTYYTX) = 2N2 tr(x)2)tr(y)2) 2 tr(XTX XTX) tr(YTY YTY)/N22-3uL Gastric aspirateor amniotic

7、fluidL/S 比值1.9 High riskEarly surfactant 2Low RDS risk10分鐘出結果生后馬上即時肺成熟度測定 床旁 NICU標本SpectreIR 分光RDS的最佳臨床治療 2014產(chǎn)前糖皮質激素出生時使用最少的氧氣和通氣認真監(jiān)測血氧飽和度和氧分壓早期使用經(jīng)鼻CPAP早期使用肺表面活性物質INSURE - 假如有使用肺表面活性物質的臨床指證或者經(jīng)LBC/LS檢測證實了肺的不成熟性。呼吸暫停使用咖啡因(預防性？)呼吸暫停使用NIPPV 在生命的早期盡量幸免機械通氣。RDS的最佳臨床治療 2014產(chǎn)前糖皮質激素無創(chuàng)輔助通氣: 3 種模式1、 泡泡 CPAP2、

8、 通氣型 CPAP3、 嬰兒氣流驅動的 氣流生發(fā)器嬰兒氣流驅動:1、 PIP 102、 Delta Pr、 3-53、 高流量 4、 長 I、T、提供背景通氣高流量鼻導管: 壓力不易 監(jiān)測及控制 模仿 CPAP模仿有創(chuàng)機械通氣通氣:1、 更高 PIP2、 DeltaPr、10-253、 流量限制 4、 短I、T、無創(chuàng)輔助通氣: 3 種模式1、 泡泡 CPAP嬰兒氣流驅動研究表明,不管是否使用肺表面活性物質,NCPAP / SIPAP與氣管插管比較: 新生兒死亡和BPD的發(fā)生率下降？ 新生兒死亡或BPD的發(fā)生率無差別？1、不管是否使用肺表面活性物質,NCPAP / SIPAP與氣管插管比較,死亡

9、或BPD的發(fā)生率無差別2、 NCPAP / SIPAP的拔管失敗率高經(jīng)鼻呼吸支持: NCPAP研究表明,不管是否使用肺表面活性物質,NCPAP / SIPINSURE / mINSURE / NIPPV?NCPAP 失敗率: 24% - 67% NCPAP 失敗后如何辦?使用背景通氣 ! N-IMV/NIPPV/ NC-IMV?INSURE / mINSURE / NIPPV?NCPAP經(jīng)鼻通氣: NIPPV工作原理?1、 咽部擴張/降低下氣道阻力 2、 減少腦部異常神經(jīng)反射 肺部擴張激發(fā)肺部吸氣 3、 增加FRC 4、 增加Vt和每分通氣量 5、 高MAP使肺泡利用率增加 6、 減少胸壁變形

10、 7、 增加呼吸驅動力 8、 減少呼吸功 9、 + NCPAP的所有益處 經(jīng)鼻通氣: NIPPV工作原理?1、 咽部擴張/降低下氣道阻無創(chuàng)通氣: 控制 / 限制1、 基礎CPAP水平 (PEEP) 2、 更高的設置 (PIP) 3、 高壓時間 (吸氣時間 = 4-5 x 時間常數(shù)) 4、 高壓次數(shù) (rate)5、 流量2、 PIP1、 PEEPInsp、 Time無創(chuàng)通氣: 控制 / 限制1、 基礎CPAP水平 (PENIV: NIPPV-模仿有創(chuàng)通氣 肺保護策略研究表明,不管是否使用肺表面活性物質,NIPPV: 1、 NIPPV比CPAP拔管失敗率更低2、 NIPPV與氣管插管相比,BPD

11、發(fā)生率更低NIV: NIPPV-模仿有創(chuàng)通氣 肺保護策略研究表明 NC-IMV 通氣指南NC-IMV settingsWeaning to NCPAPPIP, cm H2OPEEP, cm H2OInspiratory Time, sRate, bpmRise Time, % or numberFlow rate, LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventional Ventilator15 above PEEP30580、50、540505-9914-20Avea-NIV mode / Servoi- NIVPC

12、15 above PEEP30580、50、540500、1-0、20、2_Special Considerations: Bias Flow: 5 -8 LPM; Disconnect Sensitivity: 95% or adjustable with Avea ventilator; Rise Time: When baby requires higher flow rates during spontaneous breathing, consider decreasing Rise Time Settings to allow higher PIFR、 If available,

13、leak pensation to be turned on、 Heater is set at invasive mode, and if there is too much condensation, heater may be set at noninvasive mode for a few hours、 Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor、 PIP and PEEP are weaned first before rate、 IT w

14、ith Si-PAP: Up to 1 second、 Dr、 Ram 7-1-2011; rev 7-2014 NC-IMV 通氣指南NC-IMV settingsWea停止NC-IMV : NC-IMV/NIPPV to NCPAP to 低流量 NC當 FiO2 is 0、40, PCO2 7、25:撤掉 PIP 隨后撤掉 PEEP, 最后撤掉頻率 停止 NC-IMV 當 PIP 10-15, PEEP 5, 頻率 10-20 & FiO2 0、30 改為 NCPAP停止 NCPAP 當 CPAP 5 改為低流量 NC ( 2 LPM)每種模式至少通氣: 24 hrs; CPAP 直到 32-34 wks PMA ,可促進肺部發(fā)育。停止NC-IMV : NC-IMV/NIPPV to NCP臨床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱損傷鼻粘膜受損后可導致院內感染遠離鼻柱使用“鼻墊” 使用鼻中隔防護裝置固定鼻套管時,確保在鼻柱和鼻部接口間保持一定空隙。臨床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱損傷總結和今后的無創(chuàng)通氣方式在產(chǎn)房內就使用 NIPPV/NCPAP 早產(chǎn)兒 32 w GA接著使用 NIPPV 33 weeks PMA改為 NCPAP