1、歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀歐洲心臟病學(xué)會(ESC)暈厥診斷與治療指南 2001年 首次發(fā)表2004年 第一次修訂2009年12月 第二次修訂，詳細(xì)總結(jié)和分析了目前已發(fā)表的所有有關(guān)暈厥的證據(jù)，對診斷和治療方法進(jìn)行嚴(yán)格的評價，包括風(fēng)險效益比評估，健康狀況評估。 2歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀歐洲心臟病學(xué)會(ESC)暈厥診斷與治療指南 2001年 首指南與以往指南的兩個重要不同點(diǎn) 第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個方面評價暈厥的患者：一是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的針對病理機(jī)制的治療；二是識別患者的風(fēng)險，這種風(fēng)險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身

2、的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個方面。 3歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南與以往指南的兩個重要不同點(diǎn) 第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個方面評價暈指南與以往指南的兩個重要不同點(diǎn)第二是確定一個非常詳細(xì)的指南，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。為了達(dá)到這一目的，許多其他領(lǐng)域的專家也參加了指南起草包括ESC的全部成員、國際神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。4歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南與以往指南的兩個重要不同點(diǎn)第二是確定一個非常詳細(xì)的指南，指南最明顯的變化在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行了分類的更新。流行病學(xué)新的證據(jù)

3、。在初步評估后制訂了重點(diǎn)針對心臟性猝死（SCD）和心血管事件風(fēng)險分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。強(qiáng)調(diào)采取以長時間監(jiān)測為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。5歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南最明顯的變化在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈指南首次明確了暈厥的定義： 暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的T-LOC，特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識喪失。 6歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南首次明確了暈厥的定義： 暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致指南更新了分類

4、 在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行了分類的更新。7歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南更新了分類 在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈T-LOC分類 摔倒意識改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因臨床表現(xiàn) 意識喪失8歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀T-LOC分類 摔倒意識改變是否是一過性？昏迷SCD幸存其他暈厥的分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥 情景性暈厥 頸動脈竇性暈厥 不典型情況（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）直立性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 繼發(fā)性自主神經(jīng)

5、調(diào)節(jié)失常 藥物引起的直立性低血壓 血容量不足心源性暈厥 心律失常引起的暈厥 心動過緩 心動過速 藥物導(dǎo)致的心動過緩和心動過速 遺傳性心律失常綜合征（如長QT綜合征、Brugada綜合征）器質(zhì)性疾病9歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀暈厥的分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征9歐洲心臟病學(xué)會ESC暈直立性低血壓和直立不耐受綜合征 分類用于診斷的檢查從站立到出現(xiàn)癥狀的時間病理生理早期OH立臥試驗(yàn)時連續(xù)血壓監(jiān)測030sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常）立臥試驗(yàn)（自主站立）或傾斜試驗(yàn)30s3min自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常時SVR增加障礙導(dǎo)致傾斜體位時神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常引起血液淤積/或嚴(yán)重的容量

6、缺失延遲（進(jìn)行性）OH立臥試驗(yàn)（自主站立）或傾斜試驗(yàn)330min靜脈回流進(jìn)行性減少、CO減低、血管收縮功能減低（墜落調(diào)節(jié)反射），沒有反射性心動過緩延遲(進(jìn)行性)OH+反射性暈厥傾斜試驗(yàn)345min靜脈回流進(jìn)行性減少（如上面）后出現(xiàn)血管迷走反射（反射活性增強(qiáng)包括反射性心動過緩和血管擴(kuò)張）直立引起的反射性暈厥（VVS）傾斜試驗(yàn)345min早期反射調(diào)節(jié)正常，然后靜脈回流迅速減少并出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)（反射活性增強(qiáng)包括反射性心動過緩和血管擴(kuò)張）POTS傾斜試驗(yàn)不定不確定：嚴(yán)重的去適應(yīng)、靜脈回流減少或過多靜脈血液淤積10歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀直立性低血壓和直立不耐受綜合征 分類用于診斷的

7、檢查從站立到出納入了數(shù)個新的流行病學(xué)資料 迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因；心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高；在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人。個別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識喪失患者常被誤診為暈厥 11歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀納入了數(shù)個新的流行病學(xué)資料 迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因增加了初步評價的內(nèi)容 詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查。在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他

8、的檢查以保證診斷準(zhǔn)確： 12歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀增加了初步評價的內(nèi)容 詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體增加了初步評價的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動脈竇按摩；對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動檢查；對于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時心電監(jiān)測；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等；僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。13歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀增加了初步評價的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸

9、動脈竇按摩；完善了診斷流程14歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀完善了診斷流程14歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀培訓(xùn)課件豐富了檢查方法頸動脈竇按摩（CSM） 直立激發(fā)試驗(yàn) 主動直立和傾斜試驗(yàn) 心電圖監(jiān)測 電生理檢查 三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn) 形像學(xué)檢查運(yùn)動試驗(yàn)心導(dǎo)管精神評估 神經(jīng)評估 16歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀豐富了檢查方法頸動脈竇按摩（CSM） 16歐洲心臟病學(xué)會ES主動性站立檢查 推薦推薦等級證據(jù)水平指征當(dāng)初步懷疑存在體位性低血壓則應(yīng)行該檢查，用血壓計(jì)分別手測平臥位時和站立3分鐘后的血壓。對有疑問的患者應(yīng)用持續(xù)性即刻模

10、式轉(zhuǎn)換無創(chuàng)血壓檢測可能有用。IIIbBC診斷標(biāo)準(zhǔn)若出現(xiàn)癥狀性血壓下降：與基線值相比收縮壓下降20mmHg,或舒張壓下降10mmHg，則為陽性。若出現(xiàn)無癥狀性血壓下降：收縮壓與基線值相比下降20mmHg,或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下，則為考慮結(jié)果為陽性。 IIIaCC17歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀主動性站立檢查 推薦推薦等級證據(jù)水平指征IB診斷標(biāo)準(zhǔn) 傾斜試驗(yàn)指南推薦 推薦推薦等級證據(jù)水平方法學(xué)推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應(yīng)在60到70之間被動期持續(xù)時間最短20分鐘最長45分鐘在直立體

11、位下給予舌下含服硝酸甘油 固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時，應(yīng)從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度 ,使平均心率超過基線水平的20-25% I I I I I C B B B B18歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀傾斜試驗(yàn)指南推薦 推薦推薦等級證據(jù)水平方法學(xué) I 傾斜試驗(yàn)指南推薦推薦推薦等級證據(jù)水平診斷標(biāo)準(zhǔn)無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥或進(jìn)行性體位性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓 無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩不伴有暈厥可能診斷為反射性暈厥出現(xiàn)意識喪失同時不伴有低血壓和/或心動過緩可考慮精神原性假性暈厥

12、I IIa IIa B C C19歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀傾斜試驗(yàn)指南推薦推薦推薦等級證據(jù)水平診斷標(biāo)準(zhǔn) 指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測推薦推薦等級證據(jù)等級適應(yīng)癥臨床或ECG表現(xiàn)提示心律失常性暈厥（表10所列），應(yīng)根據(jù)風(fēng)險和預(yù)計(jì)暈厥復(fù)發(fā)情況選擇心電監(jiān)測的時限和類型。對高危患者（見表11）立即行院內(nèi)監(jiān)測（床邊或遠(yuǎn)程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行HolterILR 適應(yīng)癥：對反復(fù)不明原因暈厥，并具備表11所列的高危診斷標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者應(yīng)早期進(jìn)行該檢查經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因的高?；颊呋蛑笇?dǎo)治療者ILR可考慮用于反復(fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者

13、在安裝心臟起搏器前評價心動過緩對出現(xiàn)癥狀所起的作用對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查IIIIIIIaIIa B C B B B B B20歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測推薦推薦等級證據(jù)等級適應(yīng)癥 20指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測推薦推薦等級證據(jù)等級診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)暈厥與心律失常（緩慢性或快速型）相關(guān)沒發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)莫氏II或III度房室傳導(dǎo)阻滯或心室停搏3秒（需排除年輕運(yùn)動員，睡眠狀態(tài)下，藥物，室率控制的房顫），或持續(xù)時間較長的陣發(fā)性SVT或VT。如暈厥發(fā)作時沒有發(fā)現(xiàn)心律失常則可排除該診斷如在先兆暈厥期未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)性心律失常不能用來解釋

14、暈厥狀態(tài)無癥狀性心律失常（而不是前面所列類型）不能準(zhǔn)確解釋表暈厥竇性心動過緩（無暈厥）不能準(zhǔn)確解釋暈厥IIIIIIIIIII B C C C C21歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測推薦推薦等級證據(jù)等級診斷標(biāo)準(zhǔn) 2電生理檢查適應(yīng)癥22歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀電生理檢查適應(yīng)癥22歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)23歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)23歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南暈厥的治療24歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀暈厥的治療24歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南

15、解讀反射性暈厥的治療 25歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀反射性暈厥的治療 25歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南PCMs身體抗壓訓(xùn)練 Physical counterpressure manoeuvres (PCMs)每天30 分鐘26歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀PCMs身體抗壓訓(xùn)練26歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指心律失常性暈厥的治療 推薦意見建議級別證據(jù)水平心律失常造成的暈厥必須針對病因進(jìn)行治療IB心臟起搏竇性停搏（癥狀-心電圖相關(guān)）且病因無法治愈的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴有無癥狀停搏大于3秒

16、（除外年輕運(yùn)動員、睡眠中或藥物相關(guān)）的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行起搏治療IB束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性的暈厥患者應(yīng)行起搏治療IB對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療IIaC對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動過緩的患者可以考慮起搏治療IIbC對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常證據(jù)的患者不建議起搏治療IIIC導(dǎo)管消融對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動過速且無器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融（房顫除外）IC與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)行導(dǎo)管消融IIbC抗心律失常藥物治療與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)予以包括室率控制藥物

17、在內(nèi)的抗心律失常藥IC對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動過速且不能進(jìn)行導(dǎo)管消融或者失敗的患者應(yīng)予以藥物治療IIaC植入性心臟復(fù)律除顫器(ICD)有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以ICDIB有心肌梗死病史且電生理可以誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以ICDIB有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或離子通道病的患者可以考慮予以ICDIIaB27歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀心律失常性暈厥的治療 推薦意見建議級別證據(jù)水平心律失常造成的不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊甙惭bICD的指征 臨床情況建議級別證據(jù)水平備注缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指

18、南建議ICD治療A非缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療A高危肥厚型心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查高危右室心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada 綜合征患者應(yīng)該考慮安裝ICDaB非自發(fā)1型心電圖改變的患者則考慮ILR檢查長QT綜合征有高危因素應(yīng)該考慮阻滯劑和安裝ICD聯(lián)合治療aB非高?；颊邉t考慮ILR檢查缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，程序電刺激陰性時可以考慮ICDbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因非缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，可以考慮ICDbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因28歐洲心臟病學(xué)會ESC暈厥診斷與治療指南解讀不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊甙惭bICD的指征 臨床情暈厥患者駕駛的建議 診斷第一組私人駕駛者第二組職業(yè)駕駛