1、第47章 急性化膿性腹膜炎Acute Suppurative Peritonitis第47章 急性化膿性腹膜炎Acute Suppurativ腹膜和腹膜腔解剖和生理特點腹膜壁層 周圍神經(jīng)支配臟層 內(nèi)臟神經(jīng)支配韌帶 系膜 網(wǎng)膜腹膜腔大腹腔小腹腔(網(wǎng)膜囊) 腹膜和腹膜腔解剖和生理特點腹膜腹膜生理特點雙相半透膜 滲出及吸收能力均強表面積大(2m2) 纖維蛋白 局限炎癥 造成粘連腹膜生理特點雙相半透膜 滲出及吸收能力均強胃腸道正常菌叢及數(shù)量（10n/ml）部位腸桿菌類桿菌鏈球菌乳酸菌厭氧菌胃（餐后）1.51.501.50空腸1 12.4-4.22.4 1回腸（近端）10011回腸（遠端）2.3-5.6

2、5.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲腸6.27.92.615.2結(jié)腸（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5胃腸道正常菌叢及數(shù)量（10n/ml）部位腸桿菌類桿菌鏈球菌乳腹膜炎的分類原發(fā)性 繼發(fā)性(破裂、穿孔、感染、醫(yī)源性)細菌性(化膿性, 非化膿性) 化學(xué)性 物理性彌漫性 局限性急性 慢性腹膜炎的分類原發(fā)性 繼發(fā)性(破裂、穿孔、感染、醫(yī)源性)原發(fā)性腹膜炎致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、 大腸桿菌感染途徑：血源性 上行性 直接擴散 透壁性特點：感染范圍大 膿液稀薄無臭味原發(fā)性腹膜炎致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、病理生理病理生理常見病因急性

3、闌尾炎潰瘍病穿孔急性膽囊炎穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔肝膿腫破裂宮外孕破裂急性輸卵管炎常見病因臨床表現(xiàn) 四大癥狀一、急性腹痛突發(fā)或進行性加重持續(xù)性劇痛始自病變部位；迅即或漸波及全腹與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)臨床表現(xiàn) 四大癥狀一、急性腹痛臨床表現(xiàn) 四大癥狀二、惡心、嘔吐早期：反射性；以胃內(nèi)容物為主晚期：逆溢性；膽汁性或糞汁性 （麻痹性 粘連性腸梗阻）臨床表現(xiàn) 四大癥狀二、惡心、嘔吐臨床表現(xiàn) 四大癥狀三、發(fā)熱 腹痛 發(fā)熱臨床表現(xiàn) 四大癥狀三、發(fā)熱臨床表現(xiàn) 四大癥狀四、感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴后期：體溫驟升或下降、脈細速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不

4、清臨床表現(xiàn) 四大癥狀四、感染中毒癥狀臨床表現(xiàn) 腹部體征腹膜刺激征：壓痛、肌緊張、反跳痛腹脹腹式呼吸減弱或消失肝濁音界縮小或消失移動性濁音陽性腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn) 腹部體征腹膜刺激征：壓痛、肌緊張、反跳痛急腹膜炎課件輔助檢查血常規(guī) WBC N 尿常規(guī) 糞常規(guī)X線：腹部平片 膈下游離氣體 液氣平段B超、CT：腹腔積液 膿腫 肝脾胰損傷 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直腸指診輔助檢查血常規(guī) WBC N 尿常規(guī) 糞常腹腔穿刺(1)穿刺點：臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點之稍外方處臍與腋前線相交處女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想 腹腔穿刺(1)穿刺點：腹腔穿刺(2)穿刺針：普通79號注射針 簡便

5、(視腹壁厚薄選用)Potter針 帶有針蕊，且在針刃之后有一側(cè)孔，進入腹腔后拔去針蕊，可避免組織塊堵塞針尖。套管針 可經(jīng)套管置入導(dǎo)管而擴大抽吸范圍 腹腔穿刺(2)穿刺針：腹腔穿刺(3) 穿刺方法：排空膀胱（必要時導(dǎo)尿）。向穿刺側(cè)側(cè)臥分鐘。手法要求穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層。猛力一下穿入易損傷腸管。獲脫空感后回抽?；爻闊o內(nèi)容物時，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺。仍為陰性時，可更換穿刺點或易側(cè)穿刺。一般以雙側(cè)處穿刺為限。腹腔穿刺(3)腹腔穿刺(4)抽出液觀察:不凝血 內(nèi)出血血性 急性胰腺炎 腸梗死膿性 闌尾穿孔 繼發(fā)感染膽汁性 膽囊穿孔 膽漏渾濁含消化液 胃十二指腸穿孔

6、糞性 結(jié)腸或下段回腸破裂 穿刺所獲內(nèi)容物不能憑肉眼作出判斷時應(yīng)作細胞計數(shù)及分類、細胞學(xué)及細菌學(xué)檢查和淀粉酶測定，膽色素定性或尿素定性試驗等檢查。 腹腔穿刺(4)抽出液觀察:腹腔穿刺(5)注意事項腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)腹內(nèi)廣泛粘連和重度鼓腸應(yīng)列為禁忌證。腹腔積血500ml以上的陽性率可達80以上。但可有1020的假陽性率及2030的假陰性率，因此在參照此項檢查成果時，必須密切結(jié)合臨床及其它輔助檢查進行綜合分析。高度疑有假陰性結(jié)果時，可進一步作診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹腔穿刺(5)注意事項腹腔灌洗(1)適應(yīng)證診斷性灌洗：用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；癥狀和體征

7、不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。治療性灌洗：用抗生素-肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴重的彌漫性腹膜炎，防止腹腔膿腫形成。腹腔灌洗(1)適應(yīng)證腹腔灌洗(2)操作要點 排空膀胱。仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔插入套管針。導(dǎo)管置入后即進行抽吸。若未獲可確立診斷（剖腹探查指征）的抽吸液，則經(jīng)導(dǎo)管向腹腔快速注入等滲晶體液1000ml，協(xié)助病人轉(zhuǎn)動體位或按摩腹部，使灌洗液到達腹腔各處。然后將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔內(nèi)液體回流。一般應(yīng)能回收500ml左右。取三管標(biāo)本分別送紅細胞與白細胞計數(shù)、淀粉酶測定及沉渣

8、涂片鏡檢和細菌學(xué)檢查。必要時尚可作血球壓積，氨、尿素及其它有關(guān)酶類的測定。一次灌洗陰性時，視需要可將導(dǎo)管留置腹腔，短時觀察后重復(fù)灌洗。 腹腔灌洗(2)腹腔灌洗(3)回流液陽性指標(biāo)肉眼觀察為血性（25ml全血可染紅1000ml灌洗液）渾濁，含消化液或食物殘渣紅細胞計數(shù)大于0.11012/L或血球壓積大于1白細胞計數(shù)大于0.5109/L（需注意排除婦科感染）胰淀粉酶測定大于100蘇氏單位dL鏡檢發(fā)現(xiàn)食物殘渣或大量細菌第二次灌洗某項指標(biāo)較第一次明顯升高腹腔灌洗(3)回流液陽性指標(biāo)腹腔灌洗(4)注意事項腹腔灌洗必須在必要的超、CT等影像學(xué)檢查之后進行，以免殘留灌洗液混淆腹腔積血、積液。有腹部手術(shù)史尤其

9、是多次手術(shù)者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷粘連于腹壁的腸管，二是粘連間隔影響灌洗液的擴散與回流。妊娠和極度肥胖者亦應(yīng)忌用。判斷灌洗結(jié)果時須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程中要作動態(tài)觀察，必要時留置導(dǎo)管，反復(fù)灌洗及檢驗對比。單憑腹腔灌洗的陽性結(jié)果作出剖腹探查的決定，勢必帶來過高的陰性剖腹探查率。腹腔灌洗(4)注意事項體檢 直腸指診直腸前窩：飽滿 觸痛指套：膿、血便體檢 直腸指診診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)主訴 (急腹痛)現(xiàn)病史 發(fā)病誘因 病情進展 伴隨癥狀既往個人史 潰瘍病 膽石癥 慢性腹痛 腹部手術(shù) 月經(jīng)史體檢 腹部體征輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)診斷與鑒別診斷診斷思路一主訴二現(xiàn)病史 (現(xiàn)病史 既

10、往個人史 )三大常規(guī)四項物診(腹部體征)五大輔檢(實驗室 X線 B超 腹穿 直腸指診)六項注意診斷與鑒別診斷診斷思路診斷與鑒別診斷六項注意內(nèi)科腹痛(肺炎 心梗 胃腸炎 鉛中毒)泌尿系急癥(尿路結(jié)石 尿潴留)婦產(chǎn)科急腹痛(附件炎 黃體破裂 宮外孕 痛經(jīng) 流產(chǎn))老年人急腹癥 反應(yīng)差小兒急腹癥 進展快慎用鎮(zhèn)痛劑診斷與鑒別診斷六項注意治療 非手術(shù)治療一般處理 半臥位 禁食 胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂抗生素 以三代頭孢為首選營養(yǎng)治療 3035kCal/kg.d；腸外營養(yǎng)為主對癥處理 鎮(zhèn)靜 止痛 吸氧治療 非手術(shù)治療一般處理 半臥位 禁食 胃腸減壓治療 手術(shù)治療適應(yīng)證診斷明確的重癥腹膜炎 破裂 穿孔 壞死腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病因不明，且無局限趨勢保守治療68h癥狀體征不緩解或反而加重治療 手術(shù)治療適應(yīng)證經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)常不斷