1、內(nèi)科急危重癥患者病情 觀察與處理流程2013-06-209/29/20221內(nèi)科急危重癥患者病情 觀察與處理流程2011、急危重癥的概念2、急危重癥的觀察3、急危重癥的處理9/29/202221、急危重癥的概念9/27/20222 急危重癥“急危重癥為醫(yī)學術(shù)語，通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進展醫(yī)學處理，否那么可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?樹立“生命第一，時效為先的急救護理理念。9/29/20223 急危重癥“急危重癥為醫(yī)學術(shù)語，通常表示患者所患急危重癥 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重兩個以上稱“多臟器功能衰竭，而最危重的情

2、況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。9/29/20224急危重癥 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目急危重癥2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。9/29/20225急危重癥2、各種休克：9/27/20225急危重癥3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰單純低氧血癥、型呼衰同時伴有二氧化碳潴留。4、心力衰竭

3、： 如急性左心衰竭肺水腫表現(xiàn)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。9/29/20226急危重癥9/27/20226急危重癥5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。9/29/20227急危重癥5、肝功能衰竭：9/27/20227有生命危險的急危重癥五 種 表 現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻B. Bleeding 大出血與休克 短時間內(nèi)急性出血量800mlC. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡

4、心臟停搏時間不超過8 10分鐘9/29/20228有生命危險的急危重癥五 種 表 現(xiàn)9/27/20228 急危重癥的快速識別 要點生命“八征T、P、R、BP、C、A、U、S 9/29/202299/27/20229體溫T正常體溫范圍是：口溫 3736.237.2腋溫 36.7(36.036.7，比口溫低0.30.5)肛溫 37.5(36.537.5，比口溫高0.30.5)9/29/202210體溫T9/27/202210體溫T以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 41以上9/29/202211體溫T以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：9

5、/27/202211體溫T體溫在35以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良患者在應用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反響，可導致體溫過低。9/29/202212體溫T體溫在35以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰體溫T體溫過低分類:輕度：32-3589.6-95.0中度：30-3286.0-89.6重度：3086.0可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-2573.4-77.09/29/202213體溫T體溫過低分類:9/27/202213體溫T體溫過低臨床表現(xiàn) : 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。

6、9/29/202214體溫T9/27/202214脈搏P正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60100次/分 脈搏異常的觀察一脈率異常 速脈tachycardia 成人脈率超過100次/min，稱速脈心動過速。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 緩脈bradycardia 成人脈率低于60次/min，稱緩脈心動過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯等。正常人如運發(fā)動也可有生理性竇性心動過緩。9/29/202215脈搏P9/27/202215脈搏P二脈律異常 間歇脈intermittent pulse 在一系列正常規(guī)那么的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇代償間歇，稱間歇

7、脈過早搏動。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。 二聯(lián)律bigeminal pulse三聯(lián)律trigeminal pulse 隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病。絀脈deficient pulse 在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈脈搏短絀。其特點是心律完全不規(guī)那么，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。9/29/202216脈搏P二脈律異常9/27/202216脈搏P三脈搏強度的異常1. 洪脈full pulse 留神輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全等病人。2. 絲脈t

8、hready pulse 留神輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈細脈。見于大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象。9/29/202217脈搏P三脈搏強度的異常9/27/202217脈搏P3.水沖脈water hammer pulse 脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。4.交替脈alternating pulse 交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心

9、肌梗死、主動脈瓣關閉不全等病人。5.奇脈paradoxical pulse 當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱奇脈。可見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。9/29/202218脈搏P9/27/202218呼吸R 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/min，節(jié)律規(guī)那么，呼吸運動均勻無聲且不費力 9/29/202219呼吸R9/27/202219呼吸R一呼吸異常的觀察1. 頻率異常呼吸增快tachypnea 指成人呼吸超過24次/min表12-1。見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸減慢bradypnea 指成人呼吸低于10次/min表12-1。見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患

10、者。9/29/202220呼吸R一呼吸異常的觀察9/27/202220呼吸R2. 節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施呼吸Cheyne-Stokes respiration。連續(xù)呼吸 又稱畢奧呼吸Biots respiration表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。9/29/202221呼吸R2. 節(jié)律異常9/27/202221呼吸R3. 深度異常深度呼吸 又稱庫斯莫氏呼吸Kussmauls respiration是一種深而規(guī)那么的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)那么的呼吸，有時呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的

11、患者。9/29/202222呼吸R3. 深度異常9/27/202222呼吸R4. 呼吸音響的異常蟬鳴樣strident呼吸 表現(xiàn)為吸氣時有一種高音調(diào)似蟬鳴樣的音響。多見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。鼾聲stertorous呼吸 表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。9/29/202223呼吸R4. 呼吸音響的異常9/27/202223呼吸R 呼吸困難dyspnea 呼吸困難是指患者自感空氣缺乏，呼吸費力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：1吸氣性呼吸困難 其特點是吸氣顯著困難、吸

12、氣時間延長表12-1，出現(xiàn)三凹征吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷。由于上呼吸道局部梗阻，氣流不能順利進入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內(nèi)負壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。2呼氣性呼吸困難 其特點是呼氣費力，呼氣時間延長表12-1。由于下呼吸道局部梗阻、氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。3混合性呼吸困難 其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸。9/29/202224呼吸R 呼吸困難dyspnea 呼吸困難是指患者自血壓BP正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓901

13、39mmHg12.018.5kPa，舒張壓為6089mmHg(8.011.9kPa)，脈壓為3040mmHg(4.05.3kPa)。換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa9/29/202225血壓BP9/27/202225血壓BP異常血壓的觀察1. 高血壓hypertension 收縮壓140mmHg18.6kPa和/或舒張壓90mmHg12.0kPa稱 高血壓。2. 低血壓hypotension 收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。3. 脈壓差的變化脈壓差增大 常見于主動脈瓣關閉不

14、全、動脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭等。9/29/202226血壓BP異常血壓的觀察9/27/202226神志C患者意識狀態(tài)評估:意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷9/29/202227神志C患者意識狀態(tài)評估:9/27/202227神志C意識障礙的原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病， 如腦膜炎、肺炎、囊腫；腦血管疾病：如腦出血、腦 梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤；9/29/202228神志C意識障礙的原因：9/27/202228神志C中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要臟器系統(tǒng)疾病，如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗死、休克、重癥感染等。其它，如癲癇、暈厥、

15、中暑等9/29/202229神志C中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；9/27/202229瞳孔A正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為25mm，大于5mm為瞳孔擴大，直徑小于2mm為瞳孔縮小。9/29/202230瞳孔A9/27/202230瞳孔A觀察瞳孔時要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊。檢查時可令病人向遠方注視，用手電光從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應縮小，當一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮直接對光反響，同時也使另一側(cè)瞳孔收縮間接對光反響。瞳孔直接對光放射遲鈍或消失，表示視N受損，直接、間接反響都遲鈍或消失表示動眼N受損。9/29/202231瞳孔A觀察

16、瞳孔時要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣是瞳孔A除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見于以下病理情況：雙側(cè)瞳孔擴大見于腦疝、腦缺氧、阿托品中毒及瀕死狀態(tài)等；一側(cè)瞳孔散大常見于同側(cè)顳葉鉤回疝形成及動眼神經(jīng)麻痹等；9/29/202232瞳孔A除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見于以下病理情況：9/瞳孔A雙側(cè)瞳孔縮小見于腦橋基底部出血，有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡及堿中毒等；單側(cè)瞳孔縮小常見于同側(cè)顳葉鉤回疝早期及交感N麻痹等。9/29/202233瞳孔A雙側(cè)瞳孔縮小見于腦橋基底部出血，有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪尿量U尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床上通過對尿的量、顏色、比重的觀察與分析，來判斷患者的腎功

17、能、心功能和血容量等。 正常成人尿量應0.5ml/(kg.h) 小兒1ml /kg.h 如發(fā)現(xiàn)尿量少，應結(jié)合全身情況進展處 理。當出現(xiàn)高鉀血癥、血紅蛋白尿、容量負荷過重時，即使尿量正常，也應及時利尿。9/29/202234尿量U尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床皮膚黏膜S 評估皮膚時應仔細檢查皮膚的色澤、溫度、濕潤度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺等。9/29/202235皮膚黏膜S 9/27/202235皮膚黏膜S蒼白：皮膚黏膜蒼白，常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致。發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，主要為單位容積血液中復原血紅蛋白量增高所致。發(fā)紺常見于口唇、耳廓、面頰、肢

18、端。常見于各種原因所致缺氧。9/29/202236皮膚黏膜S蒼白：皮膚黏膜蒼白，常見于休克或貧血患者，由于皮膚黏膜S發(fā)紅：由于毛細血管擴張充血，血液速度加快及紅細胞含量增多所致。疾病情況見于發(fā)熱性疾?。稽S疸：皮膚、黏膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增加所致，多見于膽道阻塞等疾病。9/29/202237皮膚黏膜S發(fā)紅：由于毛細血管擴張充血，血液速度加快及紅細皮膚黏膜S濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有關系，在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多。異常情況如疾病肺結(jié)核有盜汗，應激情況時如休克、低血糖、精神高度緊張時交感神經(jīng)興奮，汗液異常分泌。9/29/202238皮膚黏膜S濕度：皮膚的濕度與

19、汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的急危重癥的觀察水失衡 如脫水絕食、腹瀉等原因、血容量缺乏各種休克都可引起，或者相反為水中毒稀釋性低血鈉、血容量過多急性腎功能衰竭、急性左心衰竭；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒常見的水電酸鹼失衡之類型：9/29/202239急危重癥的觀察常見的水電酸鹼失衡之類型：9/27/20223急危重癥的觀察患者主訴：如：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感等心電監(jiān)護、心電圖及其它特殊檢查9/29/202240急危重癥的觀察患者主訴：如：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、急危重癥的處理9/29/2022419/27/202241急危重癥的特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療9/29/202242急危重癥的特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變9/27/202 通知醫(yī)生體位：平臥位