1、邵逸夫醫(yī)院檢驗科QA檢查表項目得分得分科室業(yè)務學習科室管理2 次 /月有記錄54321備注54321備注科內(nèi)固定資產(chǎn)每1 次/清點并登記制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置部門員工檔案并包括：1）工作職責2）繼續(xù)教育和崗前培訓完成情況3）試用期、年度和臨時工作評價4）部門內(nèi)培訓記錄5）崗位所需的特定資格證書有科室服務范圍有外送項目清單有實驗室安全程檢驗科有每項檢查標準和參考范圍送外院檢查的項目也必須提供每項檢查標準和參考范圍開展項目均有室內(nèi)質(zhì)控措施并有記錄臨床用血管理保持制度和操作規(guī)程有效并定點放置有臨床用血計劃有臨床用血統(tǒng)計并按規(guī)定上報保持最佳庫存量（為周用血量的50%）所有用血按規(guī)定登記每周消

2、毒冰箱一次有記錄每月定期除霜一次有記錄每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標記發(fā)血留樣保持七天實驗室環(huán)境地面不滑窗戶緊閉，新風機開放吸煙制度落實所有筒狀氣體固定放置，不可獨立放置員工身份牌佩戴正確應急燈處于工作狀態(tài)電源延長線沿一側(cè)放置所有門、把手及鎖功能完好實驗室各個工作區(qū)域保持整潔其他輔助用房保持清潔墻壁完整、清潔，無剝落或腐蝕痕跡天花板、地面、窗戶潔凈通風口及附近區(qū)域保持清潔每日清潔桌面、地面，用規(guī)定消毒液消毒被污染的臺面邵逸夫醫(yī)院檢驗科QA 檢查表項目得分得分有害物質(zhì)管理5 4321備注54 321備注不同種類的廢物按規(guī)定分開放置銳利容器放置妥當，不超過

3、3/4 滿工作區(qū)域放置的化學危險品的量以滿足每日工作需要為宜洗眼和淋浴設備每月檢查一次并有記錄按規(guī)定配置消毒液進修常規(guī)地面和桌面消毒冰箱管理冷藏室溫度保持 1 6，冷凍室 -14 -30冰箱內(nèi)外清潔無私人物品每月定期清潔除霜無過期物品打開的試劑標明打開日期和有效日期冰箱內(nèi)標本標識清楚（病人姓名、病歷號、采集日期）倉庫管理有基本試劑盒供應品清單并保證滿足日常工作需要化學危險品和常規(guī)物品分開放置定期評價所有試劑的準確性和結(jié)果所有試劑和液體標簽清楚無過期、失效試劑試劑進貨渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品普通化學試劑和有害、危險化學品分開放置貨價上試劑標識明顯，所有試劑均標明有效期和失效期打開的試劑標明開啟日期和

4、失效期所有貨物不能直接放在地上貨架清潔無積灰試劑按照購入先后合理安排使用有溫濕度監(jiān)測消防噴淋下 50cm 內(nèi)無物品放置配備滅火器滅火器處于工作狀態(tài)員工可及時獲得下列參考資料制度和工作流程手冊部門安全計劃突發(fā)緊急事件處預案化學危險品安全使用手冊感染控制程序部門負責人能提供如下記錄所有員工接受年度安全培訓新員工在聘用后 30天內(nèi)完成崗前培訓員工受到工作相關的安全培訓部門負責人按規(guī)定進行有害物質(zhì)監(jiān)督檢查邵逸夫醫(yī)院檢驗科QA檢查表項目得分得分54321備注54321備注有特殊診斷領域的專家名單和聯(lián)系方法員工能說出或描述禁止和允許吸煙的區(qū)域火災發(fā)生時醫(yī)用氣體閥門的緊急關閉如何參與消防安全培訓和疏散預案演

5、習緊急事件發(fā)生時承擔的角色和責任火災發(fā)生包括處于火災現(xiàn)場或遠離火災現(xiàn)場時承擔的角色和責任限制火勢和煙霧蔓延災難發(fā)生時緊急通報和信息交流緊急狀況發(fā)生時補給和設備的獲取災難發(fā)生時疏散設備的放置位置和使用應急開關 / 閥門的位置和正確關閉（根據(jù)部門擁有的設施而定）應急電力和供水系統(tǒng)的適用范圍醫(yī)療設備清單和維修記錄保存的地點提供常規(guī)檢查、測試和維修服務的部門醫(yī)療設備使用和安全方面的培訓員工能說出以下事件發(fā)生時的報告程序安全意外事件炸彈威脅醫(yī)院員工受到攻擊致傷工作時受傷或因病不能工作病人或來訪者意外事件化學危險品外溢、員工暴露于有害物質(zhì)或放射輻射醫(yī)療設備故障公用設施系統(tǒng)故障由于設備故障而造成病人傷害的意

6、外事件消防安全所在部門有緊急事件疏散預案安全疏散路線圖張貼于醒目、合適的位置儲存物品堆放高度至少低于消防50 厘米走廊通道和防火門五任何障礙物阻擋，走廊門和防火門都能關緊緊急出口標志清晰完好、無任何障礙物遮擋滅火器、消防栓、報警裝置處無障礙物堆放滅火器定位放置并有效醫(yī)療設備按規(guī)定進行檢查、測試并有記錄定期進行預防性維護，并在設備上粘貼標記，該標記注明下次維護日期設備清潔無灰塵操作設備的員工接受培訓并有培訓記錄邵逸夫醫(yī)院康復理療科QA 檢查表項目得分得分科室管理54321備注54321備注科室業(yè)務學習2 次 /月有記錄科內(nèi)固定資產(chǎn)每1 次/清點并登記制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置有員工檔案并包

7、括：1）工作職責2）繼續(xù)教育和崗前培訓完成情況3）試用期、年度和臨時工作評價4）部門內(nèi)培訓記錄5）崗位所需的特定資格證書意外事件登記、討論、記錄并及時上報各級康復理療師職責明確有康復理療服務范圍接到康復會診后24 小時內(nèi)完成病人評估康復評估包括病人生理、認識、情感和社會狀況有康復計劃相關科室協(xié)作完成康復計劃康復計劃包括：1）康復治療的短期和長期目標2）測量方法3）預期時間4）其他影響因素每 7 日或根據(jù)病情對病人再次評估給病人 / 家屬提供教育鼓勵病人 /家屬參與康復計劃的制訂鼓勵病人家屬參與康復治療過程康復病人出院計劃應在初次治療時制訂并根據(jù)再次評估結(jié)果修改根據(jù)病人的年齡、殘障程度等制訂出院

8、計劃康復計劃應提供給病人基本技能、支持、康復教育、自我鍛煉機會和治療康復器械定期檢查、預防性維護保養(yǎng)布局合理、滿足病人需要對已知感染病人的用物應先消毒后清洗治療時病人隱私、安全得到保護根據(jù)規(guī)定轉(zhuǎn)運病人藥品管理根據(jù)醫(yī)院制度員工素質(zhì)員工知道緊急情況下自己的角色員工知道怎么處理和報告意外事件員工知道怎么查閱制度和操作規(guī)程員工知道火災發(fā)生時的應對員工佩帶身份牌，儀表符合著裝制度無遲到、早退、離崗、竄崗質(zhì)量改進員工接受持續(xù)質(zhì)量改進基本知識培訓并有記錄員工知道科室目前正在做的質(zhì)量改進項目員工參與科室質(zhì)量監(jiān)測和改進活動邵逸夫醫(yī)院心電圖室QA檢查表項目得分得分科室業(yè)務學習科室管理2 次 /月有記錄54321備

9、注54321備注科內(nèi)固定資產(chǎn)每1 次/清點并登記制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置有員工檔案并包括：1）工作職責2）繼續(xù)教育和崗前培訓完成情況3）試用期、年度和臨時工作評價4）部門內(nèi)培訓記錄5）崗位所需的特定資格證書意外事件登記、討論、記錄并及時上報血壓計袖帶、動態(tài)心電圖背包清潔無污漬病人隱私得到保護已知傳染病人的用物根據(jù)院感規(guī)定處理各種輔助用品可及時獲得檢查注意事項有宣教科室環(huán)境地面不滑、無積水地面清潔、打蠟時，有“小心地滑”的牌子病房窗戶關緊鎖好、新風機開放吸煙制度落實員工可及時獲得下列參考資料制度和工作流程手冊部門安全計劃突發(fā)緊急事件處理預案化學危險品安全使用手冊感染控制程序部門負責人能提

10、供如下記錄所有員工接受年度安全培訓新員工在聘用后30 天內(nèi)完成崗前培訓員工受到工作相關的安全培訓員工能說出或描述禁止和允許吸煙的區(qū)域火災發(fā)生時醫(yī)用氣體閥門的緊急關閉如何參與消防安全培訓和疏散預案演習緊急事件發(fā)生時承擔的角色和責任火災發(fā)生包括處于火災現(xiàn)場或遠離火災現(xiàn)場時承擔的角色和責任限制火勢和煙霧蔓延邵逸夫醫(yī)院心電圖室QA檢查表項目得分得分54321備注54321備注災難發(fā)生時的緊急通報和信息交流緊急狀況發(fā)生時補給和設備的獲取災難發(fā)生時疏散設備的放置位置和使用應急開關 / 閥門的位置和正確關閉（根據(jù)部門擁有的設施而定）應急電力和供水系統(tǒng)的適用范圍醫(yī)療設備清單和維修記錄保存的地點提供常規(guī)檢查、測

11、試和維修服務的部門醫(yī)療設備使用和安全方面的培訓員工能說出以下事件發(fā)生時的報告程序安全意外事件炸彈威脅醫(yī)院員工受到攻擊并致傷工作時受傷或因病不能工作病人或來訪者意外事件化學危險品外溢、員工暴露于有害物質(zhì)或放射輻射醫(yī)療設備故障公共設施系統(tǒng)故障由于設備故障而造成病人傷害的意外事件消防安全所在部門有緊急事件疏散預案安全疏散路線圖張貼于醒目、合適的位置儲存物品堆放高度至少低于消防噴淋50 厘米走廊通道和防火門五任何障礙物阻擋，走廊門和防火門都能關緊緊急出口標志清晰完好、無任何障礙物遮擋滅火器、消防栓、報警裝置處無障礙物堆放滅火器定位放置并有效有害物質(zhì)處理盛放有害廢物的容器標志清楚，不同廢物分開放置銳利容

12、器放置妥當，內(nèi)容物不超過3/4危險物品儲存和使用符合要求醫(yī)療設備按規(guī)定進行檢查、測試并有記錄定期進行預防性維護，并在設備上粘貼標記，該標記注明下次維護日期設備清潔無灰塵操作設備的員工接受培訓并有培訓記錄員工具有質(zhì)量改進活動的基本知識員工知道科內(nèi)正在開展的質(zhì)量改進活動科內(nèi)有定期開展的質(zhì)量改進活動邵逸夫醫(yī)院藥劑科QA檢查表項目得分得分科室管理54321備注54321備注科主任科內(nèi)專項檢查1 周/次有記錄和處置措施科室業(yè)務學習2 次 /月有記錄科內(nèi)固定資產(chǎn)每1 次/清點并登記制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置有員工檔案并包括：1）工作職責2）繼續(xù)教育和崗前培訓完成情況3）試用期、年度和臨時工作評價4）

13、部門內(nèi)培訓記錄5）崗位所需的特定資格證書有基本用藥目錄和處方手冊每三年一次修訂基本用藥目錄和處方手冊意外事件登記、討論、記錄并及時上報藥庫管理根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和醫(yī)院動態(tài)制定藥品采購計劃單藥品采購計劃單由科主任審批藥品采購時驗證藥品供應單位的經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照進口藥品采購時加驗進口藥注冊證和口岸藥檢所檢查報告及質(zhì)檢報告新藥采購按醫(yī)院新藥采購制度執(zhí)行有入庫驗收并記錄化學藥品和中成藥分別存儲，分類定位每天檢查藥庫倉儲條件并記錄（溫、濕度記錄，儲存藥物離地20 厘米）庫存藥品定期進行檢查并記錄過期、失效、淘汰、霉爛、變質(zhì)藥品的處理記錄化學危險品單獨存放化學危險品倉庫符合倉儲條件化學危險品倉庫標記

14、醒目滅火器定點放置并保持有效化學危險品標簽清楚配方管理配藥室光線充足嚴格“三查、七對” ，并雙簽名內(nèi)服、外用、注射藥物標簽清楚貨架上無過期、變質(zhì)、無標簽藥品拆零分裝藥品須有兩人核對、簽名和登記邵逸夫醫(yī)院藥劑科QA檢查表項目得分得分54321備注54321備注有處方配伍禁忌登記，記錄處理措施病區(qū)藥房按時送藥至樓層與樓層護士當面核對簽收樓層儲備藥物每二月檢查一次并記錄貴重藥品每天交接并記錄毒、麻、類精神藥品專人保管，每班交接并記錄冰箱清潔、無霜，每月一次清潔除霜并記錄冰箱內(nèi)無私人物品，藥品無過期、變質(zhì)冰箱溫度監(jiān)測每班1 次（冷藏室溫度控制在2 8，冷凍室 -18 -24）藥房環(huán)境環(huán)境整潔、藥柜清潔

15、無塵藥柜存放藥品離地20 厘米洗手池下無雜物放置TPN 和化療藥應在專門的房間內(nèi)配置TPN 配制室有層流裝置，符合無菌要求每月一次空氣培養(yǎng)并有記錄每月一次院感檢查有記錄醫(yī)用廢物按規(guī)定處置化療藥物配制室有生物安全柜科室有配制人員安全防護培訓記錄及配置人員定期輪換名單配制人員有安全防護措施化療藥物用專用袋包好并有醒目標記化療藥物、 TPN 用專車送至相應病區(qū)并由病區(qū)護士核對后簽收化療藥物運送專車上備化療溢出包藥劑師宣教病人服藥注意事項藥房及時提供藥物與營養(yǎng)相互作用信息給病區(qū)員工素質(zhì)員工知道緊急情況下自己的角色員工知道怎么處理和報告意外事件員工知道怎么查閱制度和操作規(guī)程員工知道火災發(fā)生時的應對員工佩

16、帶身份牌，儀表符合著裝制度無遲到、早退、離崗、竄崗質(zhì)量改進員工接受持續(xù)質(zhì)量改進基本知識培訓并有記錄員工知道科室目前正在做的質(zhì)量改進項目員工參與科室質(zhì)量監(jiān)測和改進活動邵逸夫醫(yī)院營養(yǎng)科QA 檢查表項目得分得分制度落實54321備注54321備注科主任科內(nèi)專項檢查次/有記錄和處置措施科室業(yè)務學習2 次 /月有記錄科內(nèi)固定資產(chǎn)每半年清點并登記保持制度、操作規(guī)程有效并定點放置有部門員工檔案并包括：1）工作職責2）有效的食品從業(yè)人員上崗證3）崗前培訓及培訓后技術考核4）完成醫(yī)院規(guī)定的繼續(xù)教育項目5）完成醫(yī)院規(guī)定的安全培訓要求6）年度工作能力評估7）員工健康檔案有飲食手冊并定期修改有新營養(yǎng)療法登記本有意外事件登記、討論、報告、處理情況登記本整體環(huán)