1、狂犬病預(yù)防策略和方法孟勝利 銅川2016.01.191深入了解狂犬病2狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白如何規(guī)范建立一個(gè)犬傷門診深入了解狂犬病第1部分 內(nèi) 容 狂犬病流行病學(xué) 狂犬病病原學(xué) 人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn) 狂犬病的診斷 狂犬病流行病學(xué)狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗幾乎所有的哺乳動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，歐美發(fā)達(dá)國家野生動物是主要的傳染源。貓也可以傳染狂犬病。貓?jiān)谥袊袢〉闹饕獋魅驹础绢}名】2005

2、年中國人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384【題名】鼬獾咬傷引發(fā)7例狂犬病【作者】李奕新 田建三 徐志春【機(jī)構(gòu)】浙江省淳安縣疾病預(yù)防控制中心，淳安311700【刊名】中國人獸共患病雜志.2004,20(12).-1103-1103鼬獾不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見

3、 狂犬病的易感人群和分布特征1.體形小不足以嚇退動物2.他們意識不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為3.他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊4.他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高5.被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視?？袢》肿恿餍胁W(xué)彈狀，長100300nm直徑75nm狂犬病毒結(jié)構(gòu)The Genome Structures of Rabies Virus單股負(fù)鏈RNA病毒；病毒基因組全長12kb;核蛋白(N)誘導(dǎo)細(xì)胞免疫；糖蛋白(G)是唯一可以誘導(dǎo)保護(hù)性中和抗體的蛋白狂犬病毒基因分型基本取代血清分型；2個(gè)進(jìn)化群，14個(gè)基因型 中國狂犬病毒存在跨地域傳播 狂犬病

4、病原學(xué)狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、4570%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，在PH 510時(shí)相對穩(wěn)定，其核酸在-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對本病毒無效；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。 狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 感染期 2 潛伏期 3 前驅(qū)期 4 臨床癥狀 (急性神經(jīng)期) 5 昏迷和死亡期1 感 染 期幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷或被

5、舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠 (在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 )人與人之間的傳播 器官移植*被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報(bào)道*器官移植可以傳播狂犬病Robert Koch-Institut. Informationen zu den Tollwutbertragungen durch Spenderorgane. Epidemiologisches Bulletin 2005; (8): 69 2005年6個(gè)德國人接受了1個(gè)狂犬病人的器官，最終死于狂犬病2 潛伏期一般 20 60 天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的影響因素 感染的病毒數(shù)量 感染的病毒株 暴露的嚴(yán)重程

6、度 暴露的部位7-10天10-20天21-28天1-3月3-6月6-12月1年3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38% 一般20 - 60天 1月內(nèi)發(fā)病71% 3月內(nèi)發(fā)病87% 3 前驅(qū)期 持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常4 急性神經(jīng)期情緒波動(激動/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型) 狂犬病,約80%麻痹型(啞型) 狂犬病,約20% 持續(xù)數(shù)天 兩種類型 5 昏迷和死亡期 幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病

7、后數(shù)天時(shí)開始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡狂犬病的免疫預(yù)防第2部分內(nèi) 容 暴露后處理 暴露前預(yù)防 再次暴露后的處理 特殊情況下的免疫處理 狂犬病抗體的檢測 前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果?？袢〉拿庖哳A(yù)防暴露后免疫預(yù)防免疫，越早越好一旦感染 (被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含

8、量盡快提高機(jī)體抗狂犬病毒免疫的能力 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小局部傷口處理效果傷口內(nèi)病毒含量降低無法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒靠什么清除？被動免疫制劑暴露后處理的步驟 第一步: 立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露 第二步: 確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理： 狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和 傷口嚴(yán)重的程度不同，進(jìn)行不同的處理 (WHO 關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。WHO 對首次暴露后處理的指導(dǎo)原則 立刻注射抗狂犬病人免疫球蛋白和疫苗單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）；暴露于蝙蝠III 立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸

9、破損皮膚II 如果有可靠病史，無需治療撫摸或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證 實(shí)未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。來CDC接種疫苗的病人90%是III級暴露出血就是III級暴露免疫功能障礙者免疫功能障礙的病人遭遇度暴露時(shí)，要按度暴露處理暴露后免疫 局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒顆粒 化學(xué)作用滅活剩余的病毒 立即 然后用流動的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；使用酒精 (70%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動脈，否

10、則延遲縫合傷口暴露后免疫 被動免疫III類暴露處理時(shí)要“三管齊下”首先傷口沖洗消毒再在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑最后接種疫苗被動免疫制劑是什么？狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白被動免疫制劑理論上就是中和抗體2022/10/948被動免疫制劑中和病毒的示意圖被動免疫的原理GMT (IU/ml)在第 0,3,7,14,28天使用單劑量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū) WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第

11、一周提供被動保護(hù)。2022/10/951被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖為何使用被動免疫制劑？通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量延長潛伏期降低發(fā)病率 時(shí)間 地點(diǎn) 肇事動物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60 1981- 中國 瘋狼 26 疫苗抗血清 0 01982 3 單用疫苗 3 10017年間 伊朗 364 疫苗抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗 75 25- 蘇聯(lián) 22 疫苗抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等狂犬病和狂犬病疫苗中國醫(yī)藥科技出版社 2001年

12、 p190-191國內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋10倍后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法 時(shí)間 地點(diǎn) 肇事動物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗抗

13、血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60 1981- 中國 瘋狼 26 疫苗抗血清 0 01982 3 單用疫苗 3 10017年間 伊朗 364 疫苗抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗 75 25- 蘇聯(lián) 22 疫苗抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等狂犬病和狂犬病疫苗中國醫(yī)藥科技出版社 2001年 p190-191國內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免

14、疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的使用方法結(jié)論：狂犬病人免疫球蛋白只有傷口浸潤注射才有效，肌肉注射效果不明顯！狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗體觀察（RFFIT)暴露后免疫 主動免疫： 肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占4

15、1%III度暴露占45%不詳 5【題名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384參照WHO暴露治療推薦方案的要求，則至少86的病例需要接種疫苗，45的病例需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。暴露后處理的實(shí)際情況暴露后預(yù)防情況【題名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384 86【題名】2005年中國人間

16、狂犬病流行特征及分析【作者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384 45【題名】2005年中國人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)構(gòu)】中國疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測.2006,21(7).-360-363,384暴露后免疫失敗分析傷口未處理、未及時(shí)處理、處理不規(guī)范 沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒有浸潤注射于傷口周圍或在傷口 周圍浸潤不充分 沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間 免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是

17、由于暴露后免疫處理不當(dāng)。患者，男，23歲，廣漢市西外鄉(xiāng)木千6社農(nóng)民。于2007年1月20日被自家所養(yǎng)成年病犬咬傷左手食指，傷口較淺，長約23mm。受傷后患者自行用肥皂水沖洗傷口，未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自覺犬傷傷口處發(fā)癢、左臂發(fā)麻、心慌、流涎等癥狀，2007年2月24日因“中樞性呼吸衰竭”死于成都市第十人民醫(yī)院?！绢}名】廣漢市1例狂犬病死亡病例的調(diào)查分析與處理【作者】肖昌華 左強(qiáng)【機(jī)構(gòu)】廣漢市疾病控制中心,四川廣漢618300【刊名】四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào).2007,26(2).-156-156未使用疫苗和抗血清患者，男，59歲，農(nóng)民

18、。2005年7月12日左下肢、右上臂犬傷 級暴露，12日在村衛(wèi)生室進(jìn)行傷口處理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1針)，9月1日下午發(fā)病，9月3日就診于銅陵市人民醫(yī)院，確診為狂犬病，9月5日死亡?！绢}名】狂犬病死亡5例分析【作者】唐永飛 方寄惠【機(jī)構(gòu)】樅陽縣疾病預(yù)防控制中心,安徽樅陽246702【刊名】中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2007,5(6).-569-570未使用抗血清、疫苗接種程序不對，接種不完整患者為68歲女性，家住廣東省某市，2006年7月28日上午，患者在家鄉(xiāng)被鄰居一犬咬傷頭面部及雙上肢，傷口較深，流血較多?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)及傷口包扎處理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200

19、IU支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4針次疫苗后的第2d出現(xiàn)左上肢疼痛伴發(fā)熱，繼續(xù)出現(xiàn)上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡?？袢∪嗣庖咔虻鞍讻]有浸潤注射于傷口周圍【題名】麻痹型狂犬病1例報(bào)告【作者】梁超斌 何炳欣 楊國 梁飛瓊【機(jī)構(gòu)】佛山市禪城區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東佛山528031【刊名】中國熱帶醫(yī)學(xué).2007,7(6).-928-928患者，男，52歲。于2006年6月1日7:30分因發(fā)熱、嘔吐、出汗2天人院。既往24天前右手無名指被犬咬傷，清創(chuàng)包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00時(shí)患者呼吸、心跳驟停，搶救無效死亡?！绢}名】麻痹

20、型狂犬病3例報(bào)告【作者】肖際云 武京學(xué)【機(jī)構(gòu)】河北省館陶縣人民醫(yī)院,057750【刊名】中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版.2007,9(2).-16-17未使用狂犬特免某男，66歲，2006年11月，到大興區(qū)某市場趕集，在村邊溝里發(fā)現(xiàn)1只流浪的小豺狗，遂將其帶回家，在拿鐵鏈子拴狗時(shí)被此犬咬傷左手食指和中指，2處傷口約35 mm，有滲血。患者立即自行處理傷口，擠出少量污血用清水沖洗，并到村醫(yī)務(wù)室用碘酒涂抹傷處，幾天后傷口愈合，未接種狂犬疫苗。2007年1月30日，患者自覺傷口處有異樣感、麻木。1月31日上午l0時(shí)到北京佑安醫(yī)院就診，以“疑似狂犬病”收住醫(yī)院進(jìn)行對癥治療。31日下午3時(shí)許，無明顯誘因出現(xiàn)見水后

21、感覺窒息，2月1日凌晨2、3時(shí)許，自感見風(fēng)后窒息，伴有吞咽困難，失眠，l2時(shí)許，出現(xiàn)恐風(fēng)、恐水、流涎等典型癥狀，2月2日早6時(shí)，病人死亡。該病例為北京市2007年首例狂犬病病例，也是大興區(qū)白1992年以來第1例狂犬病病例?！绢}名】1例狂犬病死亡病例個(gè)案調(diào)查【作者】李冬梅 侯文俊 陳麗巖【機(jī)構(gòu)】北京市大興區(qū)疾病預(yù)防控制中心,北京102600【刊名】首都公共衛(wèi)生.2007,1(3).-142-142,M0003未使用疫苗和抗血清湖北浠水一男性32歲患者，體重75公斤，野狗咬傷手部，清洗傷口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作傷口浸潤注射。注射第4針時(shí)發(fā)病死亡。上海51歲女性患者，野狗咬傷腿部，傷口

22、清洗處理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4針疫苗時(shí)發(fā)病死亡。2007年2月1日15歲男孩面部撕裂傷，伴眼角出血性損傷。傷口清洗、浸潤注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作處理。3月6日發(fā)病，3天后死亡。操作失誤誤將注射用水當(dāng)作疫苗注射給患者。誤將乙肝疫苗當(dāng)作狂犬病疫苗給患者注射。誤將犬用減毒活病毒疫苗注射給患者。小結(jié): 暴露后免疫的3個(gè)主要步驟清潔傷口主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好2007年3月31日瘋狗咬傷4歲幼女家養(yǎng)犬經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測為狂犬病毒陽性。女孩頭部及軀干上

23、肢多部位嚴(yán)重咬傷武漢市CDC正確、及時(shí)的救治后縫合傷口。經(jīng)RFFIT檢測，患者于注射狂犬病疫苗后第三天檢出抗體，第14天抗體效價(jià)達(dá)到8.5 IU/ml，第28天達(dá)到45 IU/ml。已康復(fù)出院。暴露前預(yù)防暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn) 保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人 簡化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 避免 使用抗狂犬免疫球蛋白目標(biāo)人群 持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對象 必須接種 狂犬病診斷、研究和生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員 頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對象 應(yīng)當(dāng)接種 護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵

24、物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應(yīng)該考慮接種 5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人暴露前免疫接種日程 基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28* 三角肌肌肉注射 對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射* 第28 天的注射也可以在第21天注射加強(qiáng): 有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測后確定是否加強(qiáng)；無條件的按疫苗說明書進(jìn)行.對于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)

25、月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測，當(dāng)抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。對于普通人群的暴露前免疫，如果有條件，也可以按照說明書加強(qiáng)。暴露前免疫接種的加強(qiáng) 再次暴露后的處理既往免疫者的暴露后免疫程序加強(qiáng)免疫不需要使用被動免疫制劑，只需要接種1-2劑。D0D3下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種； 所接種的疫苗效價(jià)不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過3年。 特殊情況下的免疫傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)

26、行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病

27、血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。對于確實(shí)無制品來源者，可否嘗試性首針加量,多點(diǎn)免疫（8點(diǎn)）？疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？無EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，應(yīng)使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無法對每一只動物接種獸用疫苗后的免疫結(jié)果進(jìn)行評價(jià)；所以建議傷者注射狂犬病疫苗?？箍袢《究贵w的檢測抗狂犬病毒抗體的檢測狂犬病傷口處置規(guī)范和世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測方法：小鼠中和法（MN

28、T）快速免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考?？贵w檢測及滴定ICRapid Fluorescent Focus Inhibition Test(RFFIT)Mouse neutralization test (MNT)1988使用國際標(biāo)準(zhǔn)化的人源性狂犬病免疫球蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)- RFFIT 是標(biāo)準(zhǔn)的方法 建議:快速熒光灶抑制實(shí)驗(yàn)（RFFIT)細(xì)胞 來源可靠 無外源因子 RFFIT實(shí)驗(yàn)用細(xì)胞一定是傳代3-4天的對數(shù)生長期細(xì)胞 傳代記錄完整 有低溫保藏細(xì)胞設(shè)備Challenge Virus Standard 11（CVS11) R

29、FFIT 實(shí)驗(yàn)室單一毒株 有低溫保藏病毒設(shè)備RFFIT技術(shù)要求RFFIT一定量病毒濃度 (Challenge Virus Strain) : 50FFD50YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY3倍系列稀釋血清 YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY3-13-23-33-4RFFITYYY血清系列稀釋后與病毒孵育YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY

30、YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY3-13-23-33-4RFFIT孵育后剩余病毒3-13-23-33-4RFFIT孵育后剩余病毒CVS適應(yīng)的BHK細(xì)胞（BSR)RFFIT剩余病毒與BSR細(xì)胞孵育免疫熒光法（FAT）3-13-23-33-4RFFIT感染了CVS11的BSR細(xì)胞未感染的BSR細(xì)胞80%70%40%25%10%0%間接ELISA測抗狂犬病毒抗體ELISA原理圖YYELISA基本的實(shí)驗(yàn)過程特點(diǎn)：ELISA只需簡單的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，尤其適合檢測大量的血清樣品，且在很短的時(shí)間內(nèi)即可出結(jié)果。ELISA法與MNT有較好的相關(guān)性，在小鼠飼養(yǎng)及組織培養(yǎng)不具備的實(shí)驗(yàn)室里，ELISA可視

31、為MNT的替代方法。嚴(yán)格地講，ELISA檢測不完全是中和抗體，所測抗體為幾乎所有的與包被板上抗原結(jié)合的IgG抗體，包括一些非特異性抗體，所以其結(jié)果不用國際單位（IU/ml）表示，而是用等價(jià)單位（EU/ml）表示。狂犬病疫苗抗、狂犬病血清、狂犬病人球蛋白第3部分內(nèi) 容有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問題 抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問題Vero 細(xì)胞純化疫苗 (PVRV)人二倍體細(xì)胞純化疫苗 (HDCV)雞胚細(xì)胞純化疫苗 (PCEC)鴨胚純化疫苗 (PDEV )WHO推薦的狂犬疫苗 Overview, Prevention, and

32、 Treatment of Rabies Daniel G. Hankins, Mayo Clin Proc. 2004;79:671-676妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題疫苗有兩種：減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗：在體內(nèi)會呈現(xiàn)一過性的類似自然感染的過程，其中某些病毒能通過胎盤屏障致使胎兒出現(xiàn)畸形、異常；滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的?？袢∈侵滤佬约膊?，暴露后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。

33、人白蛋白: 目前人白蛋白的生產(chǎn)工藝為“低溫乙醇法”經(jīng)不同濃度的乙醇反復(fù)沉淀所得，最終產(chǎn)品還須經(jīng)60 10小時(shí)的專項(xiàng)病毒滅活，經(jīng)驗(yàn)證該產(chǎn)品有可靠的安全性，國內(nèi)外至今尚無使用該產(chǎn)品而感染HIV、HBV、HCV等報(bào)道。牛血清：是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗在細(xì)胞培養(yǎng)過程中必須的添加劑，純化過程中已基本去除，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高于50 n g/劑，不會傳染瘋牛病 （傳染性海綿狀腦病、B S E）。根據(jù)WHO最近研究成果，牛血清不會傳染瘋牛病。WHO ：人及動物傳染性海綿狀腦病相關(guān)的醫(yī)用或其他制品的研討會報(bào)告（1997. 3）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other

34、 Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform Encephalitis狂犬疫苗中添加劑安全性問題抗狂犬病血清和狂犬病免疫球蛋白馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白被動免疫制劑種類狂犬病人免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產(chǎn)品；精制抗狂犬病血清 狂犬病人免疫球蛋白制備工藝（來源于接種于狂苗的人血漿，原料來源困難，制備高效價(jià)非常困難）優(yōu)點(diǎn)異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試缺點(diǎn)理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)價(jià)格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題狂犬病人免疫球蛋白抗狂犬病血清 優(yōu)點(diǎn) 不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)且價(jià)格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問題制備工藝：人用狂犬病疫苗免疫馬匹制備，效價(jià)高缺點(diǎn)有異源性有一定副反應(yīng)使用前必須做皮試抗狂犬病血清 精制抗狂犬病血清Fc段F(ab)2胃蛋白酶消化抗狂犬病IgG模式圖由于精制，副反應(yīng)低精制抗狂犬血清柱層析純化示意圖引起過敏反應(yīng)的血清成分具有中和活性的血清成分目前我國被動免疫制劑使用情況低于10