1、流行性出血熱 張掖醫(yī)專 應萍流行性出血熱 張掖醫(yī)專 應萍學習目標1敘述流行性出血熱五期臨床經(jīng)過及各期臨床特點。2列出流行性出血熱的診斷依據(jù)。3具有治療各期流行性出血熱病人的技能。4根據(jù)流行性出血熱流行病學資料，開展預防宣教活動學習目標1敘述流行性出血熱五期臨床經(jīng)過及各期臨床特點。流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒性出血熱的一種最常見類型，是由漢坦病毒引起的、以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、充血、出血、休克和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。我國是重疫區(qū)。 流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fe病原學漢坦病毒屬布尼亞

2、病毒科的漢坦病毒屬，為RNA病毒，呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，直徑70210nm。根據(jù)血清學檢查漢坦病毒至少可分為11型，我國所流行的主要是I型（漢坦病毒，野鼠型）和II型（漢城病毒，家鼠型）。病毒不耐熱不耐酸，對一般消毒劑、加熱和紫外線均敏感，加熱5630分鐘或1001分鐘可滅活。 病原學漢坦病毒屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，為RNA病毒，呈圓流行病學傳染源 流行性出血熱為自然疫源性疾病，主要宿主動物和傳染源是嚙齒類，尤其是鼠類。在我國農(nóng)村主要是黑線姬鼠和褐家鼠，東北林區(qū)為大林姬鼠。城市的主要傳染源是褐家鼠，實驗室動物的主要傳染源是大白鼠。患者作為傳染源的意義不大。流行病學傳染源 流行性出血熱

3、為自然疫源性疾病，主要宿主動物傳播途徑 主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種： 1接觸感染 由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。 2呼吸道傳播 以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。 3消化道感染 經(jīng)受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。 4螨媒傳播 5垂直傳播傳播途徑 主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、易感性 人群對本病普遍易感，病后可獲得持久的免疫力。隱性感染率僅為2.5%4.3%。流行特征 本病流行具有地區(qū)性、自然疫源性和季節(jié)性，呈高度散發(fā)。

4、全年均可發(fā)病，但北方1012月份，南方11月至次年1月份為發(fā)病高峰，57月為流行小高峰。不同人群發(fā)病的差異與接觸傳染源的機會多少有關，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多 。易感性 人群對本病普遍易感，病后可獲得持久的免疫力。隱性感發(fā)病機理與病理流行性出血熱病毒進入人體后隨血流侵入血管內皮細胞、肝、脾、肺、腎、淋巴結等組織，進一步復制后再釋放入血引起病毒血癥。由于病毒和毒素的作用以及感染后引起的免疫病理反應，導致小血管損害，引起出血、休克、急性腎功能衰竭等一系列病理生理變化。發(fā)病機理與病理流行性出血熱病毒進入人體后隨血流侵入血管內皮細本病的基本病變是全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細血管）的廣泛損

5、害，血管內皮細胞腫脹，管壁膨脹疏松，通透性增加。小血管的廣泛損害引起血漿外滲、周圍組織水腫和出血，并造成多臟器損傷，尤以腎、腎上腺皮質、腦垂體前葉、右心房內膜和皮膚粘膜的病變最為明顯，腹膜后膠凍樣水腫是本病的特征之一。本病的基本病變是全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細血管）的臨床表現(xiàn) 潛伏期446日，一般為2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期等五期經(jīng)過。但多數(shù)不典型，輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，重型患者可有二期甚至三期重疊現(xiàn)象。臨床表現(xiàn) 潛伏期446日，一般為2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、1發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱及全身中

6、毒癥狀，毛細血管損傷和腎損害。 三痛征：頭痛腰痛眼眶痛（頭痛可能與腦血管擴張充血有關；腰痛與腎周圍充血、水腫有關；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致）。三紅征：顏面、頸部、前胸皮膚充血潮紅 ，呈酒醉貌。 三浮征：顏面、眼瞼和球結膜水腫 1發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱及全身中毒癥狀，毛細血管損傷和腎在起病后23日軟腭充血明顯，有多數(shù)細小出血點。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點或瘀斑。重者的瘀點、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致在起病后23日軟腭充血明顯，有多數(shù)細小出血點。兩腋下、上胸患者，女，25歲，發(fā)病后第三天，面部充血、潮

7、紅，眼球結膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙齦明顯出血 患者，女，25歲，發(fā)病后第三天，面部充血、潮紅，眼球結膜 皮膚出血點多見于腋下和胸背部，常排列呈條索狀或抓痕狀。粘膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點，眼結膜呈片狀出血。 皮膚出血點多見于腋下和胸背部，常排列呈條索狀或重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮膚大片瘀斑 重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮膚大片瘀斑 2低血壓休克期 發(fā)生于病程的第46日，主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)低血壓或休克，輕者血壓略有波動，持續(xù)時間短。重者血壓驟然下降，甚至不能測出。一般血壓開始下降時，四肢尚溫暖，顏面潮紅，若血容量繼續(xù)下降，則表現(xiàn)為臉色

8、蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或不能觸及、尿量減少。出血、球結膜水腫、腰痛等表現(xiàn)更為明顯。此期一般持續(xù)13天。2低血壓休克期 發(fā)生于病程的第46日，主要為失血漿性低血3少尿期 發(fā)生于病程的第58日，以血壓上升、尿量銳減和血液開始稀釋為進入此期的標志。24小時尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。尿色加深，部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物或絮狀物。本期一般持續(xù)25日。 3少尿期 發(fā)生于病程的第58日，以血壓上升、尿量銳減和血少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質紊亂和高血容量綜合征?；颊叱霈F(xiàn)：厭食、頑固性呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀和頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。皮膚瘀斑增加

9、，鼻出血、便血、嘔血、血尿等出血現(xiàn)象加重，甚至出現(xiàn)顱內出血及其他內臟出血。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快，或kussmaul深大呼吸。高容量綜合征表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，心率增快甚至肺水腫、腦水腫。電解質紊亂表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀。 少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質紊亂和高血容量綜合征4多尿期 一般出現(xiàn)在病程的第914日?；颊邚纳倌蛟鲋撩咳漳蛄砍^2000ml即進入多尿期。多尿早期，尿毒癥、高血容量綜合征、出血等表現(xiàn)仍嚴重。多尿后期，每日尿量超過3000ml并逐日增加，少尿期的各種癥狀隨之消失。一般每日尿量可達40008000ml。應注意因大量排尿而發(fā)生脫水、電解質丟失或因抵抗力

10、降低而引起繼發(fā)感染。本期一般持續(xù)12周。4多尿期 一般出現(xiàn)在病程的第914日。患者從少尿增至每日.恢復期 多尿期后，每日尿量逐步降至2000ml即進入恢復期，患者精神、食欲基本恢復正常，但仍可有疲乏無力、頭昏、腰酸等癥狀，一般約需13個月才能完全恢復。少數(shù)患者高血壓、腎功能障礙等癥狀可持續(xù)更長時間。 .恢復期 多尿期后，每日尿量逐步降至2000ml即進入恢復流行性出血熱按腎臟損害程度分度 程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+ +鏡下1000ml28mmol/l707umol/l流行性出血熱按腎臟損害程度分度 程度尿蛋白血尿24h尿量血尿臨床分型 按病情輕重可分為四型臨床分型 按病情輕重可

11、分為四型體溫中毒癥狀毛細血管損害 滲出 出血收縮壓及脈壓差 腎臟損害 尿蛋白 少尿輕型39 輕輕度 出血點正常+ 無中型3940中明顯 明顯 收縮壓12kpa 脈壓差2.6kpa+ 有重型40重明顯 腔道 出血收縮壓9.3kpa 脈壓差2.6kpa+ 少尿5天 無尿5天體溫中毒癥狀毛細血管損害 收縮壓及脈壓差 腎臟損害 尿蛋危重型 在重型基礎上，出現(xiàn)以下任何嚴重癥候群者：難治性休克；出血現(xiàn)象嚴重，有重要臟器出血；腎損極為嚴重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；心力衰竭、肺水腫；中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；嚴重繼發(fā)感染。 危重型 在重型基礎上，出現(xiàn)以下任何嚴重癥候群者：

12、難治診斷依據(jù) （1）病前2個月內有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季節(jié)內發(fā)病等流行病學資料。（2）典型病例早期的三種主要表現(xiàn)，即：發(fā)熱中毒癥狀、充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。但須注意不典型者病例的越期或重疊現(xiàn)象。診斷依據(jù) （1）病前2個月內有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季（3）實驗室檢查：血常規(guī)檢查：發(fā)熱第3日后白細胞數(shù)逐漸升高可達（1530）109/L，重者可高達（50100）109/L，發(fā)熱初期中性粒細胞增多，病程第45日淋巴細胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細胞。發(fā)熱后期和低血壓休克期血紅蛋白和紅細胞明顯升高，少尿期下降。血小板在病程早期即

13、明顯下降；尿常規(guī)檢查：病程第2日即出現(xiàn)尿蛋白陽性，并迅速加重。尿鏡檢可見紅細胞、白細胞、管型；特異性抗體檢測：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷價值；其他：多數(shù)患者有肝腎功能異常，電解質紊亂和酸堿平衡失調。（3）實驗室檢查：鑒別診斷 發(fā)熱期應與上呼吸道感染、敗血癥、鉤端螺旋體病等鑒別。休克期應與其他感染性休克鑒別。少尿期應與急性腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別。出血明顯者應與血小板減小性紫癜、過敏性紫癜、消化性潰瘍出血等鑒別。 鑒別診斷 發(fā)熱期應與上呼吸道感染、敗血癥、鉤端螺旋體病等鑒別治療治療原則為抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、

14、早治療、就近治療）措施及發(fā)熱期的治療，通過綜合性搶救治療措施,預防和控制低血壓休克、腎功能衰竭、大出血（三關），做好搶救治療中的護理工作。治療治療原則為抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就 發(fā)熱期治療一般處理及對癥治療：早期臥床休息，給予容易消化的高熱量飲食，補充足夠的維生素C、B、K等。高熱者以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以免促發(fā)休克。中毒癥狀重者可用地塞米松510mg或氫化可的松100200mg靜脈滴注。出血者可用一般止血劑如止血敏、卡巴克絡(安絡血)、維生素K。有DIC者可使用肝素。液體療法：發(fā)熱早期，成人一般每日靜脈輸液1000ml左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加

15、。靜脈補液以平衡鹽液為主。發(fā)熱后期應根據(jù)病情調整酸堿平衡，適當給予低分子右旋糖酐和20甘露醇，以防休克和腎功能不全。抗病毒治療：發(fā)病4日以內患者可應用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥物，療程35日。 發(fā)熱期治療一般處理及對癥治療：早期臥床休息，給予容易消化（二）低血壓休克期治療補充血容量：宜早期、快速和適量。擴容液體應晶膠結合。晶體液以平衡鹽液為主，膠體液可用低分子右旋糖酐、20甘露醇、血漿或白蛋白等。擴容期間應密切觀察血壓變化、心肺體征、掌握輸注速度和輸液量。糾正酸中毒：有代謝性酸中毒者，一般先給5碳酸氫鈉溶液100200ml靜滴，以后可根據(jù)二氧化碳結合力分析結果，考慮是否重復使用。血管活性藥物的

16、應用：經(jīng)擴容、糾正酸中毒后血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不回升或血壓不穩(wěn)定者，可應用血管活性藥物，如多巴胺可按1020mg/100ml液體靜脈滴注。其他：心力衰竭者可應用西地蘭或毒毛旋花子甙K靜注。早期使用利尿劑預防少尿 （二）低血壓休克期治療補充血容量：宜早期、快速和適量。擴容液（三）少尿期治療穩(wěn)定內環(huán)境：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿比重在1.020以上，尿鈉小于40mmol/L，伴有發(fā)熱、休克等癥狀，應考慮腎前性少尿。可輸入平衡鹽液1000ml，觀察尿量是否增加。如每小時尿量在40ml以上，繼續(xù)輸液；觀察3小時尿量若少于100ml，則為腎實質損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。此

17、時每日補液量為前一日尿量和嘔吐量加500700ml。主要輸入高滲葡萄糖液，以減少體內蛋白質分解，控制氮質血癥。飲食以高熱量、高維生素、低鉀、低蛋白的流質或半流質為宜。可肌注苯丙酸諾龍，每日25mg，或靜滴能量合劑。（三）少尿期治療穩(wěn)定內環(huán)境：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿促進利尿：少尿初期可應用20甘露醇125ml靜注，用后利尿效果明顯者可重復使用一次，但不宜長期大量應用。應用甘露醇無效者，可用高效利尿劑如：呋塞米（速尿），常用劑量每次6080mg稀釋后靜注，46小時1次，必要時劑量可加大。導瀉療法：常用甘露醇口服，每次2025g，每小時1次，連用23次。亦可應用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。有

18、明顯腸出血、腸麻痹者，禁用導瀉療法。透析療法：高血鉀或高血容量綜合征、明顯氮質血癥患者，可采用腹膜透析或血液透析 促進利尿：少尿初期可應用20甘露醇125ml靜注，用后利尿（四）多尿期治療 給予半流質或含鉀較高的食物，液體補充以口服為主。此期容易發(fā)生繼發(fā)感染，應注意口腔、皮膚等護理，發(fā)生感染后應及時診斷和治療，忌用對腎有毒性的抗菌藥物。 （四）多尿期治療 給予半流質或含鉀較高的食物，液體補充以口服（五）恢復期治療 應注意休息，逐漸增加活動量，補充營養(yǎng)。出院后繼續(xù)休息12個月，并注意復查。（五）恢復期治療 應注意休息，逐漸增加活動量，補充營養(yǎng)。出院預防 做好滅鼠、防鼠工作，保管好糧食和各種食品，防止被鼠的排泄物污染。搞好環(huán)境衛(wèi)生及個人衛(wèi)生，加強勞動防護措施。對易感者接種沙鼠腎細胞疫苗或地鼠腎細胞疫苗，每次1ml，共注射三次，保護率達8894。一年應加強注射一針。有發(fā)熱、嚴重疾病和過敏者忌用。預防 做好滅鼠、防鼠工作，保管好糧食和各種食品，防止被鼠的小