1、耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)一 緒論耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的概念耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(Otorhinolaryngology- Head & Neck Surgery)耳鼻咽喉科學(xué)（2007年）聽覺(jué)、平衡、嗅覺(jué)諸感覺(jué)器官呼吸、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言諸運(yùn)動(dòng)器官解剖、生理和疾病現(xiàn)象臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科發(fā)展史中醫(yī)方面公元前13世紀(jì)最早描述公元6世紀(jì)末唐朝設(shè)置耳目口齒科北宋小兒耳鼻咽喉疾病的診治中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科發(fā)展史西醫(yī)方面1906年，北京協(xié)和，五官科1911年，獨(dú)立的耳鼻咽喉科出現(xiàn)。20世紀(jì)50年代成立中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)。2007年更名為中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)近些年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院陸續(xù)更名為耳

2、鼻咽喉頭頸外科?，F(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科的形成、發(fā)展和現(xiàn)狀1819世紀(jì)，歐洲，?？漆t(yī)師及診所。20世紀(jì)20年代，歐美等，耳鼻咽喉科。20世紀(jì)60年代，北美，耳鼻咽喉頭頸外科耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的范疇耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的范疇是一個(gè)不斷變化發(fā)展的概念?，F(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的范疇包含耳、鼻、咽喉、氣管、食管及其相關(guān)的頭頸區(qū)域外科學(xué)的全部?jī)?nèi)涵。嗓音學(xué)、顱底外科學(xué)、臨床聽力學(xué)、鼻眼相關(guān)科學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的進(jìn)展客觀測(cè)聽技術(shù)的研究與應(yīng)用。各種感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)病機(jī)制、分子基礎(chǔ)細(xì)胞再生、離子通道及臨床研究。前庭系生理與病理研究。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制研究鼻咽癌、喉癌發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制與基因治療探討。耳鼻咽喉頭頸外

3、科學(xué)的進(jìn)展應(yīng)用助聽器、人工耳蝸技術(shù)恢復(fù)重度以上耳聾患者部分聽覺(jué)功能的研究。鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)研究。OSAHS的診斷與治療研究。頭頸腫瘤的功能、重建手術(shù)的研究。顱底、側(cè)顱底手術(shù)的基礎(chǔ)與臨床研究。二 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)疾病總論 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)疾病可以歸納為先天性畸形、感染、異物、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷、全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)七類。怎樣學(xué)習(xí)與掌握耳鼻咽頭頸外科學(xué)熟悉相關(guān)的解剖基礎(chǔ)。具備相關(guān)的臨床知識(shí)。掌握相關(guān)的檢查方法和檢查工具、設(shè)備的使用。鼻的應(yīng)用解剖目的與要求：通過(guò)復(fù)習(xí)掌握面部靜脈的特點(diǎn)、利特爾區(qū)（Little area）的概念、竇口鼻道復(fù)合體（OMC）的概念及病理生理學(xué)意

4、義、功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的原則、鼻竇的分組及鼻竇開口的部位。鼻的構(gòu)成 外鼻 鼻： 鼻腔 鼻竇外鼻外觀及各部名稱外鼻的構(gòu)成皮膚的特點(diǎn)：鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，并與其下的脂肪纖維組織及軟骨膜連接緊密，炎癥時(shí)稍有腫脹即壓迫神經(jīng)末梢，痛感明顯。鼻尖及鼻翼處皮膚含較多汗腺和皮脂腺，易發(fā)生痤瘡、酒渣鼻和癤腫。外鼻的構(gòu)成骨及軟骨支架外鼻的靜脈回流外鼻的靜脈主要經(jīng)內(nèi)眥靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，但內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上、下靜脈與海綿竇相通。此外，面部靜脈無(wú)瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，故鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為“危險(xiǎn)三角區(qū)”。外鼻的神經(jīng)支配與淋巴回流運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-面神經(jīng)

5、感覺(jué)神經(jīng)-三叉神經(jīng)一、二支淋巴回流：匯入下頜下淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié)鼻腔 鼻前庭：前鼻孔鼻內(nèi)孔（鼻閾）鼻腔 固有鼻腔：鼻內(nèi)孔后鼻孔 （簡(jiǎn)稱鼻腔）固有鼻腔頂壁：穹窿狀，前段-鼻骨、額骨鼻突；中段：篩骨水平板；后段：蝶竇前壁底壁：硬腭內(nèi)側(cè)壁：鼻中隔外側(cè)壁：竇口鼻道復(fù)合體、鼻甲、鼻道前界：前鼻孔后界：后鼻孔鼻中隔構(gòu)成：主要由鼻中隔軟骨、篩骨正中板和梨骨、上頜骨腭突組成。軟骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔Little area ：鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢。該區(qū)即利特爾氏區(qū)，是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。鼻腔外側(cè)壁下、中、上鼻甲下、中、上鼻道嗅溝

6、或嗅裂總鼻道下鼻甲和下鼻道下鼻甲后端距咽鼓管咽口僅115cm。下鼻道前分頂端有鼻淚管開口。下鼻道外側(cè)壁前段（距下鼻甲前端約15cm處）下鼻甲附著處，骨質(zhì)較薄，是上頜竇穿刺沖洗的最佳進(jìn)針部位。下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有鼻鼻咽靜脈叢。中鼻甲中鼻甲前部附著于篩竇頂壁和篩骨水平板交接處的前顱底骨，中鼻甲后部附著在紙樣板的后部（中鼻甲基板）。中鼻甲基板將篩竇分為前篩和后篩。中鼻甲常見(jiàn)的變異包括中鼻甲氣化和中鼻甲反向彎曲等。中鼻甲后端附著處的后上方距后鼻孔上界的上、后方約12mm處為蝶腭孔所在位置，其內(nèi)有同名血管及神經(jīng)通過(guò)。前部下方游離緣水平為界，上方為嗅溝/嗅裂，下方為總鼻道。中鼻道在中鼻道外側(cè)壁有兩個(gè)

7、隆起，前下為鉤突，后上為篩泡，二者之間為半月裂孔（二維裂隙）半月裂孔向前下及外上擴(kuò)大形成篩漏斗（三維空間）半月裂孔額隱窩，有額竇開口位于篩漏斗前上方、其后為前組篩竇開口、上頜竇開口。竇口鼻道復(fù)合體（OMC)以篩隱窩為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，稱之為“竇口鼻道復(fù)合體”（ostiomeatal complex)OMC的病理生理學(xué)意義OMC區(qū)域局限性的阻塞即可導(dǎo)致相鄰鼻竇廣泛而嚴(yán)重的病變。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）的原則通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，解除鼻竇竇口的機(jī)械性阻塞，借助鼻腔及鼻竇正常的粘液纖毛清除功能，恢復(fù)鼻竇竇口正常的通氣、引流及鼻

8、腔、鼻竇粘膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。上鼻甲和上鼻道上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩，是蝶竇開口所在。上鼻道有后組篩竇的開口。鼻腔粘膜鼻腔粘膜： 嗅區(qū)粘膜分布于嗅裂區(qū)域（嗅細(xì)胞、嗅腺） 呼吸區(qū)粘膜（纖毛、微絨毛、粘液毯）鼻腔的功能呼吸、嗅覺(jué)和共鳴等功能。鼻腔是呼吸道的首端和門戶。鼻毛對(duì)空氣中較大的粉塵顆粒有過(guò)濾作用；鼻甲粘膜下有海綿狀血竇，可供調(diào)節(jié)鼻內(nèi)氣溫所需熱量；鼻腔粘膜腺體可分泌大量液體，用來(lái)提高吸入空氣的濕度，防止呼吸道粘膜干燥。嗅覺(jué)可增進(jìn)食欲，輔助消化，且對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用。通過(guò)鼻腔共鳴，發(fā)音可變得洪亮悅耳。 鼻腔血管（動(dòng)脈）頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈篩前、篩后動(dòng)脈頸外動(dòng)脈上頜動(dòng)脈碟腭動(dòng)脈、眶下

9、動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈面動(dòng)脈上唇動(dòng)脈鼻腔血管（靜脈）鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱克氏靜脈叢。老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，稱吳氏鼻鼻咽靜脈叢。鼻腔的淋巴前13的淋巴匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)。后23的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)上群。鼻部惡性腫瘤可循上述徑路發(fā)生轉(zhuǎn)移。鼻腔的神經(jīng)嗅神經(jīng)：分布于嗅區(qū)黏膜感覺(jué)神經(jīng)：來(lái)自三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)（鼻睫神經(jīng)分出篩前、篩后）、上頜神經(jīng)（蝶腭神經(jīng)）。自主神經(jīng)：鼻粘膜血管的舒縮及腺體分泌均受自主神經(jīng)控制。頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢-巖深神經(jīng)(交感神經(jīng)）主血管收縮、面神經(jīng)-巖淺大神經(jīng)（副交感神經(jīng)）主血管擴(kuò)張和腺體分泌。鼻竇的分組 額

10、竇 前組鼻竇 上頜竇 前組篩竇 篩竇 后組篩竇 后組鼻竇 蝶竇 上頜竇平均容積為13ml。有5 個(gè)壁。上頜竇自然竇口(平均28mm)位于其內(nèi)則壁，開口于中鼻道。篩竇篩竇氣房視其發(fā)育程度不同而異，從417個(gè)到1830個(gè)不等。篩竇被中鼻甲基板分為前組篩竇和后組篩竇。前組篩竇開口引流于中鼻道，后組篩竇開口引流于上鼻道。有6個(gè)壁。額竇額竇位于額骨的內(nèi)板和外板之間。有4個(gè)壁。開口位于其底壁，開口于中鼻道的額隱窩。鉤突向上的附著方式?jīng)Q定額隱窩的引流。根據(jù)鉤突上端的附著位置不同，其內(nèi)界和外側(cè)界的構(gòu)成不同，如鉤突附著在紙樣板，則鉤突上端和部分紙樣板成為額隱窩的外側(cè)界，如附著在顱底、中鼻甲和鉤突上端分茬，則鉤突

11、上端和部分中鼻甲的上端組成額隱窩的內(nèi)側(cè)界。由此可見(jiàn)，鉤突上端的附著方式?jīng)Q定了額隱窩的引流狀態(tài)，通過(guò)判斷鉤突上端的附著方式，尋找額竇口的位置 蝶竇居蝶骨體內(nèi)，左右竇腔其大小、形態(tài)多不對(duì)稱。將蝶竇中隔計(jì)算在內(nèi)共有6個(gè)壁。其外則壁、上壁和后壁，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，是常規(guī)鼻竇手術(shù)及鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)最危險(xiǎn)的區(qū)域。竇口位于其前壁，開口于蝶篩隱窩。鼻骨骨折目的與要求：熟悉鼻骨骨折臨床表現(xiàn)、診斷及治療。鼻骨骨折病因及類型外鼻突出于面部中央，受外傷機(jī)會(huì)較多，易發(fā)生鼻骨骨折(fracture of nasal bone)。外力的大小和方向決定骨折的類型。單純鼻骨骨折、或合并其它頜面骨和顱底骨的骨折，如所謂“鼻額篩眶復(fù)合體

12、骨折”。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀和體征：局部疼痛（觸痛）腫脹（可伴皮下出血）鼻出血鼻部畸形（鼻梁變寬、鞍鼻、鼻梁歪斜）臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)的癥狀和體征：皮下氣腫（鼻粘、骨膜和鼻淚器粘膜撕裂傷）鼻塞（鼻中隔骨折、脫位、血腫）診斷病史（外傷史）。臨床檢查（鼻部畸形、明顯觸痛）。鼻骨正側(cè)位X線片或CT有助于判斷鼻骨骨折的位置及類型。治療：對(duì)閉合性無(wú)錯(cuò)位性鼻骨骨折，無(wú)需復(fù)位 。對(duì)閉合性錯(cuò)位性鼻骨骨折，應(yīng)在傷后的23小時(shí)內(nèi)處理，此時(shí)組織尚未腫脹。如患者就診時(shí)局部腫脹明顯，可待腫脹消退后再行處理，一般不宜超過(guò)14天。閉合性鼻骨骨折可在鼻腔表面麻醉下進(jìn)行復(fù)位。治療開放性鼻骨骨折，應(yīng)爭(zhēng)取一期完成清創(chuàng)縫合與鼻骨骨折的復(fù)位

13、。粉碎性鼻骨骨折，視具體情況做縫合固定（局部鉆孔、貫穿縫合、金屬板固定），鼻腔填塞等。治療鼻中膈損失出現(xiàn)偏曲、脫位時(shí)應(yīng)做開放復(fù)位。鼻額篩眶復(fù)合體骨折以開放復(fù)位為宜。鼻癤目的與要求：了解鼻癤的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療。掌握鼻癤最嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥海綿竇栓塞臨床表現(xiàn)及治療。概念及病因鼻癤（furuncle of nose）是指鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺的局限性急性化膿性炎癥。主要致病菌：金葡菌。 誘因鼻前庭皮膚損傷：挖鼻、拔鼻毛繼發(fā)于鼻前庭炎機(jī)體抵抗力低（如糖尿?。┡R床表現(xiàn)癥狀：局部紅腫熱痛，疼痛劇烈。有時(shí)伴低熱、全身不適及頜下或頦下淋巴結(jié)炎。臨床表現(xiàn)檢查：初期局限紅腫，逐漸隆起

14、，周圍組織發(fā)硬、發(fā)紅；成熟后癤頂部出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)，約在一周內(nèi)癤腫自行潰破，排出膿栓而愈。診斷及鑒別診斷診斷：根據(jù)臨床癥狀和體征。鑒別診斷： 鼻前庭炎 鼻部丹毒（乙型溶血性鏈球菌） 鼻前庭皸裂 鼻前庭膿皰瘡并發(fā)癥鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎上唇及面頰部蜂窩織炎眼蜂窩織炎海綿竇栓塞：寒顫、高熱。頭痛?；紓?cè)眼瞼及結(jié)膜水腫、眼球突出、固定、視力下降、甚至失明，眼底靜脈擴(kuò)張和視乳頭水腫。治療癤未成熟者：軟膏，抗生素。癤已成熟者：待其自破或腐蝕膿頭，亦可挑破膿頭鉗出膿栓。切開引流時(shí)，務(wù)必不要切及周圍浸潤(rùn)部分，切忌擠壓。癤潰破后：清潔消毒，涂軟膏保護(hù)傷口。合并海綿竇感染者：足量抗生素，眼科和神經(jīng)科會(huì)診。急性鼻炎目的

15、與要求：了解急性鼻炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和鑒別診斷、預(yù)防及治療原則。概念急性鼻炎（acute rhinitis）是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎癥性疾病，俗稱“傷風(fēng)”、“感冒”。病毒感染有傳染性，主要是經(jīng)呼吸道吸入，其次是通過(guò)被污染的物體或食物進(jìn)入機(jī)體。四季均可發(fā)病，但冬季更多見(jiàn)。病因病毒感染：是其首要病因。最常見(jiàn)的是鼻病毒，其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒及粘液和副粘液病毒等。細(xì)菌感染：繼發(fā)。誘因全身因素：受涼、過(guò)勞、煙酒過(guò)度、維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)或其他全身性慢性疾病等。局部因素：鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。病理早期血管痙攣

16、、粘膜缺血、腺體分泌減少。進(jìn)而血管擴(kuò)張、粘膜充血水腫、腺體分泌增加、粘膜下單核和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)細(xì)菌感染者，粘膜下中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，纖毛及上皮細(xì)胞壞死脫落。恢復(fù)期，上皮及纖毛細(xì)胞新生，纖毛功能與形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)：全身癥狀因個(gè)體而異，輕重不一。多數(shù)表現(xiàn)為全身不適、倦怠、頭痛、發(fā)熱（3738）等。小兒較成人重，多有高熱（39以上）甚至驚厥，常出現(xiàn)消化道癥狀。臨床表現(xiàn)：局部癥狀初期表現(xiàn)：鼻內(nèi)干燥、灼熱感或癢感和噴嚏。繼而出現(xiàn)：鼻塞、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退和閉塞性鼻音。繼發(fā)細(xì)菌感染：鼻涕變?yōu)檎骋盒?、粘膿性或膿性。臨床表現(xiàn)：鼻腔檢查鼻粘膜充血、腫脹。下鼻甲充血、腫大?？偙堑阑虮堑子休^多分泌物。分泌

17、物初期為水樣，以后逐漸變?yōu)檎骋盒?、粘膿性或膿性。臨床表現(xiàn)：病程潛伏期13天。若無(wú)并發(fā)癥，病程約710天。并發(fā)癥急性鼻竇炎急性中耳炎：經(jīng)咽鼓管途徑急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎。鼻前庭炎結(jié)膜炎、淚囊炎等：經(jīng)鼻淚管擴(kuò)展鑒別診斷流感：流行病史，全身癥狀重，局部癥狀輕。變應(yīng)性鼻炎：發(fā)作性、發(fā)作時(shí)間短、無(wú)全身癥狀、輔助檢查。血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：發(fā)作突然，消退迅速，誘發(fā)因素。鑒別診斷急性傳染?。撼毙员茄妆憩F(xiàn)外，尚有其本身疾病的表現(xiàn)。鼻白喉：血涕、全身癥狀重，常并發(fā)咽白喉，病原學(xué)檢查。預(yù)防增加機(jī)體抵抗力：避免傳染：治療全身治療：發(fā)汗：早期中成藥：抗病毒類抗生素：合并細(xì)菌感染或可疑并發(fā)癥時(shí)用。其他治療：

18、飲食治療，注意休息治療局部治療：鼻內(nèi)用減充血藥：首選鹽酸羥甲唑啉噴霧劑，也可用（小兒用0.5）麻黃堿生理鹽水滴鼻。作用：使粘膜消腫，減輕鼻塞，改善引流。注意：此類藥物連續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)7天。穴位針刺或按摩：慢性鼻炎目的與要求：了解慢性鼻炎的概念、病因、病理、臨床分型，熟悉慢性單純性和肥厚性鼻炎臨床表現(xiàn)及治療原則，掌握其診斷及鑒別診斷。概念慢性鼻炎（chronic rhinitis）是鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥性疾病。臨床特征：鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多、無(wú)明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作。是一常見(jiàn)病。病因局部因素：急性鼻炎鼻腔及鼻竇慢性疾病:鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎等。臨近感染性病灶：慢扁炎、腺樣體肥大鼻腔用藥不當(dāng)或過(guò)久：麻黃堿滴鼻液、滴鼻凈病因職業(yè)及環(huán)境因素：粉塵、有害氣體全身因素：全身慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良：維生素A、C缺乏內(nèi)分泌或失調(diào)其他因素：病理及分型單純性：血管擴(kuò)張和通透性增加，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，粘液腺分泌增加。肥厚性：早期與單純性相似。晚期發(fā)展為粘膜、粘膜下層、甚至骨膜和骨質(zhì)的局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚。單純性可發(fā)展、轉(zhuǎn)化為肥厚性癥狀體征 單純性 肥厚性鼻塞間隙性，交替性持續(xù)性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或粘