1、疑難病例討論江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科2病例一病例資料：患者，女，19歲，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，輕度痛經(jīng)。半月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛不適，無畏寒發(fā)熱，無惡心惡吐，無腹瀉，無進行性消瘦，予抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn)。一天前疼痛加劇，來我院進一步診治。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)捫及大小約10*10cm的質(zhì)中包塊，活動度可，有壓痛。3實驗室檢查糖類抗原-125：137.30 U/ml （升高）糖類抗原-199：7.04 U/ml甲胎蛋白：3.13 ug/L癌胚抗原： 0.5 ug/L人絨毛膜促性腺激素 ：0.48 g/L， -人絨毛膜促性腺激素

2、： 1.2 g/L4567860HU56HU31HU53HU59HU，27HU25HU，16HU9您的診斷是？10 盆腔左側(cè)壁、膀胱左側(cè)見10*12cm的實質(zhì)性腫塊與盆壁致密粘連，深達髂血管；腫塊質(zhì)地脆，呈豆渣樣。表面被乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連包裹。盆腔見600ml暗紅色血液。鈍、銳分離粘連后見子宮后位，大小正常，表面形態(tài)規(guī)則；雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。手術(shù)所見11病 理 診 斷胚胎型橫紋肌肉瘤12病例小結(jié)。橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，）是一種罕見的高度惡性腫瘤，來源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的中度到高度的惡性腫瘤，臨床上有種類型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。

3、橫紋肌肉瘤的特征和預(yù)后與原發(fā)腫瘤的發(fā)病年齡、發(fā)病部位以及組織學(xué)亞型有關(guān)。胚胎型絕大多數(shù)發(fā)生于312歲兒童,占發(fā)病的5060，是中最常見的類型，好發(fā)于頭頸部及生殖道，生長快，轉(zhuǎn)移早。腺泡型惡性度高，預(yù)后差，多見于青年，好發(fā)部位為四肢和頭頸部及會陰部/肛周。多形型易發(fā)生于成年人，好發(fā)于四肢，其次為軀干。13臨床癥狀：早期癥狀不明顯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時較大，主要為痛性或無痛性腫塊，腫瘤較小時可無壞死，但隨著腫瘤的增大，中央?yún)^(qū)常發(fā)生不同程度壞死，晚期多伴有淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。病理特點：胚胎型橫紋肌肉瘤，鏡下所見腫塊由彌漫性異型細(xì)胞構(gòu)成，呈小圓形或梭形，疏密不均，核深染，易見核分裂，為胚胎型 RMS 的特點。免疫

4、組織化學(xué)染色 SMA、Myod、CD99 基本均表達陽性，提示腫瘤來源于橫紋肌。14橫紋肌肉瘤屬軟組織惡性腫瘤，具有軟組織腫瘤的基本影像學(xué)表現(xiàn)，CT表現(xiàn)缺乏特異性。平掃一般表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大的腫瘤有出血或液化壞死區(qū)，出血灶呈密度較腫瘤實質(zhì)稍高的區(qū)域，而液化壞死區(qū)為瘤內(nèi)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊。腫瘤鈣化非常罕見。腫瘤的強化形式與腫瘤部位和病理類型無關(guān)，呈輕、中度不均勻強化，增強程度略高于鄰近正常的肌肉組織。靜脈期的強化程度增高，瘤體實質(zhì)部分較動脈期更加明顯均勻強化；在平衡期時由于瘤內(nèi)的對比劑排出，強化度減低。CT 表現(xiàn)15鑒別診斷 內(nèi)胚竇瘤：現(xiàn)稱卵黃囊瘤，一般瘤體較大，密度均勻或

5、不均勻，瘤體基本上位于中軸線，呈橢圓形，多呈淺分葉改變。增強掃描呈明顯強化與輕中度或無強化并存。病灶內(nèi)常常見溶冰狀壞死。易侵犯鄰近組織；AFP陽性。 惡性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后區(qū)域，瘤體多數(shù)巨大，一般為實性或以實性為主，呈混雜密度，內(nèi)含有或多或少的鈣化及脂肪成分，一般為輕中度不均性強化，鄰近組織一般不受侵。16 淋巴瘤：一般放療或化療前很少發(fā)生壞死,腫瘤可由腫大的淋巴結(jié)融合而成,增強后多呈均勻性強化,強化的程度一般低于RMS未發(fā)生壞死的部分。 骶前神經(jīng)母細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為混雜密度腫物,鈣化較多見,易侵入椎管。 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分為實體型、假囊腫型和混合型，腫瘤呈侵襲性生長，其內(nèi)可見不 均一

6、的脂肪性低密度灶。17病例二病例資料：患者2004年曾行子宮肌瘤剝除，術(shù)后恢復(fù)良好。2007年行剖宮產(chǎn)術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期、經(jīng)量均無明顯改變，無痛經(jīng)。半年前自覺腹部膨隆，近半月來增大明顯，有腹脹感，無明顯腹痛，無惡心惡吐，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉便秘。近期無明顯消瘦，納可眠佳。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹膨隆如孕足月，腹部捫及質(zhì)中包塊，上極達劍突下，形態(tài)不規(guī)則，臍右側(cè)包塊間有間隙，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及。婦科檢查：陰道后壁膨隆，捫及球形質(zhì)中包塊活動，宮頸暴露困難。18實驗室檢查糖類抗原-125：51.30 U/ml糖類抗原-153：15.80 U/ml糖類抗原-199：13.28

7、 U/ml糖類抗原-50：1.55 U/ml甲胎蛋白：2.92 ug/L癌胚抗原： 0.52 ug/L192021222324252627282930313260HU33HU35HU51HU49HU63HU63HU3334353637您的診斷是？38 子宮增大如孕4月大小，形狀不規(guī)則，宮頸部見肌瘤突起，與盆側(cè)壁致密粘連，子宮峽部偏左突起一肌瘤約24*26cm，雙側(cè)子宮血管粗大，靜脈怒張明顯，雙側(cè)輸尿管扭曲，分別行走于腫塊前壁；右側(cè)卵巢部分囊性變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀正常，盆腔粘連，少量腹水。手術(shù)所見39病理診斷多發(fā)性子宮肌瘤伴變性40子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤，好發(fā)于 3050 歲生育期婦

8、女。由平滑肌和結(jié)締組織組成。一般認(rèn)為可能與過多雌激素有關(guān)。根據(jù)生長部位分為漿膜下肌瘤，包括闊韌帶型（15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁間肌瘤（62%）。腫瘤大小從幾mm二十多cm不等。黏膜下型肌瘤出現(xiàn)癥狀早而明顯，在較小的時候就能發(fā)現(xiàn)。而漿膜下由于生長空間大，不受限制，不易產(chǎn)生癥狀。所以，巨大子宮肌瘤主要發(fā)生于漿膜下，其次是肌壁間。較大的子宮肌瘤由于血供障礙常伴有透明變性、黏液變性、紅色變性及囊變、壞死及鈣化，子宮肌瘤的血供均來自子宮動脈。病例小結(jié)41平掃子宮增大，可呈分葉狀，肌瘤的密度可等于或低于正常子宮密度。約10%肌瘤發(fā)生鈣化。增強后肌瘤不同程度的強化，略低于正常子宮?！靶窃茽?、旋渦狀

9、”改變是其特征表現(xiàn)，與子宮關(guān)系密切，并可見來自子宮動脈的供血。CT表現(xiàn)有一定特征性：CT表現(xiàn)42巨大子宮肌瘤容易發(fā)生各種變性，越大越容易，且范圍 越大，可以有不同CT改變。（1）均勻型：平掃及增強密度均勻，與正常子宮肌密度一致，多見于小肌瘤。（2）半均勻型：平掃為均勻密度，增強為不均勻密度。主要 是由于腫瘤內(nèi)含有較多纖維結(jié)締組織，缺少血管所致。（3）不均勻型：平掃及增強腫瘤均為不均勻密度，內(nèi)見多形 性低密度影。如果將同一層面平掃與增強對比，在同一適 當(dāng)?shù)拇皩挻拔幌拢罢吆盟剖呛笳叩膹?fù)印圖像，其為“復(fù)印 征”。這是本病的另一個特征性CT表現(xiàn)。43鑒別診斷巨大子宮肌瘤可向上生長達胰腺水平，既推壓子

10、宮,又壓 迫周圍器官、組織，使它們移位、變形，造成腫塊的來 源難以確定，使其定位及定性診斷困難。需與盆腔、腹 腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤鑒別。(1）與來源卵巢腫瘤的鑒別： 一般來說，卵巢腫瘤是以囊性、囊實性為主的病變。良性腫瘤多為囊性或多房囊狀改變，壁薄而光滑，與子宮分界清楚；惡性腫瘤多為囊實性混合密度影，乳頭狀突起，包膜不完整、分葉狀，強化與子宮不一致，很少完全實性，且其壞死囊變區(qū)中央比周邊多而大，腫塊邊界欠清，與子宮關(guān)系不密切。部分伴有腹水及各種形態(tài)的腹腔轉(zhuǎn)移。而子宮肌瘤以實性為主,密度均勻，增強強化明顯；或者不均勻，增強前后同一圖像出現(xiàn)“復(fù)印征”，腫塊與子宮關(guān)系密切。44（2）與腹膜后腫瘤的鑒

11、別：較大腹膜后腫瘤可向下生長至盆腔，在鑒別上應(yīng)注意定位診斷，子宮肌瘤與子宮關(guān)系密切，腹膜后腫瘤則與腹膜后臟器、鄰近的血管關(guān)系密切，使其受壓變形或分界不清，腹膜后腫瘤可致腹主動脈、腸系膜血管受壓前移，而子宮肌瘤則相反。（3）與來源于腸壁或腸系膜、腹膜后大的間質(zhì)瘤的鑒別：間質(zhì)瘤主要以推移腸管為主，很少推壓子宮，腫瘤內(nèi)可見片狀囊變壞死區(qū)，以中心壞死為主，增強強化與子宮差異大，腫瘤與子宮分界清楚，平掃與增強無“復(fù)印征”等表現(xiàn)。 Thank You !兒童意外傷害 unintentional injury 目前在我國及世界各國，意外傷害已成為兒童的第一位死因，成為21世紀(jì)兒童嚴(yán)重的健康問題。但由于對意外

12、事故給兒童造成危害的認(rèn)識不足，重視不夠，加上近年交通事業(yè)的發(fā)展，交通量的劇增，家用電器的普及，農(nóng)藥的廣泛應(yīng)用，兒童活動場所的增多而安全設(shè)施不足，高樓大廈林立，以及人們生活節(jié)奏的加快，忙于工作而疏于對兒童教育和照顧等，帶來一系列新的兒童安全問題，兒童意外傷害引起的兒童死亡和傷殘已上升為危害兒童健康的主要問題，成為一個嚴(yán)重的社會問題。一、概 述1.概念childhood accidentunintentional injury 意外傷害是一種突然發(fā)生的事件，它是生活中對人的生命安全和健康有嚴(yán)重威脅的一種危險因素，通常造成人體組織器官損傷及功能障礙，嚴(yán)重者引起死亡。兒童意外傷害屬兒童行為醫(yī)學(xué)范疇：主

13、要原因和預(yù)防干預(yù)措施與行為因素密切相關(guān)冰山模式 “冰山模式”的科學(xué)假設(shè)認(rèn)為兒童意外死亡僅為冰山頂部的一小部分，而在冰山底部卻有大批因意外事故而需醫(yī)學(xué)關(guān)注的傷害者。兒童意外傷害導(dǎo)致死亡、住院以及門診處理的比例為1：45：1 300.一、概 述2.意外傷害的流行病學(xué)根據(jù)1990年WHO報告，在世界上大多數(shù)國家意外傷害是兒童青少年致死致傷致殘的最主要原因。我國15歲以下兒童每年因意外傷害引起的死亡有40-50萬人 。 2.意外傷害的流行病學(xué)意外傷害不僅造成為數(shù)眾多的兒童傷殘和死亡，而且還給國家和社會帶來巨大的經(jīng)濟損失和潛在壽命喪失。估計美國每年用在預(yù)防和救治15歲以下兒童溺水的費用為384億美元。這

14、還不包括未來的勞動力損失費。 如果說意外傷害造成的經(jīng)濟損失和潛在壽命損失是可以計量的話，那么兒童意外死亡給家庭、父母造成的精神打擊，兒童意外傷殘給兒童和家庭造成的心靈創(chuàng)傷是無法用金錢來衡量的。一、概 述3.兒童意外傷害的特點致殘率高 突發(fā)性強 原因復(fù)雜 場所多樣 二、兒童期意外傷害的分類 1.按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)分類：交通意外。溺水。意外中毒。意外跌落。燒傷、燙傷。意外窒息。砸傷(死)。其他意外(他殺、自殺、醫(yī)療意外)二、兒童期意外傷害的分類2.按照意外傷害的主要原因分類意外窒息 意想不到或難以避免而導(dǎo)致的呼吸道阻塞。淹溺 墜人池塘、溝渠、糞坑、無蓋水井、江河湖泊或其他水源中。意外交通事故 各種

15、交通工具引起的損傷。中毒 吸人、誤服、接觸吸收等。 (1)化學(xué)晶及藥物中毒 (2)有毒植物中毒：毒菇、白果、亞硝酸鹽、桐油。 (3)有毒動物中毒：誤食河豚魚、蟾蜍，毒蛇咬傷，狂犬咬傷，蜂蜇傷，蝎刺傷，蜈蚣蜇傷，蠓叮咬傷，蚊叮咬。 (4)其他中毒:如一氧化碳、乙醇、煤油、汽油、毒氣等。二、兒童期意外傷害的分類2.按照意外傷害的主要原因分類跌傷燒燙傷 觸電 自然災(zāi)害:地震、雪崩、凍傷(僵)、洪水、泥石流、冰雹、臺風(fēng)、山體滑坡等。砸傷其他意外 如意外爆炸：煙花、爆竹、雷管、炸藥、氨氣、氫氣球、液化氣、煤氣、家電、壓力容器等；各種機械損傷和銳器傷；家禽及其他動物：雞啄、狗咬、貓抓、牛頂、鼠咬、馬踢等；

16、殘害(他殺)、自殺等；醫(yī)療意外。二、兒童期意外傷害的分類3. 按意外傷害的性質(zhì)分類物理性:燒傷、燙傷、溺水、觸電、雷電、墜落、摔傷、車禍、地震和洪水等造成的傷害。化學(xué)性:強酸、強堿、藥物中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、有毒植物中毒、汞砷金屬品中毒等。 生物性:食物中毒，狗蛇咬傷， 蜂蜇傷， 壞人傷害二、兒童期意外傷害的分類4.按照意外傷害發(fā)生場所分類家庭意外傷害托幼機構(gòu)意外傷害課余時間發(fā)生的意外傷害上海兒童醫(yī)學(xué)中心提供的資料顯示，的兒童意外傷害發(fā)生在家庭，發(fā)生在街道，發(fā)生在學(xué)校。年月日晚，從四川資中縣到成都打工的李一才夫婦帶著歲的女兒小憐（化名）外出散步，行至青龍路附近時，小憐因為和父母拌嘴獨自

17、一人走到了前面，不在意的父母并沒有馬上上前追趕孩子，分鐘后夫婦倆聽到女兒凄慘的哭喊聲，在拐彎處陰暗的綠化帶里，小憐被一名陌生男子用手將其陰道和直腸撕破，大量失血。四川資中縣的歲男孩亮亮（化名）由于父母外出打工，年月日獨自出門玩耍時，被鄰居家的大黃狗咬斷了“小雞雞”，肇事狗的主人由于一時聯(lián)系不到孩子親人，就近將亮亮送到一家條件簡陋的私人診所進行縫合止血，次日送至成都的正規(guī)醫(yī)院時已出現(xiàn)大面積感染。 年月，四川富順縣某鎮(zhèn)歲女孩小英（化名）劇烈腹痛，送至醫(yī)院后產(chǎn)下一斤重男嬰，小英的父母長年在成都打工。小英一直隨祖父母生活，經(jīng)警方查證，小英的堂伯父用糖果、零錢、恐嚇等手段，一年多以來多次奸污小英。小英在

18、懷孕期間，一直到校正常上課，祖父母也沒有發(fā)覺出任何異常。 年月日，由于大人忙著做飯，將一大鍋剛熬好的雞湯放在地上，不滿歲的成都小女孩點點（化名）不小心一屁股坐到了鍋里，整個后背和臀部全被燙爛，多處皮膚大片脫落，只能含著奶瓶趴在病床上入睡。 三、兒童各年齡段意外傷害的特點 新生兒及3個月以內(nèi)的嬰兒窒息、燒傷、燙傷嬰兒期跌傷 、中毒、氣管異物幼兒期 骨折、燒燙傷、溺水，氣管、耳及其他部位異物 學(xué)齡前期 外傷、急性中毒、觸電、墜落傷及燒傷 學(xué)齡兒童交通意外、外傷、溺水 四、影響兒童意外傷害發(fā)生的因素 自身因素 家庭因素 學(xué)校因素社會因素四、影響兒童意外傷害發(fā)生的因素 自身因素兒童神經(jīng)系統(tǒng)成熟度事故傾向性危險和侵害行為 四、影響兒童意外傷害發(fā)生的因素 家庭因素 家長家庭的經(jīng)濟條件、單親家庭、父母受教育程度及態(tài)度 四、影響兒童意外傷害發(fā)生的因素學(xué)校因素安全意識不強安全管理不嚴(yán)，制度不夠健全 西安市關(guān)山中學(xué)曾發(fā)生過晚自習(xí)后，8個班456名學(xué)生從三樓、二樓向一樓唯一的一個樓梯口走出，結(jié)果造成23名學(xué)生受傷