1、 常見心律失常的診斷和治療石家莊機(jī)場(chǎng)急救中心 孫東娟遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題：是哪一種心律失常？遇到急診心律失常 需要回答以下問題：有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？ 意識(shí)不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？是否有器質(zhì)性心臟??？竇性心動(dòng)過速的原因 任何造成交感神經(jīng)興奮性增加的因素發(fā)熱心衰 缺血血容量不足休克甲亢竇性心動(dòng)過速的處理1.糾正病因及誘因是唯一有效的治療方法2.在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物控制心動(dòng)過速（如適量-阻滯劑）3.在病因誘因未處理前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”三、治療：（1）竇性心動(dòng)過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。（2）

2、如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素），或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動(dòng)過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。（4）原發(fā)病治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點(diǎn)1. 心率150250bpm；2. QRS形態(tài)正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突發(fā)突止。室上速的藥物治療1. 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；快速靜推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。 2.其他藥物：普羅帕酮、洋地黃、阻滯劑等。有心衰者首選西地蘭，靜脈推注胺碘酮150mg亦可

3、終止室上速發(fā)作。普羅帕酮用法：成人11.5mg/kg或以70mg(35mg/支)加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)1020分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg。3.直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。 二、預(yù)防復(fù)發(fā)：首選射頻消融，可以根治。上圖房性早搏下圖室性早搏1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13心房撲動(dòng)一、定義：心房撲動(dòng)可以認(rèn)為是在房性心動(dòng)過速與心房顫動(dòng)之間的中間型。當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)頻率達(dá)到250350次/分鐘且呈規(guī)則時(shí)，引起心房快而協(xié)調(diào)的收縮稱為心房撲動(dòng)。患者可出現(xiàn)低血壓、頭暈、心悸、心絞痛，甚至心源性休克。心房撲動(dòng)四

4、、治療1. 原發(fā)病治療，如有瓣膜病、心肌病、冠心病，積極治療原發(fā)??；2. 電復(fù)律或食道調(diào)撥；3. 控制心室率：受體阻滯劑、洋地黃即心室率過快可給予毛花苷C（西地蘭）靜脈注射，可先變?yōu)榉款?，再轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。4.胺碘酮靜脈注射或口服，亦可取得良好療效。5.普羅帕酮（心律平）可轉(zhuǎn)復(fù)房撲。6. 射頻消融：適用于頑固性者。心房顫動(dòng)一、定義：房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系。心房顫動(dòng)二、臨床表現(xiàn)1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；

5、2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀三、心電圖特點(diǎn)1. P波消失，代之以f波，頻率350600bpm；2. 心室率不規(guī)則；3. QRS形態(tài)正常。急性房顫的電復(fù)律使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達(dá)唑侖等，使患者入睡即可（麻醉科）雙向波從100J開始，無效逐漸加量，可加到200J。轉(zhuǎn)律后注意呼吸，預(yù)防血栓形成。室性早搏一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 無特異性。三、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2. 其前無相關(guān)性P波；3. 代償間歇完全；四、治療1. 無器質(zhì)性心臟病 無需治療；2. 急性心肌缺血 伴有頻發(fā)室早，首選藥物為利多卡因

6、，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。 利多卡因的用法：用于室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫。靜脈注射，按體重 1mg/kg（一般用 50100mg）作為首次負(fù)荷量靜注 23分鐘，必要時(shí)每 5分鐘后再重復(fù)注射 12次，一小時(shí)內(nèi)最大量不超過 300mg；靜脈滴注，用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘 14mg速度靜滴維持；或以每分鐘按體重 0.0150.03mg/kg速度靜脈滴注。室性心動(dòng)過速一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動(dòng)過速(發(fā)作時(shí)間超過30秒)血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速一般無癥狀三、治療 1. 中止室速發(fā)作：缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因；其他情況可用胺碘酮、利多卡因等，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。胺碘酮的劑量與用法：靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg。靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)。 上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過速致心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐