1、降低在異性戀人群中傳染的機(jī)遇與挑戰(zhàn)第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四 概述艾滋病在異性戀人群中傳染已成為全球重?fù)?dān)流行病學(xué)生物學(xué)機(jī)制HIV的預(yù)防 經(jīng)證實(shí)的方法：避孕套（男用或女用） 有潛力的新策路： 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防 通過(guò)預(yù)防和/或治療控制HSV-2的傳播 男性包皮環(huán)切術(shù) 第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四全球的重?fù)?dān)：2003年內(nèi)異性戀人群傳染所占比重HIV感染人數(shù)*估計(jì)由異性戀者之間傳染的所占的百分比（%）HIV攜帶者新感染者 死亡者 3780萬(wàn) 480萬(wàn) 290萬(wàn)87%86%88%*保守估計(jì)第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0

2、點(diǎn)51分，星期四HSex：異性戀之間傳播IDU：經(jīng)毒品注射傳播MSM：男性之間性傳播加勒比海北美拉丁美洲西歐南非及中東西歐及中亞?wèn)|亞南亞及東南亞大洋洲第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四流行病學(xué)：性別差異流行%在南非鄉(xiāng)村中，HIV流行的年齡和性別特異性男性女性第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四流行病學(xué)：年齡差異年齡組199219951998200120-246.921.139.350.825-292.718.836.447.230-341.415.023.438.435-390.03.423.036.4在南非鄉(xiāng)村，年齡特異的艾滋病發(fā)病率的時(shí)間變

3、化趨勢(shì)第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四流行病學(xué)：流動(dòng)性和遷移性鄉(xiāng)村人口HIV流行情況移動(dòng)人口 固定人口 比例坦桑尼亞資料來(lái)源：Boom et al， Sex Transm Infect 2002烏干達(dá)資料來(lái)源：Nunn et al， AIDS 1995南非資料來(lái)源：Lurie et al， Sex Transm Dis 2002 11.6% 3.6% 3.2 14.5% 4.9% 3.0 25.9% 12.7% 2.0第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四流行病學(xué)：性傳播疾?。ㄐЧ┑?頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四機(jī)

4、制：精液與陰道精液與陰道分泌物 含有HIV病毒的T細(xì)胞與巨噬細(xì)胞 含有游離于細(xì)胞外的病毒 傳播HIV的能力輸精管切除術(shù)并不能減少存在于精液中的HIV的數(shù)量為解決的問(wèn)題：HIV的來(lái)源：細(xì)胞相關(guān)的還是游離的 HIV感染的靶細(xì)胞： 上皮細(xì)胞是HIV的重要的靶細(xì)胞嗎？ 粘膜和體腔中的免疫細(xì)胞是最初的靶 細(xì)胞嗎？ 破壞陰道或陰莖上皮是否有必要？ 第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四機(jī)制：免疫機(jī)制的強(qiáng)弱與感染的風(fēng)險(xiǎn)HIV在精液與陰道分泌物中的存在情況HIV-RNA PCR 精液 宮頸陰道盥洗液CD4 計(jì)數(shù)（1000000/微升） %陽(yáng)性 %陽(yáng)性0-199200-500500 71

5、73 61 69 40 17第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四預(yù)防：男用避孕套在南非成功推行100200300400避孕套數(shù)/百萬(wàn)蘭特年財(cái)政分布/消費(fèi)分布投資計(jì)劃分布計(jì)劃投資第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四降低HIV在異性戀人群中傳染的機(jī)遇與挑戰(zhàn)： 作者：Quarraisha Abdool Karim 翻譯： 王贊鑫 避孕套，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防， HSV-2的控制以及男性包皮環(huán)切術(shù)Part2第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四機(jī)制：經(jīng)接觸感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)暴露 每10,000次接觸感染的風(fēng)險(xiǎn)共用針頭資料來(lái)

6、源：Kaplan& Hermer 1992專用針頭穿刺資料來(lái)源：Gevterding 19956033肛交資料來(lái)源：DoGvuttola 1989陰道性交資料來(lái)源：Poterman 1996； Padan 1991插入肛門或陰道資料來(lái)源：Padan 1991； Downs 199680203第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四目標(biāo)：防止HIV的性傳播證實(shí)有效的措施：避孕套（男用或女用）未經(jīng)證實(shí)的措施：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防 HSV-2的預(yù)防與治療 男性包皮環(huán)切術(shù)減少非意愿的性行為失敗后如何做降低在非意愿性行為中感染HIV的可能性第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20

7、日，0點(diǎn)51分，星期四預(yù)防：避孕套有效的屏障梅毒螺旋體（梅毒）淋病奈瑟菌（淋?。┤祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）人類精子第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四預(yù)防：男用避孕套效果在雙方同意情況下使用避孕套至少可以降低80%的HIV感染率（甚至可以高達(dá)97% ） 資料來(lái)源：Wener S& Davis K, The Cochrane Library 2004.在非意愿的性行為中使用避孕套的血清轉(zhuǎn)化情況： 雙方同意情況下：0% /人-年 （n= 124） 非雙方同意情況下：4.8%/ 人-年 （n=121） 資料來(lái)源：De Vincenzi I， N Engl J Med 199

8、4.在預(yù)防非意愿的懷孕中，避孕套有效率達(dá)86%-97% 資料來(lái)源：Trusser et al， Contraceptive Technology 1996.第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四預(yù)防：女性避孕套的作用體外試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，HIV不能透過(guò)女性避孕套 資料來(lái)源：Drew W et al， Sex Trans Dis 1990阻止STIs的作用與男性避孕套相同 資料來(lái)源：French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fed

9、olum et al, AIDS 2001.女性避孕套阻止精子通過(guò)的效力可以達(dá)到79%-93% 資料來(lái)源：Fart G et al, Am J Epidemic 2003.然而，推行女性避孕套對(duì)男性避孕套會(huì)帶來(lái)什么樣的影響呢？第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四預(yù)防：在預(yù)防艾滋病的行動(dòng)中，女性避孕套的使用率在全部避孕套使用中呈上升趨勢(shì)試驗(yàn)開(kāi)始使用男性避孕套試驗(yàn)結(jié)束時(shí)使用男性和女性避孕套 總數(shù) 社會(huì) 衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 結(jié)合第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四有潛力的，但還未經(jīng)證實(shí)的阻止HIV發(fā)生性傳播的措施：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防在缺少隨即對(duì)照試驗(yàn)的情

10、況下，有什么證據(jù)可以證明這種措施可以阻止HIV在異性戀者之間傳播？ 第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防：可以降低HIV在異性戀人群中傳播的理論基礎(chǔ)每100人-年的傳染率病毒負(fù)荷（HIV-1 RNA copies/ml）和HIV傳染 總數(shù) 男性傳染給女性 女性傳染給男性第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四降低HIV在異性戀人群中傳染的機(jī)遇與挑戰(zhàn)： 作者：Quarraisha Abdool Karim 翻譯： 王贊鑫 避孕套，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防， HSV-2的控制以及男性包皮環(huán)切術(shù)Part3第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022

11、年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的化學(xué)預(yù)防： 只有初步試驗(yàn)結(jié)果，仍是挑戰(zhàn)數(shù)學(xué)模型證實(shí),可以降低80%HIV感染 資料來(lái)源：Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS 2001.一次觀察性研究表明，單獨(dú)使用AZT（疊氮胸苷）可以將發(fā)生在非意愿性行為的雙方中的HIV感染降低50%。 資料來(lái)源：Musicco M et al，Arch Intern Med 1994.需要“理論證明”+ “干預(yù)實(shí)施的可能性” 正在進(jìn)行中挑戰(zhàn) HIV情況：需要更加發(fā)展的VCT 能發(fā)揮功能的健康護(hù)理基礎(chǔ)

12、設(shè)施：提供護(hù)理和藥物 高風(fēng)險(xiǎn)行為給予補(bǔ)償 如果發(fā)生接觸感染，應(yīng)使用藥物抵抗病毒 費(fèi)用第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四有潛力的，但還未經(jīng)證實(shí)的阻止HIV發(fā)生性傳播的措施：HSV-2 的預(yù)防與治療在缺少隨即對(duì)照試驗(yàn)的情況下，有什么證據(jù)可以證明這種措施可以阻止HIV在異性戀者之間傳播？ 第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四控制HSV-2：控制HSV-2可以降低HIV傳播的理論基礎(chǔ)HSV-2可以增加傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn) HSV的亞臨床復(fù)發(fā)可以增加血中HIV RNA 資料來(lái)源：Corey L et al，J Acquire Immune Defic S

13、yndr. 2004HSV-2可以增加獲得HIV的風(fēng)險(xiǎn) 近來(lái)有生殖器潰瘍癥狀的HIV陽(yáng)性者傳播HIV的可能性是原來(lái)的4倍 資料來(lái)源：GrossAuth et al，Lancet 2000. HSV-2 是引起生殖器潰瘍性疾病的最常見(jiàn)原因抗病毒治療可以降低HSV-2的傳染 每天服用Valcyclovir可以降低HSV-2在發(fā)生非意愿性行為雙方之間的傳播 資料來(lái)源：Corry L et al，N Engl J Med 2004.HSV-2疫苗將來(lái)預(yù)防HSV的方法因此，控制HSV-2可以降低HIV的傳播第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四控制HSV：控制HSV-2可以降低H

14、IV傳播的理論基礎(chǔ)10,000次接觸，另一方感染HIV的可能性在HIV陽(yáng)性的一方中HIV RNA含量（copies/ml） HSV+ HSV-17001700-12,49912,500-38,49938,500 10 0.4 23 5 18 2 36 7第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四控制HSV-2 ：只有初步試驗(yàn)結(jié)果 仍是挑戰(zhàn)在感染HSV-2的坦桑尼亞鄉(xiāng)村男性中，HIV-1感染的發(fā)生率增加13倍，那些生活在HSV-2感染流行地區(qū)的男性中，HIV-1感染率增加6倍。 資料來(lái)源：del Mar Pujades Rodriquez M et al，AIDS 2002.

15、在發(fā)生HSV-2感染的娼妓及他們的顧客中，HIV-1感染率升高4倍。 資料來(lái)源：Reynolds et al，Lancet 2004.需要“理論證實(shí)的”試驗(yàn)挑戰(zhàn) 了解HSV-2形勢(shì)即使已經(jīng)在HSV-2陽(yáng)性或陰性人群中作了許多工作 每天用藥物預(yù)防 增加有危險(xiǎn)性行為的工作的保障 耐藥性 第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四有潛力的，但還未經(jīng)證實(shí)的阻止HIV發(fā)生性傳播的措施：男性包皮環(huán)切術(shù)在缺少隨即對(duì)照試驗(yàn)的情況下，有什么證據(jù)可以證明這種措施可以阻止HIV在異性戀者之間傳播？ 第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四男性包皮環(huán)切術(shù)：觀察研究證實(shí)對(duì)高危人

16、群又保護(hù)作用重要偏倚與混雜變量：性行為宗教陰莖衛(wèi)生病毒負(fù)荷/CD4陽(yáng)性細(xì)胞贊同不贊同第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四男性包皮環(huán)切術(shù)：包皮環(huán)切術(shù)可以降低HIV傳播的理論基礎(chǔ)包皮上存在含有CD4的Langerhans細(xì)胞以及其他易于病毒進(jìn)入的受體 資料來(lái)源：Stabo R， Br Med J 2000， Soto-Ravnirez E， Science 1996.包皮粘膜免疫熒光顯示，其對(duì)HIV感染的易感性高于宮頸粘膜 資料來(lái)源：Patterson B et al，Am J Pathol 2002.來(lái)自非意愿性行為雙方的證據(jù)： 在烏干達(dá)發(fā)生非意愿性行為的雙方中，行包皮

17、切除術(shù)與未行包皮切除術(shù) HIV陰性男性發(fā)生HIV感染率分別為0% （n= 50 ）和16.7% （n=137）。 資料來(lái)源：Gray R et al，AIDS 2000.包皮環(huán)切術(shù)的不良影響： 包皮內(nèi)含有頂漿分泌腺，可以分泌溶菌酶殺傷HIV，起到保護(hù)作用。 資料來(lái)源：Fleiss 98； Cold 99.第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四男性包皮環(huán)切術(shù)：在普通人群中與HIV感染無(wú)直接關(guān)系贊同不贊同第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四男性包皮環(huán)切術(shù)：仍是挑戰(zhàn)目前到證據(jù)還不足以證明男性包皮環(huán)切術(shù)是一項(xiàng)公共健康干預(yù)行動(dòng)3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還正在進(jìn)行：

18、 肯尼亞（PI：Baily） 烏干達(dá)（PI：Gray） 南非 （PI：Anvert）挑戰(zhàn) 廣泛推行男性包皮環(huán)切術(shù)的易性行于可接受性 外科干預(yù)存在顯著的并發(fā)癥發(fā)生率 包皮環(huán)切術(shù)對(duì)性行為不能差生影響 需要有技術(shù)熟練的醫(yī)生去做包皮環(huán)切術(shù)第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四從試驗(yàn)研究到具體實(shí)施： 在試驗(yàn)研究中效果較好的措施，當(dāng)應(yīng)用到實(shí)際中時(shí)，是否可以降低HIV在異性戀人群中的傳播，并在國(guó)家水平控制HIV呢？ 第33頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四在異性戀人群中控制在HIV傳播所見(jiàn)成效！來(lái)自烏干達(dá)的證據(jù)避孕套分布于HIV發(fā)病率第34頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四在異性戀人群中控制在HIV傳播所見(jiàn)成效！來(lái)自泰國(guó)的證據(jù)100%避孕套使用率計(jì)劃男性志愿者（年齡21歲）懷孕婦女獻(xiàn)血者第35頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)51分，星期四結(jié)論：推行使用男性避孕套對(duì)降低HIV感染確實(shí)有效！目前證實(shí)的在異性戀人群中可以預(yù)防HIV傳染的策略可以在發(fā)展中國(guó)家控制艾滋病傳播推行女性避孕套加上男性避孕套可以從總體上增加避孕套的使用率初步試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒化學(xué)預(yù)防，HSV-2 控制以及男性包皮環(huán)切術(shù)可以降低HIV傳染（臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行）： 我們耐心的等待著多倫多2006年臨床試驗(yàn)的結(jié)果！第36頁(yè)，共37頁(yè)，