1、危重病人的觀察與護(hù)理 主講人 馬艷麗什么是危重?。坎∏槲Ｖ?變化快 隨時可發(fā)生生命危險(xiǎn)預(yù)后難預(yù)料呼吸衰竭大出血昏迷休克心跳驟停大手術(shù)后 護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)護(hù)理觀察的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于護(hù)士對問題的分析能力和知識儲備，因此護(hù)士在臨床工作中不僅要擅于觀察、擅于詢問、擅于發(fā)現(xiàn)問題，更要擅于思考、擅于學(xué)習(xí)、擅于分析，用評判性的思維處理問題，只有這樣，才能顯示出護(hù)理專業(yè)的價值。有價值才有尊重！病情觀察的方法觀察是指仔細(xì)的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。通過視覺患者的體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面

2、色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的各種表現(xiàn)）動作（腹痛病人捧腹）對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、濕度50%-60%、溫度22-24、光線、音響等）通過嗅覺呼吸的氣味（糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒）排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味（注意通風(fēng)換氣）通過醫(yī)療儀器設(shè)備除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護(hù)危重病人的全身功能狀況，以便發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。儀器設(shè)備必須與對病人的臨床觀察聯(lián)系起來，不能只看機(jī)器，要重視對病人的觀察以及病人的主訴。不要誤把干擾當(dāng)作室顫。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察生

3、命體征 ：T、P、R、Bp意識瞳孔心理狀態(tài)體位自主體位 被動體位強(qiáng)迫體位體位多數(shù)病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自主體位（自動體位）神志不清、意識喪失或極度衰弱者，因不能隨意移動其四肢和軀干，需由旁人搬動，稱為被動體位。由于疾病的影響，被迫采取某種姿勢以減輕痛苦，稱為強(qiáng)迫體位（例如胸膜炎或胸腔積液的患者）。強(qiáng)迫仰臥位患者仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度，見于急性腹膜炎。強(qiáng)迫側(cè)臥位患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往喜歡睡在病側(cè)，使這一側(cè)的呼吸運(yùn)動減少，減輕疼痛，又不使積液壓迫健側(cè)肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸運(yùn)動可以增強(qiáng)，達(dá)到代償?shù)哪康?。?qiáng)迫俯臥位見于脊柱疾病俯臥位可減輕背部肌肉的緊張程度。皮膚蒼

4、白 -貧血、休克皮膚發(fā)紅 -發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-肝膽疾病、溶血性疾病紫紺 -缺氧色素沉著 -肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷 -較嚴(yán)重的休克彈性下降 -脫水、長期消耗性疾病皮膚出血點(diǎn) -血液病、DIC水腫 -腎性、心性皮下出血出血點(diǎn) 1-2mm紫癜 3-5mm瘀斑 大于5mm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。對嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。對嘔吐物的觀察-顏色急性大出血，血液未來得及與胃內(nèi)容

5、物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。對嘔吐物的觀察-氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長時間。糞臭味：腸梗阻生命體征體溫脈搏呼吸血壓體溫監(jiān)測包括用體溫表進(jìn)行測定和用測溫探頭連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度、皮膚溫度和血液溫度高熱病人必須予以積極的降溫處理，以減少病人的氧耗和能量代謝體溫不升？脈搏脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次分。與呼吸的比例約為4-5:1心電監(jiān)測觀察心率和心

6、律的動態(tài)變化觀察是否有P波和P波的形態(tài)觀察P-R間期和Q-T間期觀察QRS波群是否正常，以及P波與QRS波群的關(guān)系T波是否正常注意有無異常波形出現(xiàn)異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常呼吸過速指呼吸頻率快速，超過24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。呼吸過慢指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。呼吸過度呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。呼吸淺快呼

7、吸淺表而不規(guī)則可見于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸時深時淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。蟬鳴樣呼吸由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。鼾聲呼吸由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測袖帶寬度適宜：應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3避免肢體活動和壓迫袖套而引起血壓測不出病人手臂位置應(yīng)于心臟同一水平避免測壓過于頻繁，測壓時間太久和間隔時間過短，而引起肢體缺血、麻木等 并發(fā)癥常見BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥

8、物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過低等病人情緒激動、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射性高血壓，如動脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓常見BP異常原因血壓降低原因：病人基礎(chǔ)血壓值偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收舒張，如體溫過高等各種類型的休克某些術(shù)后出現(xiàn)的問題，如血容量不足，活動性出血等心功能不全，心律紊亂等意識正常人意識清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（時間、人物、地點(diǎn)的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的程度嗜睡意識模糊昏睡昏迷嗜睡最輕度的意識障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確回答問題，但

9、反應(yīng)遲鈍，停止刺激后會很快入睡。意識模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安，譫語或精神錯亂?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。昏睡接近于人事不醒的意識狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強(qiáng)烈的刺激下可醒來，但醒后答非所問或說話含糊，且會很快再入睡。淺昏迷意識大部分喪失，無自主活動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。中度昏迷對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射減弱眼球無轉(zhuǎn)動。深昏迷意識完全喪失，對各

10、種刺激或強(qiáng)刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。瞳孔形狀：圓形大?。?-6mm邊緣：整齊對稱性對光反射是否存在異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。正常瞳孔單側(cè)縮小不等大縮小散大尿量多尿：24小時尿量大于2500毫升少尿：24小時尿量小于400毫升或每小時尿量小于17毫升無尿：24小時尿量小于100毫升或12小時無尿真實(shí)案例告訴

11、你：護(hù)理觀察有多重要！ 案例A: 粗糙米中有寶貝今天我值前夜班。21點(diǎn)我再次巡視病房，到25床病人床前時，發(fā)現(xiàn)病人晚飯還原封不動的擺在那里。這位心力衰竭的病人以“水腫原因待查”收住多日，目前心力衰竭已糾正，而水腫仍未消退。我就問她為何不吃飯？病人說醫(yī)院的米飯?zhí)y吃了，已經(jīng)叫老公回家里煮飯到現(xiàn)在還未回。于是我就問：“你平常都這樣嗎？”她說：“是的?！彼€說：“我平時就吃精米，這些粗糙的米從來不吃?！蔽覄裾f道：“ 你先吃點(diǎn)吧！”病人很固執(zhí)，不肯聽勸。于是我把這個情況報(bào)告給值班醫(yī)師，這個副主任醫(yī)生很興奮地說：“你給她立即注射一支維生素B1吧！”我以為聽錯了，再向他重復(fù)說：“她是晚飯未吃。”值班醫(yī)師說

12、：“是啊！你的這個信息太重要了，我終于找到水腫的原因了！”這時，我才恍然大悟，哦！原來該患者高度水腫導(dǎo)致心力衰竭的罪魁禍?zhǔn)资且蜷L期吃精米，缺乏維生素B1而導(dǎo)致的“腳氣病”！案例B：隱蔽之處大有文章 5床患者是由本市一家醫(yī)院轉(zhuǎn)院過來，發(fā)熱2個月，一直查不出發(fā)熱原因。今天我按醫(yī)囑給他肌注丁胺卡那時，發(fā)現(xiàn)患者臀部有一個2cm*3cm的焦痂。于是我就問病人：“你最近到哪里旅游過？”老伯答道：“沒有啊！”我又問道：“最近天氣這么熱，你是否露天在山上睡過呢？”老伯想了下，又答道：“沒有，我只是晨練后，經(jīng)常躺在公園的石凳上小歇一會兒而已?！蔽液芘d奮：“這就對了！”于是我馬上把這一情況報(bào)告主管醫(yī)師，主管醫(yī)師立

13、刻到病房查看了一下，之后便更改醫(yī)囑按恙蟲病對癥下藥！之后主管醫(yī)生表揚(yáng)了我一番，我體會到了一種從未有的成就感！真實(shí)案例告訴你：護(hù)理觀察有多重要！ 案例C：奇怪的老頑童 昨天我到病房接鹽水，看到17床這位平時很文靜的張老伯正在與探望他的孫子搶玩具。老伴在一旁數(shù)落他老不正經(jīng)。這時一個念頭在我腦海里一閃而過：該不會是肝性腦病的前兆吧！于是，我就對他家屬說：“這有可能是老伯病情加重的表現(xiàn)，你們今天可要注意看著他點(diǎn)哦，有什么事情馬上叫醫(yī)生護(hù)士?！彼习榇鸬溃骸皼]事，他與孫子鬧著玩呢，平時沒見到孫子，今天看見孫子比較高興吧?！钡疫€是感覺不放心，就特地把這事交待給中夜班護(hù)士，讓她們加強(qiáng)觀察。果不出所料，這位

14、老伯后半夜起，便出現(xiàn)語無倫次、隨地小便等異常表現(xiàn)。由于發(fā)現(xiàn)及時，馬上采取措施，患者病情很快得到了控制。 案例D：應(yīng)該由著他好好睡一覺嗎？今天像往常一樣，我監(jiān)督著配餐員為病人分發(fā)午餐。走到31床患者床前時，發(fā)現(xiàn)該患者正在熟睡，我就拍拍他肩膀笑著說：“該起床了，今天這么乖沒跑出去，平時老說要溜出去不回來的！”這時旁邊病床的患者制止我說，“護(hù)士長，你就別叫醒他了，他說這幾天家里裝修很累，中午就先讓他睡一會兒，睡醒后再吃飯吧?！蔽覉?jiān)持道：“不行啊，糖尿病病人一直服用降糖藥物，用餐不規(guī)律很容易出現(xiàn)低血糖的！”同時我不停的拍打患者，可患者一點(diǎn)反應(yīng)都沒有，我立即失聲大叫道：不好！低血糖！邊說邊去取血糖儀，快

15、速血糖測試結(jié)果顯示末稍血糖值為1.2mmol/L ！于是立刻報(bào)告醫(yī)生，靜推50%的葡萄糖！約2分鐘后，患者睜開眼睛：“嗨！累死了！”我?guī)е?zé)怪的語氣問道：“你知不知道剛才所發(fā)生的一切？”患者說：“剛才我不是在睡覺嗎？”于是我向他講解了無癥狀性低血糖的危害，病人如夢初醒：“好險(xiǎn)哦！”“如果是發(fā)生在夜里，或者家里，你的性命堪憂哦！”我說?！胺浅８兄x！”患者不停地向我道謝，此時的我倍感宣教與堅(jiān)持自己觀點(diǎn)的重要。 案例E：他真的緩解了嗎？護(hù)理措施的具體實(shí)施體位安全飲食基礎(chǔ)護(hù)理管道護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施的具體實(shí)施一、體位 根據(jù)病情采取合適體位。一般床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬高30-40度，昏迷病人

16、、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人頭偏向一側(cè)等。 護(hù)理措施的具體實(shí)施二、安全 對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護(hù)性措施：給予床擋、約束帶、適當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑等防墜床、防自傷。 牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。 老年患者、昏迷或癱瘓患者, 在輸液過程中,家屬或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。 物理降溫時應(yīng)防止凍傷。大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙, 肢體癱瘓, 大小便失禁, 長期臥床等, 故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。 護(hù)理措施的具體實(shí)施三、飲食 1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識增加營養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及

17、治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。護(hù)理措施的具體實(shí)施四、基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼睛的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出，預(yù)防肺部感染。加強(qiáng)皮

18、膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。保持大小便通暢。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是宗旨：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供滿意的服務(wù)護(hù)理措施的具體實(shí)施五、管道的護(hù)理1、靜脈通道（1）密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。（2）輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。護(hù)理措施的具體實(shí)施2、氣管套管（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊過松，以能容納一指為宜。 （2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，及時更換金屬內(nèi)套管、紗布墊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（3 ） 氣管內(nèi)吸痰的正確方法A: 吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。C：選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直 徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，

19、動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負(fù)壓，吸痰時邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。 D：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無菌生理鹽水。 E: 根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。護(hù)理措施的具體實(shí)施3、鼻飼管： （1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。 （2）鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應(yīng)將病人的床頭抬高30 -40，并至少保持至鼻飼后一小時，以減少誤吸發(fā)生。 （3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在3840，應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻飼管根據(jù)材質(zhì)按時更換、有標(biāo)識、插管日期、長度。護(hù)理措施的具體實(shí)施4.留置尿管的護(hù)理（1）嚴(yán)格無菌操作：誤入陰道或脫出時應(yīng)更換尿管重新置入（2）妥善固定尿管（3）控制尿潴留患者放尿速度（4）準(zhǔn)確觀察尿液顏色性質(zhì)（5）預(yù)防泌尿系感染胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理1.胸管與水封瓶之間引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣，避免空氣進(jìn)入