1、生效時間 2016 生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī)類別：護理常規(guī)內(nèi)科疾病護理常規(guī)第一節(jié)1、病人入院后由接診護士根據(jù)病情安排床位，及時通知醫(yī)生，協(xié)助體檢，新入院病人建立病歷，并做好入院介紹。2、新入院病人由責(zé)任護士測量體溫、脈搏、呼吸，以后每天測量 2次，連續(xù) 3天；體溫正常者改為每天 1次；體溫超過 37.3的病人每天測量 4次；體溫超過 39者，每 4小時測量 1次，持續(xù)觀察 72小時。3、按醫(yī)囑給予飲食，指導(dǎo)病人按需進食，危重病人必要時給予鼻飼飲食。4、動態(tài)觀察病情變化，認真聽取病人主訴，注意觀察分泌物、排泄物的變化以及藥物作

2、用、不良反應(yīng)。5、新入院病人遵醫(yī)囑次日晨留取血、尿、糞常規(guī)標本并送檢。6、每日記錄糞便次數(shù) 1次，便秘病人，遵醫(yī)囑紿予輕瀉藥或進行灌腸等處理；每周測體重 1次，并記錄在體溫單上。7、準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，確保各項治療計劃落實。8、根據(jù)病人病情及生活自理能力的不同，給予分級護理，落實基礎(chǔ)護理，危重病人做好重癥護理，預(yù)防壓瘡、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，做好安全防護。9、開展健康教育，針對病人及家屬需求進行健康指導(dǎo)，如疾病防治、飲食及用藥指導(dǎo)、心理護理等。第二節(jié)一、危重疾病護理常規(guī)1、危重患者入院后，護士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。2、立即給予氧氣吸入，測量生命體征

3、，必要時心電監(jiān)護及留置導(dǎo)尿。3、迅速建立靜脈通路 ，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。應(yīng)用脫水劑時注意觀察排尿情況；應(yīng)用抗凝藥物時應(yīng)注意觀察病人有無出血傾向，如皮膚粘膜有無出血點、牙齦出血、尿便顏色等，警惕消化道出血癥狀，如有嘔血、便血及時處理。4、密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，每 15-30 分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準備配合搶救。認真做好護理記錄，準確記錄液體出入量。5、保持呼吸道通暢： 定時翻身叩背，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物， 意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。1 生效時間 20

4、1生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷 。8、補充營養(yǎng)和水分：危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養(yǎng)的需求增強，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。9、加強基礎(chǔ)護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：（1）眼部護理 對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護理，可涂

5、眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。（2）口腔護理 每天 2-3 次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3）皮膚護理 每 1-2 小時翻身一次 ，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。（4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每 2小時按摩肢體 1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。（5）預(yù)防泌尿系感染 有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日 2次，必要時給予膀胱沖洗。10、保持大便通暢 ，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。11、做好心理護理 ，限制探視人員。12、嚴格執(zhí)行交接班制度

6、，做到床頭交接班。二、意識障礙患者護理常規(guī)（一）、護理評估1、嚴密觀察生命體征（ T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2、評估 GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄 24h出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。4、注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。（二）、護理措施1、呼喚患者 操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。2、建立并保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3、保持靜脈輸液通暢 嚴格記錄所用藥物及量。2 生效時間 2016 生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1

7、月定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。抬高床頭 3045 度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝類別：護理常規(guī)4、保持肢體功能位5、促進腦功能恢復(fù)氣吸入。6、維持正常排泄功能 定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。7、維持清潔與舒適 取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8、注意安全 躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意

8、識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9、預(yù)防肺部感染 定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼 ,使用熱水袋時水溫不易超過 50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。10、預(yù)防壓瘡 使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每 12h翻身一次。11、眼部護理 摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。（三）、健康指導(dǎo)1、取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2、心理護理疾病信心。三、癱瘓護理常

9、規(guī)肢體因肌力低下而出現(xiàn)運動障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮質(zhì)運動區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）和下運動神經(jīng)元性癱瘓，根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓。（一）、護理評估評估病人癱瘓程度、平衡和協(xié)調(diào)能力，是否伴有感覺障礙和并發(fā)癥。（二）、護理措施1、心理護理 因突然的生活不能自理，會使病人急噪、對生活失去信心。要鼓勵病人正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給病人多提供治療及預(yù)后的有關(guān)信息。要關(guān)心、尊重病人，做各種護理時不要產(chǎn)生厭煩情緒。3 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 20

10、16年 1月類別：護理常規(guī)2、保持肢體功能位 為防止癱瘓肢體孿縮、關(guān)節(jié)畸形、足下垂等并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)在癱瘓早期為患肢擺放良好的肢體位置。3、加強生活護理 協(xié)助病人洗漱、進食、 入廁、穿脫衣服、翻身、更換床單等生活護理。教會病人使用呼叫器、便器等設(shè)施。4、加強安全護理 病人床邊要加護欄，防止墜床；病人要穿防滑底鞋，保持地面干燥、平整、無障礙；行走不穩(wěn)者活動時要有人陪同。伴有感覺障礙的病人，要注意防止燙傷、刺傷，不可用暖水袋，洗漱時要先試水溫。5、預(yù)防皮膚損傷 應(yīng)每隔 1-2 小時協(xié)助病人翻身 1次，避免拉、拽等暴力動作，同時擺放肢體功能位。注意觀察病人有無出現(xiàn)壓瘡的危險，必要時使用氣墊床，保持皮

11、膚清潔，還要防止各種管路壓在病人身下。6、排尿障礙 男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使用尿不濕；保持會陰區(qū)清潔。尿潴留病人留置導(dǎo)尿。7、肢體功能訓(xùn)練 早期進行被動運動加主動運動，結(jié)合理療、按摩、針灸等輔助治療，使肢體恢復(fù)最佳的功能。8、預(yù)防深靜脈血栓 臥床病人加強下肢屈伸運動、足部內(nèi)外翻運動、下肢肌肉的按摩，盡量不在下肢進行有創(chuàng)操作，鼓勵病人早期下床活動；觀察有無肺栓塞表現(xiàn)。四、休克患者護理常規(guī)（一）、護理評估1、嚴密觀察生命體征（ T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降 2030mmH

12、g、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓（ CVP）的變化。5、嚴密觀察每小時尿量，是否 30 mlh；同時注意尿比重的變化。6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。（二）、護理措施1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時

13、調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。4 生效時間 2016 年 4月修訂時生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月CVP。若無條件做24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；持續(xù)吸氧 34升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧 （氧流量為 68升/分），50%的酒精吸IPPB）或呼吸末正壓呼吸（ PEEP）。20-30 滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)類別：護理常規(guī)3、做好一切搶救準備，嚴密觀

14、察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4、需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。6、留置導(dǎo)尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。9、病因護理10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11、

15、嚴格交接班制度目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。（三）、健康指導(dǎo)1、進行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2、指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預(yù)防。3、指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。五、心力衰竭護理常規(guī)（一）、護理評估1、嚴密觀察患者的心律、 心率、呼吸、BP、神志等的變化， 盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2、觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3、觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。4、觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標。（二）、護

16、理措施1、休息及體位急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、氧療病情特別嚴重可應(yīng)用面罩呼吸機加壓給氧， 給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（3、嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘5 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)生。4、用藥護理 遵醫(yī)囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時，觀

17、察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應(yīng)密切注意血壓變化。5、遵醫(yī)囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6、病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。7、飲食護理 給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。8、皮膚護理 伴有水腫時應(yīng)加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。9、心理護理 做好心理護理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。（三）、健康指導(dǎo)1、予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。2、注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。3、

18、告知患者按時服藥，定期復(fù)診。4、指導(dǎo)患者學(xué)會自行記錄出入量及水腫的變化情況。5、指導(dǎo)患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。六、上消化道出血護理常規(guī)上消化道出血（ upper gastrointestinal hemorrhage ）是指 Tretiz 韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。臨床上以嘔血和（或）黑糞為主要特征。1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護理。2、休息與體位 少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血病人應(yīng)絕對臥床休息，平臥位并下肢略抬高，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，做好安全防護，防止直立性低血壓引起暈厥。3、飲食護理 活動性出血

19、期應(yīng)遵醫(yī)囑禁食，加強口腔護理，出血停止后，給予無刺激、易消化、溫涼流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)、軟食，注意規(guī)律進餐；少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)軟食，出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)或軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。4、病情觀察（1）密切觀察生命體征、 神志及尿量的變化， 準確記錄出入液量， 必要時留置導(dǎo)尿，如有頭暈、口渴、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況，及6 生效時間 2016生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月呼吸系統(tǒng)疾病護理常規(guī)類別：護理常規(guī)時告知醫(yī)生，緊急處理，立即建立靜脈通道， 迅速實施各種搶救措施， 配合輸血等。（2）觀

20、察嘔血、黑糞的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，正確估計出血程度，判斷出血是否停止。（3）動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿素氮等。5、用藥護理（1）觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)，準備好急救用品。（2）應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)注意靜脈輸注速度以及有無惡心、腹痛、便意、腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強巡視，防止藥物外滲。6、做好胃鏡檢查術(shù)前準備及術(shù)后護理，多主張檢查在出血后 24-48 小時進行。檢查前需先補充血容量糾正休克。7、心理護理 安撫病人，消除其緊張、恐懼心理，使其有安全感。8、保健指導(dǎo) 介紹疾病相關(guān)知識，減少再度出血的危險，生活起居及飲食要有規(guī)律，學(xué)會早期識別出

21、血征象及應(yīng)急措施。第二節(jié)一、呼吸系統(tǒng)疾病一般護理1、按內(nèi)科疾病病人的一般護理。2、休息與體位 重癥病人應(yīng)絕對臥床休息，輕癥或恢復(fù)期可適當(dāng)活動。3、飲食護理 高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，多飲水。4、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，注意觀察氧療效果。5、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰。機械通氣病人做好氣道管理。6、嚴密觀察神志、生命體征變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、劇烈胸痛、意識障礙咯血等應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。7、觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無血壓升高、脈速、肌肉震顫等，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生處理。8、危重病人做好重癥護理。9、做好心理護理及健康指導(dǎo)。二、慢性支氣管炎護理常規(guī)慢

22、性支氣管炎 (chronic bronchitis) 簡稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護理。7 生效時間 2016生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月加強病人休息，注意保暖。營養(yǎng)豐富、易消化飲食和，避免刺激性食物。類別：護理常規(guī)2、休息與體位3、飲食護理4、病情觀察（1）觀察生命體征，尤其注意有無發(fā)熱征象。（2）觀察咳嗽、咳痰、喘息等，注意痰液的顏色、性狀、量、氣味的變化。5、保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、根據(jù)醫(yī)囑正確收集痰標本。7、藥物治療護理 觀察抗

23、生素和止咳、祛痰藥物的作用及不良反應(yīng)。8、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確咳嗽及有效排痰，勸其戒煙并預(yù)防感冒，加強體育鍛煉，增強抗病能力，避免勞累。三、肺炎護理常規(guī)肺炎(pneumonia)是由多種病因引起的肺實質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護理。2、休息與體位 急性期絕對臥床休息，胸痛時取患側(cè)臥位，呼吸困難者取半臥位，注意保暖。3、飲食護理 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，鼓勵病人盡量多飲水。4、病情觀察（1）觀察神志、生命體征及尿量的變化，如體溫驟降，血壓下降，皮膚蒼白應(yīng)及時告知醫(yī)生并做好抗休克搶救。（2）觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液的性質(zhì)、量、顏色并做好記錄。5、遵

24、醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、藥物治療護理（1）注意觀察升壓藥的效果，根據(jù)血壓調(diào)整輸液滴速，防止藥物外漏。（2）應(yīng)用抗生素前應(yīng)遵醫(yī)囑迅速留取痰， 血液及其他分泌物送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。7、高熱時按高熱護理常規(guī)。8、健康指導(dǎo) 加強體育煅煉，增強抗病能力，避免受涼和過度勞累。四、支氣管哮喘護理常規(guī)支氣管哮喘 (bronchial asthma) 是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞和 T 淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病，導(dǎo)致易感者發(fā)生不同程度的可逆性廣泛氣道阻塞的癥狀。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的般護理。2、休息與體位 臥床休息。哮喘發(fā)作時取強迫體位，并給予支撐物，使之舒適省力

25、。8 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)3、飲食護理 發(fā)作過程中，不宜進食，緩解后給予營養(yǎng)豐富、易消化飲食。禁食與病人發(fā)病有關(guān)的食物，如魚、蝦、蟹等。4、病情觀察 注意觀察發(fā)作先兆，特別夜間要加強巡視病房，如病人有鼻咽癢、噴嚏，流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀，或胸前壓迫感，立即告知醫(yī)生，以便采取預(yù)防措施。注意觀察呼吸頻率、深淺及節(jié)律變化。5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道痰液、痰栓，必要時做好行氣管插管、氣管切開的準備，配合搶救。7、用藥護理 應(yīng)用擬腎上腺素類藥物時， 注意有無心悸、 興奮、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，冠心病和高血壓

26、病患者忌用此類藥物。應(yīng)用茶堿類藥物時，應(yīng)控制濃度及滴速，注意有無惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素類藥物使用可引起水鈉潴留、血鉀降低、消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、停藥反跳等，須加強觀察。8、心理護理 發(fā)現(xiàn)病人情緒波動，應(yīng)及時進行解釋和疏導(dǎo)，以消除不良情緒。9、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確使用噴霧劑；加強體育鍛煉，增強抗病能力，避免受涼；掌握發(fā)病規(guī)律，避免接觸過敏源，如某種花粉、粉塵、動物皮毛、魚蝦、藥物、油漆等；避免精神刺激；并勸其戒煙。五、支氣管擴張護理常規(guī)支氣管擴張 (bronchiectasis) 是支氣管慢性異常擴張的疾病，臨床典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯

27、血。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護理。2、休息與體位 大咯血時絕對臥床休息去枕平臥，頭偏向一側(cè)，或取側(cè)臥位。3、飲食護理 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，忌刺激性食物。鼓勵病人多飲水，以稀釋痰液，利于排痰。大咯血時應(yīng)暫禁食。4、病情觀察 觀察并記錄痰的性狀、顏色、氣味和量。留取全日痰，觀察分層并留取標本送檢做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。5、加強痰液的引流，減輕感染給予藥物祛痰和體位引流。6、大咯血時保持呼吸道通暢， 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入， 備好搶救物品， 配合做好搶救工作。7、注意口腔衛(wèi)生，觀察口腔黏膜有無真菌感染。保持室內(nèi)空氣流暢、新鮮。8、藥物治療護理 注意觀察止血藥的效果及不良反應(yīng)， 特殊藥

28、物，如垂體后葉素的應(yīng)用。9、心理護理 精神安慰，消除緊張情緒，使其安靜休息，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。10、健康指導(dǎo) 教會病人體位引流排痰，保持呼吸道暢通，預(yù)防呼吸道感染，勸其戒煙，加強體育煅煉，提高機體抗病能力。9 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)六、自發(fā)性氣胸護理常規(guī)自發(fā)性氣胸 (spontaneous pneumothorax) 是指在沒有創(chuàng)傷或人為的因素下，肺組織和臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進入胸膜腔所致的氣胸。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護理。2、休息與體位 絕對臥床休息，取端坐或半臥位，避免用力和屏氣。3、飲食護理 營養(yǎng)豐富

29、、易消化飲食。4、病情觀察 觀察胸悶、胸痛等，如病人呼吸困難進行性加重、發(fā)紺明顯、大汗淋漓，四肢厥冷、脈搏速弱、血壓下降、大小便失禁等應(yīng)立即告知醫(yī)生并協(xié)助搶救。5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、協(xié)助醫(yī)生行胸腔抽氣或胸腔閉式引流術(shù)的準備和配合工作，做好術(shù)后觀察與護理。7、心理護理 精神安慰，消除緊張情緒，安靜休息，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥和鎮(zhèn)靜藥。8、健康指導(dǎo) 避免劇烈運動，穩(wěn)定情緒，保持大便通暢，勸其戒煙。七、呼吸衰竭護理常規(guī)呼吸衰竭(respiratory failure) 簡稱呼衰，是由于各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換。導(dǎo)致缺氧伴 (或不伴)二氧化碳潴留，從而引

30、起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護理。2、休息與體位 急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償時，可適當(dāng)下床活動。3、飲食護理 高熱量，高蛋白、高維生素、易消化飲食， 不能進食者應(yīng)用胃管鼻飼流質(zhì)，以保證足夠的營養(yǎng)支持。4、病情觀察 觀察呼吸節(jié)律、頻率和深度的變化以及精神神經(jīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降、嘔吐咖啡渣樣液體，并有 DIC表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救。5、I 型呼吸衰竭根據(jù)缺氧程度，可給予低濃度到高濃度吸氧。型呼吸衰竭應(yīng)給予低流量(12L分)、低濃度(25一 30%)持續(xù)吸氧。注意觀察用氧效果。6、保持呼吸道通暢，及時清除積痰，有呼吸道阻塞，

31、窒息嚴重者做好行氣管插管或氣管切開的準備。7、使用呼吸機病人做好機械通氣護理注意觀察療效。8、藥物治療護理（1）應(yīng)用呼吸興奮藥時，注意呼吸頻率和深淺度，避免通氣過度及不良反應(yīng)，如有血壓升高，心率過快，面肌抽搐、過度興奮等表現(xiàn)，立即減慢滴速或告之醫(yī)生停用。（2）長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的病人，注意二重感染的可能。10 生效時間 2016生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)類別：護理常規(guī)（3）禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡。慎用鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制9、加強皮膚等基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。10、心理護理 精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持

32、。第三節(jié)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)1、休息與體位（1）因病情不能平臥者給于半臥位，避免用力和不良刺激，以免發(fā)生心力衰竭或猝死。（2）如發(fā)生心搏驟停，應(yīng)立即進行復(fù)蘇搶救。2、飲食護理（1）低脂清淡飲食、禁煙酒。（2）有心力衰竭者限制鈉鹽及入水量。（3）多食新鮮水果及蔬菜，保持大便通暢。3、病情觀察（1）測脈搏應(yīng)數(shù) 30秒，當(dāng)脈搏不規(guī)則時連續(xù)測 1分鐘，同時注意心率、心律、呼吸、血壓等變化。（2）呼吸困難者給予氧吸入。如有肺水腫則按急性心力衰竭護理。（3）如出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺、脈搏驟變、劇烈胸痛、腹痛、暈厥或意識障礙等立即通知醫(yī)生并配合搶救。4、藥物治療護理 應(yīng)用洋地黃類或抗心律失常藥物時，

33、應(yīng)按時按量給予，靜脈注射時間不應(yīng)小于 10 分鐘，每次給藥前及給藥后 30 分鐘必須監(jiān)測心率，并注意觀察有無耳鳴、惡心、嘔吐、頭暈、眼花、黃視等，脈搏小于 60次分或節(jié)律發(fā)生改變，應(yīng)及時告知醫(yī)生做相應(yīng)處理。5、皮膚護理 全身水腫或長期臥床者，加強皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。6、心理護理 關(guān)心體貼病人，及時詢問病人需要，適時進行心理護理，緩解病人恐懼、憂慮等不良情緒。二、慢性心力衰竭護理常規(guī)慢性心力衰竭 (chronic heart failure ，CHF)指由各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征

34、，心功能分級 I 級：體力活動不受限制。日?；顒硬灰鹌７Α⑿募?、呼吸困難、心11 生效時間 2016生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月若出現(xiàn)乏力、 呼吸困難加重應(yīng)通知醫(yī)類別：護理常規(guī)絞痛等癥狀。 II 級：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。級：體力活動明顯受限休息時無癥狀，日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。級：不能從事任何體力活動。休息時亦有心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。1、休息與體位 根據(jù)心功能分級合理安排休息及活動，盡量減少活動中的疲勞，根據(jù)心功能不全程度，協(xié)助病人采取半臥位或端坐臥位，使病人舒適

35、。2、飲食護理（1）遵醫(yī)囑給予少鹽 (35g天)，易消化、高維生素飲食。（2）少量多餐，忌飽餐。3、病情觀察（1）觀察早期心力衰竭及心力衰竭加重臨床表現(xiàn)，生處理。（2）加強護理觀察，旦發(fā)生急性肺水腫立即搶救。4、藥物治療的護理（1）輸液速度不超過 40滴分，血管擴張藥物一般為 8一 l 2滴分，不超過 20滴分。（2）使用洋地黃時，劑量準確，經(jīng)稀釋后緩慢注射 (1015 分鐘)，使用前測脈搏或心率，若心率或脈搏小于 60次分，或節(jié)律異常，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、視物模糊等應(yīng)及時告知醫(yī)生處理。（3）應(yīng)用擴血管藥時，應(yīng)觀察血壓變化及有無頭痛；應(yīng)用硝普鈉時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并注意避光；應(yīng)用 ACEI類藥物時，應(yīng)

36、注意腎功能改變。（4）應(yīng)用利尿藥時應(yīng)觀察用藥效果， 準確記錄出入液量， 定期復(fù)查電解質(zhì)， 觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。（5）保持大便通暢，便秘者給予緩瀉藥，防止大便用力而加重心臟負荷。5、健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免心力衰竭的誘發(fā)因素。（2）注意保暖，防止受涼。合理安排活動與休息，適當(dāng)進行身體鍛煉，增強體質(zhì)。（3）飲食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。（4）育齡婦女注意避孕。（5）嚴格按醫(yī)囑服藥，不能隨意增減或中斷藥物治療，堅持定期門診隨訪。三、心律失常護理常規(guī)心律失常(arrhythmia) 是指心尖沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常導(dǎo)致心臟活動的規(guī)律發(fā)生

37、異常。12 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)1、飲食 給予低鹽、低脂易消化軟食。2、心理護理 消除病人恐懼心理。避免情緒激動，必要時吸氧。3、病情觀察（1）持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、節(jié)律的變化。（2）快速房顫病人要監(jiān)護心率，脈搏變化，同時測量心率、脈搏 1分鐘以上。（3）發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、多源性室早、室速或心律 120次分等應(yīng)通知醫(yī)生，做好緊急電除顫的準備。（4）心搏驟停者按心肺復(fù)蘇搶救。4、藥物治療護理（1）用抗心律失常藥物。 根據(jù)心率（律)調(diào)整速度，靜脈注射時，需在嚴密心電、血壓 監(jiān)測下進行。（2）應(yīng)用抗心律失常藥物及強心藥時注意不良反應(yīng)，強心

38、藥劑量準確，混合均勻，緩慢靜脈注射，觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)脈搏 60次分，惡心嘔吐等表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，同時告知醫(yī)生。5、健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人自測脈搏， 進行自我病情監(jiān)測； 對反復(fù)發(fā)生嚴重心律失常危及生命者，教會家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。（2）如果有明顯的心悸、頭暈或一過性暈厥要及時就醫(yī)。（3）服藥要及時，劑量要準確。（4）定期復(fù)查。（5）要勞逸結(jié)合，避免勞累。（6）避免進食刺激性食物、煙、濃茶等。四、心肌病護理常規(guī)心肌病(cardiomyopathy) 是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。原因不明者稱原發(fā)性心肌病(primary cardiomyopathy) ，已知原因或有相關(guān)因素者稱特異性心

39、肌病。按病理生理分為：擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分型性心肌病。其中擴張型心肌病最多見。近年來心肌病發(fā)病率明顯增加，男性多見。1、休息與體位（1）癥狀明顯者， 臥床休息，取舒適臥位，癥狀輕者可參加輕體力勞動， 避免勞累。（2）肥厚型心肌病病人體力勞動后有暈厥和猝死的危險，故應(yīng)避免持重、屏氣及劇烈體力活動。（3）有暈厥病史者應(yīng)避免獨自外出活動，以免發(fā)生意外。2、飲食護理13 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)（1）進食高蛋白質(zhì)、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進心肌代謝，增強機體抵抗力。（2）合并心力衰

40、竭者進低鹽飲食。（3）戒煙、酒，防止誘發(fā)心絞痛。3、病情觀察（1）病人出現(xiàn)心力衰竭時按“心力衰竭”常規(guī)護理。嚴格控制輸液量及輸液速度，以免誘發(fā)急性肺水腫。（2）觀察心率、節(jié)律的變化，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，按“心律失?！背Ｒ?guī)護理。4、疼痛發(fā)作時的護理（1）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及緩解方式，注意血壓、心率、節(jié)律血壓及心電圖的變化。（2）疼痛發(fā)作時應(yīng)臥床休息，安慰病人，緩解緊張情緒。（3）持續(xù)吸氧，氧流量 24L分。5、健康指導(dǎo)（1）保持室內(nèi)空氣流通，住意保暖，防止上呼吸道感染。（2）堅持遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，如有不適隨時就診，防止病情進展、惡化。五、冠心病 護理常規(guī)冠狀動脈粥樣

41、硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease ，CHD)簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，因此也稱缺血性心臟病常見因素有年齡，多見于 40歲以上人群，目前有提前發(fā)病趨勢；男性多見，女性絕經(jīng)后發(fā)病率增高；高血壓；血脂異常；吸煙；糖尿??；肥胖、遺傳、體力活動過少等。近年趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST段抬高性心肌梗死和 ST段抬向性心肌梗死，也有將冠心病猝死包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病。1

42、、按心內(nèi)科疾病護理一般護理常規(guī)。2、休息與體位（1）確診冠心病病人，可適當(dāng)減少體力活動，當(dāng)心絞痛發(fā)作時則應(yīng)臥床休息，取舒適體位。（2）發(fā)生急性心肌梗死時，應(yīng)絕對臥床休息 1周，有并發(fā)癥時相對延長臥床時間。3、飲食護理（1）進食低膽固醇、低動物脂肪、低鹽飲食。（2）進食不宜過飽，少食多餐，禁煙、限酒。14 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)4、病情觀察（1）注意心率、節(jié)律變化，心律失常時測脈搏應(yīng)數(shù) 1分鐘。（2）心絞痛發(fā)作時，注意觀察疼痛的部位、持續(xù)時間、面色、表情及用藥療效，行床邊心電監(jiān)護，注意 ST段的變化，如疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛發(fā)作頻繁

43、、加劇，立即告知醫(yī)生做床邊心電圖，注意急性心肌梗死的發(fā)生，并配合醫(yī)生做好急救處理。5、健康指導(dǎo)（1）注意勞逸結(jié)合，避免受涼，情緒激動等。（2）指導(dǎo)病人掌握自我防護及自救知識。（一）心絞痛護理常規(guī)心絞痛(angina pectoris) 是一種以冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。典型心絞痛特點：誘發(fā)因素；體力活動、情緒激動、飽餐后，也可發(fā)生在休息時；疼痛部位：胸骨后、心前區(qū)，手掌大?。惶弁葱再|(zhì)：胸骨后壓迫感或緊縮感，壓榨堵塞感，也有燒灼感，放射卒左肩、左上肢內(nèi)側(cè)；持續(xù)時間： 15分鐘，很少超過 15分鐘；緩解方式：休息或含服硝酸甘油 l一

44、 5分鐘緩解。臨床分型：勞累型心絞痛、自發(fā)型心絞痛、混合性心絞痛。1、休息與活動（1）心絞痛發(fā)作時，囑病人停止活動，立即臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。（2）避免重體力勞動以免誘發(fā)心絞痛。2、病情觀察（1）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴密觀測血壓、心率，心律變化和有無面色改變，大汗、惡心、嘔吐等。（2）囑病人疼痛發(fā)作或加重時告訴護士，警惕心肌梗死。（3）必要時給予氧氣吸入。3、用藥護理（1）遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山犁酯舌下含服，若 35 分鐘仍不緩解，可再服 1片。（2）靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)。部分病人出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸、心

45、動過速是由于藥物擴張血管造成的。（3）應(yīng)用血管擴張藥時，病人宜先平臥片刻；青光眼、低血壓病人忌用血管擴張藥4、心理護理 安慰病人，緩解緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。5、健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、 低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢。15 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)戒煙、限酒，肥胖者控制體重，適當(dāng)參加體力勞動和體育鍛煉。（2）指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時應(yīng)采取的方法。（3）堅持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。硝酸甘油應(yīng)放在易取處，且放在棕色瓶中保存。（4）定期進行心電圖、血糖、血脂檢查。（5）告訴病人洗澡

46、不易在飽餐或饑餓時進行，水溫適宜，以免發(fā)生意外。（6）如疼痛較以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻由家屬護送至醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。（二）心肌梗死護理常規(guī)心肌梗死(myocardial infarction) 是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴重的缺血導(dǎo)致心肌壞死臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高，特異性的心肌缺血性損害的心電圖改變。心電圖改變：（ 1）急性期可見異常深而寬的 Q波(反映心肌壞死 )；（2）ST段呈弓背向上明顯抬高 (反映心肌損傷 )；（3）T波倒置(反映心肌缺血 )。1、休息與體位（1）絕對臥床休息 3-5 天，取半臥位或半

47、臥位，有并發(fā)癥時臥床時間延長。（2）給予鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，穩(wěn)定病人情緒，限制探視。2、飲食護理 低鹽、低脂半流或軟食，忌飽餐。3、病情觀察（1）將病人護送入監(jiān)護室，持續(xù)心電監(jiān)護 3-5 天。（2）嚴密觀察心率、節(jié)律變化，警惕發(fā)生室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及心力衰竭，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合搶救護。4、用藥護理 用嗎啡或杜冷丁時注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)，給予硝酸酯類藥物時應(yīng)隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在 100mmhg以上。輸液時注意控制輸液滴速，防止心衰。5、基礎(chǔ)護理（1）間斷或持續(xù)吸氧 23天，重者可以面罩吸氧。（2）準確記錄出入液量。（3）保持大便通暢， 3天無大便病人可以

48、給與緩瀉藥。（4）加強皮膚護理，可酌情使用氣墊床。6、心理護理（1）危重期間加強床邊巡視，給予心理支持，減輕病人恐懼感。（2）病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵病人起床活動。16 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)7、健康指導(dǎo) 除參見“心絞痛”病人的健康指導(dǎo)外。還應(yīng)注意：（1）調(diào)整生活方式 低脂、低膽固醇飲食；避免飽餐；肥胖者限制熱量攝入，控制體重；防止便秘；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心情；堅持服藥，定期復(fù)查等。（2）告知病人出院后定期到門診復(fù)診，進行健康治療。（3）指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用受體阻滯藥、血管擴張藥、鈣通道阻滯藥、調(diào)脂藥及抗血小板藥物等。（4）

49、告知家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。六、心臟瓣膜病護理常規(guī)心臟瓣膜?。?valvular heart disease ）是由于炎癥，退行性改變，黏液變性，先天畸形，缺血壞死，創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，從而引起瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變。臨床上最常見的瓣膜病為風(fēng)濕熱所致的風(fēng)濕性心瓣膜病；其次可見動脈硬化所致的瓣膜鈣化、增厚；感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形亦能見到。最常累及的瓣膜為二尖瓣，其次為主動脈瓣，三尖瓣較少累及。1、休息與體位（1）病人處于心功能代償期時，可做力所能及的工作。（2）心功能不全程度加重時，應(yīng)逐漸增加休息，限制活動，體位取舒適體位以減少機體消耗。

50、2、飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以促進機體恢復(fù)。3、病情觀察（1）發(fā)熱者每 4小時測量體溫 1次，注意熱型，協(xié)助診斷。體溫超過 38.5時行物理降溫，30分鐘后測量體溫并記錄降溫效果。（2）觀察有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。4、并發(fā)癥的觀察及護理（1）觀察有無心力衰竭的征象，積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累及情緒激動，以免誘發(fā)心力衰竭。（2）并發(fā)栓塞的護理：左房有巨大附壁血栓者應(yīng)絕對臥床休息，防止血栓脫落造成其他部位栓塞。病情允許應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。5、健康指導(dǎo)

51、（1）適當(dāng)鍛煉身體， 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。 避免呼吸道感染， 一旦發(fā)生感染，17 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)應(yīng)立即用藥。（2）保持室內(nèi)空氣流通，陽光充足，溫暖，干燥，防止風(fēng)濕活動。（3）告知病人避免重體力勞動和劇烈運動，并教育家屬理解病人病情并給予支持。（4）在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿、分娩、人工流產(chǎn)等操作前應(yīng)告知醫(yī)生自己有風(fēng)濕性心瓣膜病史。（5）育齡婦女在醫(yī)生指導(dǎo)下控制好妊娠和分娩時機。（6）堅持服藥，告訴病人堅持按醫(yī)囑服藥的重要性，定期門診隨訪。（7）告訴病人及家屬本病的病因和病程進展特點，鼓勵病人樹立信心。有手術(shù)適應(yīng)癥者勸病人盡

52、早擇期手術(shù)。七、高血壓病護理常規(guī)原發(fā)性高血壓（ primary hypertension ）指原因不明的以動脈收縮壓和（或）舒張壓增高為特征，常伴有心、腦、腎等器官病理性改變的全身性疾病。安靜休息狀態(tài)未服藥是收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。臨床類型：惡性高血壓；高血壓危重癥：高血壓危象，高血壓腦病，老年人高血壓。1、飲食護理（1）制訂飲食食譜，限制鈉鹽、膽固醇類食物的攝入，食鹽量以不超過 6g/天為宜。（2）補充適量蛋白質(zhì)，限制飲酒，多吃蔬菜和水果。2、運動與休息（1）適當(dāng)運動，減輕體重。（2）保持病室安靜，減少探視，保證充足的睡眠。3、病情觀察（1）期測量血壓，作好記錄。

53、（2）發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大汗，視物模糊，面色及神志改變。肢體運動障礙等癥狀時，立即通知醫(yī)生。4、藥物治療護理 給予降壓藥物治療，并觀察降壓效果。（1）使用噻嗪類利尿藥應(yīng)注意補鉀，防止低鉀血癥。（2）用受體阻滯藥應(yīng)注意抑制心肌收縮力，心動過緩，房室傳導(dǎo)時間延長，支氣管痙攣，低血糖，血脂升高等不良反應(yīng)。（3）硝苯地平的不良反應(yīng)有頭痛、面紅、下肢水腫、心動過速。（4）地爾硫卓可導(dǎo)致負性肌力作用和心動過緩。（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等不良反應(yīng)。5、高血壓危重癥護理（1）絕對臥床休息，抬高床頭，協(xié)助生活護理。18 生效時間 201生效時間 2016 年

54、4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)（2）保持呼吸道通暢，吸氧。（3）安定病人情緒，必要時用鎮(zhèn)靜藥。（4）迅速建立靜脈通道。硝普鈉靜脈滴注應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴密監(jiān)測血壓；脫水藥滴速宜快等。6、健康指導(dǎo)（1）向病人及家屬解釋引起高血壓的各種因素及高血壓對健康的危害，引起病人足夠的重視。堅持長期飲食、運動、藥物治療。（2）指導(dǎo)病人堅持低鹽、 低脂、低膽固醇飲食， 補充適量蛋白質(zhì)， 肥胖者控制體重。（3）改變不良生活方式，保持大便通暢，勸戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持樂觀情緒。（4）根據(jù)年齡及病情選擇合適的運動項目。當(dāng)運動中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀時應(yīng)就地休息。（5）告訴病

55、人及家屬降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)，并提供書面資料。教育病人遵醫(yī)囑堅持服藥，不可隨意增減藥量或突然撤換降壓藥物。教會病人或家屬定時測血壓并記錄，定期門診復(fù)查。若有各種不良反應(yīng)隨時就診。八、慢性肺源性心臟病護理常規(guī)慢性肺源性心臟病 (chronic pulmonary heart disease) 簡稱肺心病，是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變所致的肺血管阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴大伴或不伴有右心衰竭的心臟病。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護理常規(guī)。2、休息與體位 心肺功能代償期，無明顯二氧化碳潴留者囑其臥床休息；心肺功能失代償期應(yīng)絕對臥床休息并給予半臥位。3、飲食護

56、理 高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉易消化飲食。4、病情觀察 密切觀察病情變化，如有明顯頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、譫妄、性格改變或出現(xiàn)意識障礙，一般提示有發(fā)生肺性腦病或酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂的可能，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理。5、低流量（ 12L/分）、低濃度 (25%30%)持續(xù)給氧，并觀察用氧效果。6、保持呼吸道通暢，鼓勵、幫助病人正確排痰。7、藥物治療護理（1）靜脈應(yīng)用呼吸興奮藥時，應(yīng)保持呼吸道通暢，注意有無皮膚潮紅、出汗、血壓升高、脈速、肌肉震顫、抽搐等不良反應(yīng)。（2）慎用鎮(zhèn)靜藥、強心藥、堿性藥物、利尿藥。（3）長期應(yīng)用抗生素的病人，注意觀察有無真菌感染。19 生效時間 2016生效時間 201

57、6 年 4月修訂時間 2016年 1月消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)類別：護理常規(guī)8、遵醫(yī)囑準確記錄 24小時出入液量。9、注意口腔衛(wèi)生，加強皮膚等基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。10、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉及長期氧療，避免受涼，勸其戒煙。第四節(jié)一、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)消化系統(tǒng)疾病在臨床上屬常見病，主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器官的病變，可分為器質(zhì)性與功能性疾病，病變可局限于消化系統(tǒng)或累及其他系統(tǒng)，其他系統(tǒng)或全身性疾病也可引起消化系統(tǒng)疾病或癥狀。1、按內(nèi)科疾病病人一般護理常規(guī)。2、休息與體位 急性期病人應(yīng)臥床休息，消化道大出血時應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期的病人可逐步增加活動量，但應(yīng)避免過度勞

58、累，以防止疾病復(fù)發(fā)。腹痛劇烈時，注意安全防護。3、飲食護理 消化道活動性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人應(yīng)禁食、禁水。其他病人應(yīng)根據(jù)病情，遵醫(yī)囑合理安排飲食，注意飲食規(guī)律，忌生冷、粗糙、油膩、刺激性食物，禁煙、限酒。4、病情觀察 嚴密觀察病人的病情變化， 如神志、生命體征以及有無惡心、 嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。5、及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑， 合理安排用藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)， 及時告知醫(yī)生，做出相應(yīng)的調(diào)整。指導(dǎo)并協(xié)助病人正確采集各種標本，并及時送檢。6、準確落實各項特殊檢查前后的護理， 檢查前常規(guī)禁食， 腸道檢查前按要求行腸道準備，以保證檢查效果，并

59、做好檢查洽療后的觀察及護理工作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。7、做好心理護理及健康指導(dǎo)。二、慢性胃炎護理常規(guī)慢性胃炎(chronic gastritis) 是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變在胃的分布部位，結(jié)合可能病因，將慢性胃炎分為糜爛性胃炎、出血性胃炎、淺表性胃炎、萎縮性胃炎、感染性胃炎和腐蝕性胃炎等。按炎癥分布部位分為慢性胃竇炎、慢性胃體炎和全胃炎。1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護理常規(guī)。2、休息與體位 病人應(yīng)注意休息，減少活動，因急性應(yīng)激造成者應(yīng)臥床休息。3、飲食護理 飲食應(yīng)有規(guī)律。以進食少渣、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、易消化的溫涼飲食為宜，避免進食刺激性食物，急性大出血

60、或嘔吐頻繁時應(yīng)禁食。20 生效時間 201生效時間 2016 年 4月修訂時間 2016年 1月類別：護理常規(guī)4、病情觀察 病人出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時，注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間；嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，及時告知醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。5、藥物治療護理 觀察藥物療效及不良反應(yīng)，告知病人應(yīng)禁用或慎用阿司匹林、吲哚美辛等對胃黏膜有刺激的藥物；膠體鉍劑，如枸櫞酸鉍鉀應(yīng)飯前半小時服用，為避免齒、舌變黑可用吸管直接吸取。6、健康指導(dǎo) 加強保健指導(dǎo)，向病人及家屬講解相關(guān)病因，并指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素。三、消化性潰疬護理常規(guī)消化性潰瘍（ peptic ulcer ）主要指發(fā)生在胃、十二指腸的慢性潰瘍