1、心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路 -大心臟的鑒別診斷鄭州大學(xué)一附院超聲科 秦石成The differential diagnosis of heart 心臟擴(kuò)大的超聲診斷思路 -大心臟的鑒別診斷課件大心臟的鑒別診斷課件大心臟的鑒別診斷課件內(nèi) 容概述引起心臟擴(kuò)大的原因負(fù)荷改變引起心臟擴(kuò)大時(shí)的代償心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)引起心臟擴(kuò)大的常見(jiàn)疾病大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路內(nèi) 容概述一、概 述X-ray：心影擴(kuò)大（ heart enlargement) 包括： 心包積液 心腔擴(kuò)大 心室壁增厚注意：“生理性擴(kuò)大”和“測(cè)值正常的擴(kuò)大”一、概 述X-ray：心影擴(kuò)大（ heart enlarg大心臟的鑒別診斷課件目的 快速

2、診斷 減少漏診、誤診 為臨床提供更多的疾病信息目的二、心臟擴(kuò)大的原因原發(fā)性心肌疾病心臟負(fù)荷過(guò)重 二、心臟擴(kuò)大的原因原發(fā)性心肌疾病原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：見(jiàn)于冠心病心肌炎和心肌病：為彌漫性心肌損害見(jiàn)于各種 類型的心肌炎及心肌病。心肌代謝障礙性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有糖尿病心肌病。罕見(jiàn)的有維生素B1缺乏（腳氣?。?、心肌淀粉樣變性、糖原累積病等。原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：見(jiàn)于冠心病心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重: pressure load (afterload) 高血壓 “主動(dòng)脈瓣狹窄” 肺動(dòng)脈高壓 “肺動(dòng)脈瓣狹窄” 左心室收縮期射血阻力右心室收縮期射血阻力心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)

3、重:左心室收縮期射血右心容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重：volume load (preload) （1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流： 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全左心室容量負(fù)荷 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全右心室容量負(fù)荷 （2）左向右心分流性先天性心臟?。?VSD(室間隔缺損)、PDA(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)左心室容量負(fù)荷 ASD（房間隔缺損）右心室容量負(fù)荷 主動(dòng)脈竇瘤破入右室雙室容量負(fù)荷 （3）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。?慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣病等 雙室容量負(fù)荷 心臟負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重：volume load (prelo大心臟的鑒別診斷課件三、負(fù)荷改變引起心臟擴(kuò)大的

4、類型及代償后負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償 心肌肥大：心肌纖維的數(shù)量不增加，心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)。前負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變及代償 Frank-Starling Law:心肌的收縮力和心搏出量在一定范圍內(nèi)隨著心肌纖維的初長(zhǎng)度的增大或心室舒張末的容積的增大而增加。超過(guò)一定限度，心肌纖維被拉得太長(zhǎng)，收縮力反而下降。三、負(fù)荷改變引起心臟擴(kuò)大的類型及代償后負(fù)荷過(guò)重的心臟結(jié)構(gòu)改變向心性肥大：由壓力負(fù)荷增大引起，不伴心室半徑增加；離心性肥大：由容量負(fù)荷增大引起，伴有心室半徑增加。 向心性肥大離心性肥大向心性肥大：由壓力負(fù)荷增大引起，不伴心室半徑增加； 向心性Frank-Starling定律正常狀態(tài)

5、下 1.7 2.1 2.2 2.7 m收縮力肌節(jié)初長(zhǎng)Frank-Starling定律正常狀態(tài)下 大心臟的鑒別診斷課件大心臟的鑒別診斷課件大心臟的鑒別診斷課件 當(dāng)然 不論是心肌的本身病變，還是負(fù)荷改變導(dǎo)致的心臟形態(tài)改變都表現(xiàn)為心臟的向心型肥厚和離心型擴(kuò)大。區(qū)別在于兩種情況下心臟功能的不同（有力型和無(wú)力型）。 當(dāng)然四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn) 后負(fù)荷過(guò)重（有力型） 1.心室壁厚度增加，包括乳頭肌。 2.心室腔不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯。 3.室壁搏動(dòng)不減弱或增強(qiáng)。 4.心室順應(yīng)性下降。 心肌病變（無(wú)力型） 1.心室壁非對(duì)稱性肥厚或?qū)ΨQ性肥厚。 2.室壁搏動(dòng)減弱。 3.心腔不擴(kuò)大或擴(kuò)

6、大不明顯。 四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)心臟向心性肥厚的超聲表現(xiàn)四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn) 容量負(fù)荷過(guò)重(有力型) 1.舒張末期心室內(nèi)徑增大 2.室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 3.室壁不增厚 4.EF增大，正常，相對(duì)正常 心肌病變(無(wú)力型） 1.舒張末期心室內(nèi)徑增大 2.室壁運(yùn)動(dòng)減弱 3.室壁變薄或正常 4.EF降低 四、心臟（室）擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)離心性心臟擴(kuò)大的超聲表現(xiàn)大心臟的鑒別診斷課件大心臟的鑒別診斷課件五、引起心臟擴(kuò)大的常見(jiàn)疾病五、引起心臟擴(kuò)大的常見(jiàn)疾病 左室容量負(fù)荷過(guò)重(有力型) 1.室間隔缺損 2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4.二尖瓣關(guān)閉不全 5.慢性貧血，甲亢，

7、慢性腎功能不全。 6.主動(dòng)脈竇瘤破裂（可合并右心擴(kuò)大）。左室心肌病變（無(wú)力型） 1.擴(kuò)張型心肌病 2.缺血性心臟病 3.心肌炎 4.圍產(chǎn)期心肌病 5.其他 左心室離心性擴(kuò)大 左室容量負(fù)荷過(guò)重(有力型)左室心肌病變（無(wú)力型）左心室離心左室壓力負(fù)荷過(guò)重(有力型) 1.高血壓（原發(fā)和繼發(fā)） 原發(fā)性高血壓，腎性高血壓，多發(fā)性大動(dòng)脈炎，嗜鉻細(xì)胞瘤，降主動(dòng)脈縮窄等。 2.主動(dòng)脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下。左心室向心性肥厚左室心肌疾病(無(wú)力型) 1.肥厚型心肌病 對(duì)稱型，非對(duì)稱型，局限型。 2.心肌淀粉樣變左室壓力負(fù)荷過(guò)重(有力型)左心室向心性肥厚左室心肌疾病(無(wú)力右室容量負(fù)荷過(guò)重(有力型) 1.房間隔缺損 2

8、.三尖瓣關(guān)閉不全 3.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4.主動(dòng)脈竇瘤破裂（合并左心擴(kuò)大） 右室心肌疾病(無(wú)力型) 1.擴(kuò)張型心肌病 2.缺血性心臟病 3.心肌炎 4.圍產(chǎn)期心肌病 5.其他 右心室離心型擴(kuò)大右室容量負(fù)荷過(guò)重(有力型)右室心肌疾病(無(wú)力型)右心室離心型右室壓力負(fù)荷過(guò)重(有力型) 1.肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性，繼發(fā)性（左向右分流性先天性心臟病，風(fēng)心二狹，肺動(dòng)脈栓塞、結(jié)締組織病等）。 2.肺動(dòng)脈狹窄 瓣上，瓣膜，瓣下。 3.右室雙腔心 右室心肌疾病(無(wú)力型) 肥厚型心肌病 右心室向心型擴(kuò)大右室壓力負(fù)荷過(guò)重(有力型)右室心肌疾病(無(wú)力型)右心室向心型大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路 確定心臟是否真正擴(kuò)大 迅速確定擴(kuò)大的心臟是“有力型”還是“無(wú)力型” “橫向聯(lián)系”、發(fā)散思維； 多種手段聯(lián)合，找出病因。大心臟鑒別診斷的超聲診斷思路 病 例 分 析 病 例 分 析病例1：女，8歲病例1：女，8歲病例1：女，8歲病例1：女，8歲病例2：女，21歲病例2：女，21歲病例2：女，21歲病例2：女，21歲病例3：男，10個(gè)月病例3：男，10個(gè)月病例3：男，10個(gè)月病例3：男，10個(gè)月病例4：男，31歲病例4：男，31歲病例5：男，38歲病例5：男，38歲病例