1、引起QT延長(zhǎng)抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)2013年3月27日FDA發(fā)布阿奇霉素的安全通告1 N Engl J Med,2012,23;367(8):774-5;專業(yè)網(wǎng)站/2 /有發(fā)生TdP風(fēng)險(xiǎn)的藥物抗菌藥物分類化學(xué)名商品名備注大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素Zithromax克拉霉素Biaxin紅霉素Erythrocin女性男性喹諾酮類莫西沙星Avelox司帕沙星Zagam2 /可能發(fā)生TdP風(fēng)險(xiǎn)的藥物抗菌藥物分類化學(xué)名商品名備注喹諾酮類加替沙星Tequin06年撤市吉米沙星Factive左氧氟沙星Levaquin氧氟沙星Floxin大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素Rulide美國(guó)禁用泰利霉素Ketek抗真菌藥伏立康唑VFend2

2、 /引起QT延長(zhǎng)機(jī)制及臨床表現(xiàn)引起QT延長(zhǎng)機(jī)制QT間期的長(zhǎng)短由心室去極與復(fù)極時(shí)間決定，心室復(fù)極延長(zhǎng)主要是由鉀離子的外流阻斷引起，外向電流主要有快速延遲整流鉀電流（Ikr）和緩慢延遲整流鉀電流（Iks）很多藥物正是由于阻斷了Ikr而引起QT間期延長(zhǎng)3。臨床表現(xiàn)當(dāng)發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)， 病人可出現(xiàn)心悸、暈厥、抽搐， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心室顫動(dòng)和心源性猝死。3蔣桔泉. 藥源性尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生機(jī)制及防治.中國(guó)藥業(yè),2009,18(9):1-3.常見(jiàn)抗菌藥物引起QT延長(zhǎng)的作用機(jī)制藥物分類作用機(jī)制臨床表現(xiàn)大環(huán)內(nèi)脂類阻滯Ikr通道延長(zhǎng)QT間期，并促進(jìn)EAD及TdP的產(chǎn)生患者心電圖QT間期延長(zhǎng)及惡性心律

3、失常，繼之發(fā)生TdP，出現(xiàn)暈厥或SCD。喹諾酮類阻斷心室肌細(xì)胞膜Ikr，使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)可為輕度、無(wú)癥狀的潛在QT間期延長(zhǎng)，或在此基礎(chǔ)上誘發(fā)惡性室性心律失常，如多形性室性心動(dòng)過(guò)速、TdP，甚至VF。抗真菌藥經(jīng)肝細(xì)胞微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450依賴性酶系代謝。當(dāng)體內(nèi)藥物濃度過(guò)高時(shí)或通過(guò)藥物相互作用，延長(zhǎng)QT間期，誘發(fā)TdP突然暈厥Ikr快速延遲整流鉀電流EAD早期后除極TdP尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速SCD心臟性猝死VF室顫4牛淑冬.抗生素類藥物的致長(zhǎng)QT綜合癥作用及其機(jī)制研究進(jìn)展.中外健康文摘,2010.能夠進(jìn)一步加重TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素能夠進(jìn)一步加重尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素基因基因多態(tài)性導(dǎo)致的遺

4、傳易感性增加心功能心動(dòng)過(guò)緩、左室肥厚、充血性心衰腎功能藥物的清除能力受損性別女性年齡70歲電解質(zhì)高鉀血癥、低鎂血癥藥物因素大劑量或快速給藥；應(yīng)用代謝抑制劑；同時(shí)服用HERG通道的阻滯劑2 /避免TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)避免合用藥酶抑制類藥物同時(shí)不要使用1個(gè)以上延長(zhǎng)QT的藥物5黃震華.藥物所致的QT問(wèn)期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速.中國(guó)新藥與臨床雜志，2009，(8)：625628避免TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)避免聯(lián)合應(yīng)用的藥物抗心律失常藥CNS藥抗高血壓藥其他胺碘酮丙吡胺多菲利特氟卡尼伊布利特普魯卡因胺奎尼丁、奎寧索他洛爾氟西汀氟哌啶醇吩噻嗪匹莫齊特喹硫平利哌酮舍曲林三環(huán)類文拉

5、法辛齊拉西酮芐普地爾依拉地平尼卡地平莫昔普利多拉司瓊氟哌利多磷苯妥英吲達(dá)帕胺美沙酮那拉曲坦沙美特羅舒馬普坦他莫昔芬替扎尼定6熱病(桑福德抗微生物治療指南新譯)(第41版)7藥物的用法用量用法用量給藥途徑避免快速給藥?kù)o脈口服QT間期延長(zhǎng)的程度與藥物滴注速度呈正相關(guān)，具有濃度依賴性。與靜滴給藥方式相比，口服相同劑量紅霉素出現(xiàn)心臟毒性的機(jī)率較小4。4牛淑冬.抗生素類藥物的致長(zhǎng)QT綜合癥作用及其機(jī)制研究進(jìn)展.中外健康文摘,2010.藥物的用法用量用量劑量對(duì)心律失常影響大劑量氟康唑大劑量800mg/d可引起QT間期延長(zhǎng)常規(guī)劑量酮康唑可延長(zhǎng)QT間期杜鵬飛等9在抗菌藥物致心律失常115例分析中，有114例在

6、常規(guī)劑量治療時(shí)出現(xiàn)心律失常反應(yīng)；9杜鵬飛. 抗菌藥物致心律失常115例分析. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(10):1381-84.監(jiān)護(hù)藥點(diǎn)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)只要不存在易感因素，QTc間期小的延長(zhǎng)（500ms，表明患者有實(shí)質(zhì)性危險(xiǎn)，應(yīng)立即撤藥。患者心率：應(yīng)將心室率控制在90-110次/分電解質(zhì)：血鉀應(yīng)保持在正常上限（4.5-5 mmol/L）5黃震華.藥物所致的Q-T 間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速.中國(guó)新藥與臨床雜志,2009,28(8):625-628挽救措施挽救措施10停藥藥物治療( 如鎂或異丙腎上腺素）非藥物治療方法( 心臟起搏或用非同步化直流電休克去顫)10藥物致QT間期延長(zhǎng)的臨床意義和處理.史

7、美甫.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院結(jié)論患者高危因素藥物相互作用藥物選擇給藥途徑選擇藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：癥狀、檢查搶救措施參考文獻(xiàn)1Pires dos Santos R, Kuchenbecker R. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):774-5;2/3蔣桔泉. 藥源性尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生機(jī)制及防治.中國(guó)藥業(yè),2009,18(9):1-3.4牛淑冬. 抗生素類藥物的致長(zhǎng)QT綜合癥作用及其機(jī)制研究進(jìn)展.中外健康文摘,2010,7(19):95-97.5黃震華.藥物所致的Q

8、T問(wèn)期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速.中國(guó)新藥與臨床雜志，2009，(8)：6256286熱病(桑福德抗微生物治療指南新譯)(第41版)7 Frothingham R Rates of torsades de pointes associated with ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, and moxifloxacin.pharmacotherapy 2001.21(12):1468-728 Milberg P. Divergent proarrhythmic potential of macrolide antibiotics despite similar QT prolongation: fast phase 3 repolarization prevents early afterdepolarizations and torsade de pointes