1、 概念：后入路胰十二指腸切除術，即先切斷胰腺鉤突和腸系膜上動脈間的聯系，最后切斷胰腺。Pessaux P, et al. Ann Chir. 2003;128(9):633-636. 第一頁，共二十三頁。術前不能明確腫瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝動脈變異適應癥第二頁，共二十三頁。準確性 75%陰性預測值 67%Bao PQ, et al. J Gastrointest Surg. 2008; 12:10-16.目前仍有很多患者術前不能明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA多排CT預測腫瘤侵犯SMA第三頁，共二十三頁。 carcinoma of the pancreatic head可疑胰頭癌侵犯腸系膜

2、上血管SMASMA第四頁，共二十三頁。 大約9.8%-21%的變異的右肝動脈發(fā)自腸系膜上動脈，走行在胰頭后或胰頭內，沿膽管右后側上行入肝。Shukla PJ, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:186-193.變異的右肝動脈或副右肝動脈第五頁，共二十三頁。變異的右肝動脈或副右肝動脈Replaced right Hep. ArterySMAPhilippe B,et al. Hepato-Bilio-Pancreatic Forum. 2010, Sep.第六頁，共二十三頁。Posterior Appoach PancreaticoduodenectomyEarly S

3、MA DissectionXu YF, Gong JP, et al. HBPD INT. 2010; 9(4):346-350.第七頁，共二十三頁。Techniques第八頁，共二十三頁。- 遠處臟器轉移- 腹腔廣泛轉移- 腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結轉移探查：以下情況，放棄根治切除術腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結轉移第九頁，共二十三頁。游離胰頭十二指腸Kocher maneuver第十頁，共二十三頁。顯露腸系膜上動脈根部Jrgen Weitz, et al. J Am Coll Surg. 2010; 211(1):142-143. LRVSMACeliac Trunk SMA.第十一頁，共二十

4、三頁。分離腸系膜上動脈懸吊法如果發(fā)現SMA被侵犯放棄根治切除術，改行姑息性手術第十二頁，共二十三頁。從腸系膜上動脈根部沿其走形分離如腫瘤侵犯結腸腸系膜，需將受侵犯部分一并切除。如腫瘤侵犯中結腸動脈，需將其一并切除。結腸血供不足，需行右半結腸切除術。分離腸系膜上動脈 第十三頁，共二十三頁。清除SMA周圍淋巴組織及神經叢SMASMA第十四頁，共二十三頁。Remove en-bloc將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除最后切斷胰腺第十五頁，共二十三頁。Remove en-bloc retro-portal laminaPessaux P, et al. Eur J Surg Oncol. 2009;

5、35:1006-1010.SMA 第十六頁，共二十三頁。第十七頁，共二十三頁。Discussion第十八頁，共二十三頁。后入路早期發(fā)現腫瘤不能根治切除early!SMA-first Technique第十九頁，共二十三頁。早期確定SMA是否受累 對術前影像學判斷血管侵犯有疑問例，使外科醫(yī)生避免，因為胰頸已被切斷而不得不行姑息性手術的尷尬，而且姑息性手術后患者的遠期生存率差。Raut CP, et al. Ann Surg 2007;246:52-60.第二十頁，共二十三頁。早期發(fā)現門靜脈受侵犯Tseng JF,et al. J Gastrointest Surg. 2004; 8:935-950. 目前認為當門靜脈受腫瘤侵犯時可以將其安全地切除，其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似。 盡早發(fā)現腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，使得夾閉靜脈后切除吻合更容易，縮短了夾閉血管的時間。第二十一頁，共二十三頁。早期發(fā)現異位肝動脈 先解剖腸系膜上動脈，找出異位右肝動脈，避免在切斷鉤突系膜時造成異位右肝動脈的損傷，進而危及膽腸吻合口。Paresh P et al. Am J Surg. 2005; 189:488-491.Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg. 2006;10:607-611.第二十二頁，共二十三頁。橫斷腺體時不易損傷