1、急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享連云港市第一人民醫(yī)院 蔡增林急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享連云港市第一人 中國腦卒中的流行現狀 發(fā)病率：每年新發(fā)病例：200萬 109.7217/10萬人口 死亡率：每年死亡病例： 150萬 116141.8/10萬人 患病率：全國腦卒中患者：700萬 719745.6/ 10萬人口 病殘率：高達70% 中國腦卒中的流行現狀 腦卒中的流行現狀 2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調查結果顯示，腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民首位死亡原因，占死亡總數的22.45%。 腦血管病的直接經濟損失在300億以上，間接經濟損失在500億以上。給社會和家庭

2、帶來沉重的精神負擔和經濟負擔。 腦卒中的流行現狀世界銀行報告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國慢病流行世界銀行報告(2011.7.5)創(chuàng)建健康和諧生活中國卒中二級預防的巨大差距呼喚規(guī)范中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中國卒中二級預防的巨大差距呼喚規(guī)范中國和部分國家主要慢病死亡缺血性卒中急性期治療策略診斷和評價緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥

3、物治療:動脈溶栓抗血小板GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法影像指導下的靜脈溶栓0小時0-3小時3-6小時8-48小時缺血性卒中急性期治療策略診斷和評價緊急藥物治療：預防復發(fā)可能 治療前 治療后rt-PA溶栓治療 治療前 治療后rt-PA溶栓治療缺血性卒中再灌注治療的理由早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經損害缺血性卒中再灌注治療的理由早期恢復供血1996年美國FDA批準rt-PA溶栓治療相繼在諸多國家獲得臨床應用的許可1999年加拿大2000年德國2002年歐洲（EMEA的限制：SITS-MOST）2004年中國、印度10年來，

4、rt-PA是經循征醫(yī)學驗證、對發(fā)病3小時內的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物中華內科雜志 2006,45(7):613-6141996年美國FDA批準rt-PA溶栓治療中華內科雜志 20臨床接受rt-PA治療的比例仍非常少奧地利占4.1%美國占1.7%-3.5%歐洲卒中會議報道：應用直升飛機救助的可占24.4%德國獲得社區(qū)教育的地區(qū)溶栓治療的比率達到22（Martin Grond）中國2.4%（CNSR 2011）共識產生的背景臨床接受rt-PA治療的比例仍非常少共識產生的背景急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件溶栓治療：3小時內發(fā)病后3 小時內可以用rtPA 治療的缺血性卒

5、中患者入選和排除條件入選標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生3 h。年齡18歲溶栓治療：3小時內發(fā)病后3 小時內可以用rtPA 治療的缺血溶栓治療：3小時內排除標準最近3個月內有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。癥狀提示蛛網膜下腔出血。最近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺。有顱內出血史。顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內或脊髓內手術血壓高（收縮壓185 mmHg或舒張壓110 mmHg）?；顒有詢瘸鲅芩ㄖ委煟?小時內排除標準溶栓治療：3小時內急性出血素質，包括但不限于血小板計數100 000/mm3100109/L。最近48h 內接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正

6、在口服抗凝劑； INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子a抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：aPTT、INR、血小板計數和蛇靜脈酶凝結時間（ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當的因子a測定）血糖濃度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。CT 提示多腦葉梗死（低密度范圍1/3 大腦半球）。溶栓治療：3小時內急性出血素質，包括但不限于溶栓治療：3小時內相對排除標準最近的經驗提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當這些相對禁忌證存在時，要仔細權衡靜脈rtPA的風險與獲益：神經系統癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經功能缺損。最近14

7、天內大手術或嚴重創(chuàng)傷。最近21 天內胃腸道或尿道出血。最近3 個月內心肌梗死。溶栓治療：3小時內相對排除標準溶栓治療：3-4.5小時內入選標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5 h之間。相對排除標準年齡80歲嚴重卒中（NIHSS25）口服抗凝劑，無論INR數值為何同時具有糖尿病史和缺血性卒中史溶栓治療：3-4.5小時內入選標準溶栓治療適合靜脈rtPA 溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。到院-用藥時間（團注給藥時間）應在60 分鐘內（I 類，證據水平A）。 （新建議）溶栓治療適合靜脈rtPA 溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性溶栓治療建議

8、給予適合且能在卒中后34.5 小時之間用藥的患者以靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I 類，證據水平B）。這段時間內溶栓治療的入選標準與3 小時時間窗治療相似，加上以下排除標準：患者年齡80 歲、口服抗凝劑且無論國際標準化比值（INR）如何、基線NIHSS 評分25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3 的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。（對2009 年靜脈rtPA 指南有修訂）溶栓治療建議給予適合且能在卒中后34.5 小時之間用藥的患溶栓治療卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據表明遺留的神經功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現象，靜脈rtPA 是合理的。（IIa

9、 類，證據水平C）。（與以前的指南相同）溶栓治療卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據表明遺留的神經溶栓治療靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗（b 類，證據水平B）。（對以前的指南有修訂）溶栓治療靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥溶栓治療可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3 個月內接受大手術、近期心肌梗死。要權衡潛在增加的風險和預期獲益（b 類，證據水平C）。這些情況需要進一步研究。（新建議）溶栓治療可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中

10、癥狀其他早期再通相關問題 以下措施在進一步研究中，目前暫不作推薦基于影像學擴大時間窗的溶栓研究（從DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4進行中機械取栓（MERCH）靜脈動脈聯合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III）超聲（特別是TCD）輔助靜脈溶栓 其他 其他早期再通相關問題 以下措施在進一步研究中，目前暫不作推薦早期再通中基于分型的特殊問題 Molina等72例病例對照研究，發(fā)現CE溶栓后早期再通率明顯增高，梗塞體積更??；雖ICH也增高，但3個月時生活獨立能力明顯高于安慰劑組。1)韓國155例回顧性分析：CE Vs non CE: 臨床預后較差

11、，ICH增高，是溶栓后不完全再通、對rt-PA反應不佳、臨床預后不良和顱內出血的預測因素.2)A. 以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？以AF為代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合現有溶栓指針前提下積極開展溶栓。但應注意排除一些特定病因者（如細菌性栓塞）。 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 早期再通中基于分型的特殊問題 A. 以AF為代表的心源性腦栓早期再通中基于分型的特殊問題 CISS中的小/微血管病變 = 經典“腔隙性梗死”穿支小動

12、脈的血管壁增厚，小動脈中膜的發(fā)生透明變性，HE染色可見小動脈中膜均質性紅染。小動脈內膜的內彈力膜破裂伴纖維增生，同時可見血管外膜的纖維組織增生。VirchowRobin空隙的增大，偶見小的粥樣斑塊伴有血栓形成。主要危險因素：高血壓，與腦出血相關性更為密切可能很輕神經功能缺損: ASA指南: The neurological signs should not be minor and isolated.溶栓獲益否？B. CISS中的小/微血管病變是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊問題 B. CISS中的小/微血管病早期再通中基于分型的特殊問題 經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可

13、供分析的資料罕見早期因為時間窗關系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和將來關注的問題：隨著現代影像學發(fā)展，如斯坦福大學的高分辨率MR從主動脈弓到顱內的快速掃描模塊B. CISS中的小/微血管病變是否溶栓？在時間窗內，符合溶栓指針者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管?。≡缙谠偻ㄖ谢诜中偷奶厥鈫栴} B. CISS中的小/微血管病早期再通中基于分型的特殊問題 動脈-動脈栓塞；動脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統分水嶺梗死）：？原位血栓?：溶栓！ C. CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題1) 在時間窗內，符合前述溶

14、栓治療者，啟動溶栓，不必考 慮其病因或發(fā)病機制分型。2) 非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血 管內成形/支架術的應用。早期再通中基于分型的特殊問題 C. CISS中動脈粥樣硬化性早期抗血小板治療 阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循證醫(yī)學A級證據的治療措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入選對象：所有急性缺血性卒中，包括心源性腦梗死主要效益：減少早期復發(fā)和死亡風險（雖然其純效益不夠理想），而不是降低殘疾和改善神經功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危險因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，應將盡早使用阿司匹林（160-325mg

15、/d）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，應在溶栓后24h開始使用。早期抗血小板治療 阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一Pre - hospitalPre - hospital=Stroke Onset to IV TPA 4.5 hours or 6 hours=Stroke Onset to IV TPA 4.5 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010適應癥：年齡18-80歲發(fā)病4.5小時內（rtPA）或6小時內（尿激酶）腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變患者或家屬簽署知情同意書中國急性缺血性腦卒中診治指南2010適應癥：新舊指

16、南對比2005年齡18 75 歲。發(fā)病在6h 以內腦CT 已排除顱內出血, 且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變2010年齡18-80歲發(fā)病4.5小時內（rtPA）或6小時內（尿激酶）腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變新舊指南對比2005年齡18 75 歲。2010年齡18-ESO2008ASA2007關于時間窗ESO2008ASA2007關于時間窗ESO2008ASA2007關于其它溶栓藥ESO2008ASA2007關于其它溶栓藥中國急性缺血性腦卒中診治指南2010禁忌癥： 既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出

17、血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。 近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外。 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。 體檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。 血小板計數100109/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010禁忌癥：中國急性缺血性腦卒中診治指南2010監(jiān)護及處理將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。 定期進行神經功能評估，第1小時內，1次/30 min；此后1次/60

18、 min，直至24h。 患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內1次/15 min，隨后6h內為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓，并給予降壓藥物。鼻飼管、導尿管或動脈內測壓導管應延遲安置。 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱及CT。 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010監(jiān)護及處理急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件急性缺

19、血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件流程不合理影響給藥時間相關知識不足過份擔心風險指南限制醫(yī)保政策缺乏知識費用時間延誤患者因素醫(yī)生因素醫(yī)院因素制度因素血壓等因素控制溶栓現狀的原因分析流程不合理影響給藥時間相關知識不足過份擔心風險指南限制醫(yī)保政1234靜脈溶栓小組動脈溶栓小組：孫永安、張永進、徐英達設立急診處置班，24小時陪同時間窗內患者診療完善卒中動靜脈溶栓、取栓流程改善現狀之科室措施1234靜脈溶栓小組動脈溶栓小組：孫永安、張永進、徐英達設立急性缺血性卒中溶栓患者我院篩選流程及經驗分享課件靜脈溶栓失敗通知手術室和導管室多模式影像學評價符合動脈溶栓標準4.5至6小時內或基底動脈動脈溶栓小組動脈溶栓術后收入NICU考慮動脈取栓可能靜脈溶栓失敗通知手術室和導管室多模式影像學評價符合動脈溶栓標經動脈溶栓治療適應癥無嚴重的心臟、肝腎疾患有明顯的神經功能障礙，并且逐漸加重，臨床高度懷疑腦梗死，CT無低密度灶，且排除腦出血或其它明顯的顱內疾患凝血四項檢查，無出血傾向；無血液病史頸內動脈系統發(fā)病時間在6小時以內，椎-基底動脈系統在12小時頻繁發(fā)作TIA，經內科治療不能控制部分因為房顫或其它原因造成