1、 心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥畢 齊首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 畢 齊心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥臨床研究匯總 心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥畢 齊首都醫(yī)科大學(xué)附屬北 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥(Neurological Complications, NC)進行了十余年系列研究，該研究先后得到了吳英愷院士基金會、北京市科技干部局北京市青年科技骨干培養(yǎng)基金和首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助，現(xiàn)將研究結(jié)果匯總?cè)缦拢?心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥系列研究 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥系列研究回顧性研究 10,173例心臟手術(shù)

2、后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥前瞻性研究 冠狀動脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥系列研究回顧性研究1.畢齊.人造瓣膜心內(nèi)膜感染合并腦血管病 心肺血管病雜志1994，13(3)：1482. 畢齊,張茁. 心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 中華醫(yī)學(xué)雜志 1998，78：5553.張茁,畢齊等.心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥研究. 附10,173例病例分析中華胸心外科雜志 1999，15:904.畢齊,張茁等.心臟手術(shù)后早期腦血管病并發(fā)癥的臨床研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志 1999，79：15.畢齊,張茁等.心臟手術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床分析. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002，82：9796.畢齊,李琴,張茁等.冠狀

3、動脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥研究現(xiàn)狀 中國卒中雜志2006，1:1487.畢齊,李琴,張茁等.冠狀動脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥研究. 中華內(nèi)科雜志 2008；3（47）：202205心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥系列研究1.畢齊.人造瓣膜心內(nèi)膜感染合并腦血管病 心肺血管病雜志19一、10,173例心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng) 合并癥回顧性研究（一）回顧性研究總體結(jié)果：回顧性分析安貞醫(yī)院成人及小兒心臟外科1984年5月1997年9月各類心臟手術(shù)共10,173 例，統(tǒng)計分析術(shù)后住院期間NC的發(fā)生率、死亡率和種類。與對照組比較，對術(shù)后NC的危險因素作統(tǒng)計學(xué)處理。一、10,173例心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng) 合并癥（一）回顧性研

4、究總體結(jié)果本組心臟手術(shù)后NC的總發(fā)生率1.44% (146/10,173例)， 腦血管病52.74%(77/146例)缺氧性腦損害22.60%(33/146例)癲癇8.91%(13/146例)中樞經(jīng)系統(tǒng)感染7.53%(11/1146例）其他8.22%(12/146例)。（一）回顧性研究總體結(jié)果本組心臟手術(shù)后NC的總發(fā)生率1.44（一）回顧性研究總體結(jié)果與對照組比較, 在年齡、體重、住院天數(shù)、術(shù)中肝素用量、術(shù)中鼻咽、肛腸溫度方面兩組間無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異；而NC組術(shù)中心肌血流阻斷時間和體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間明顯長于對照組(P0.01，詳見表1) 。（一）回顧性研究總體結(jié)果與對照組比較, 在年齡、體重、住

5、院天（一）回顧性研究總體結(jié)果表1 風(fēng)濕性、先心病心臟手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組與對照組差異有顯著性的影響因素比較組別 風(fēng)心病組 先心病組 心肌血流阻斷 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機 心肌血流阻斷 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機 （min） （min） （min） （min）神經(jīng)系統(tǒng) 119.95+56.40* 171.70+76.85* 103.79+49.76* 147.17+69.53并發(fā)癥組 對照組 91.27+37.42 138.00+59.61 62.83+37.93 91.24+44.02*與對照組比較 P0.05）；（一）前瞻性研究總體結(jié)果： 2006年36月共收集OPCA（一）前瞻性研究總體結(jié)果： 2）手術(shù)前后無認(rèn)知

6、功能異常， 簡易智能狀態(tài)量表（MMSE） 臨床癡呆量表（CDR） 總體衰退量表（GDS） 評分手術(shù)前后無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05）；（一）前瞻性研究總體結(jié)果： 2）手術(shù)前后無認(rèn)知功能（一）前瞻性研究總體結(jié)果： 3）除2例術(shù)后合并腦卒中外，余者手術(shù)前后影像學(xué)檢查比較無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05） 4）術(shù)前輕度焦慮7例，輕度抑郁1例，未予特殊處理術(shù)后自行緩解， 整體焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）手術(shù)前后評分比較無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05）；研究結(jié)果顯示OPCABG對神經(jīng)系統(tǒng)相對安全。（一）前瞻性研究總體結(jié)果： 3）除2例術(shù)后合并（二）術(shù)后合并腦血管?。?術(shù)后2例發(fā)生缺血性

7、腦卒中（3.64%，2/55), 死亡0例；術(shù)后NC組與無NC組比較，兩組之間腦卒中危險因素單因素分析無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05），被分析的危險因素包括腦卒中病史、心臟病史、高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒等。同時術(shù)前NIHSS評分及吻合冠狀動脈血管數(shù)目兩組間獨立樣本t檢驗亦無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05）。（二）術(shù)后合并腦血管?。?術(shù)后2例發(fā)生缺血性腦卒中（3.64（二）術(shù)后合并腦血管?。?本研究術(shù)后NC發(fā)病率為3.64%，均為腦梗塞，高于國內(nèi)外報告，本組例數(shù)少，OPCAB術(shù)后NC確切發(fā)病率尚需大樣本的研究證實。（二）術(shù)后合并腦血管?。?本研究術(shù)后NC發(fā)病率為3.64%，（二）術(shù)后合并腦血管病

8、： 本研究中2例腦卒中在術(shù)后34天發(fā)病，當(dāng)時病人已清醒并且NS檢查無異常，因此基本可排除手術(shù)及麻醉因素；2例術(shù)前均確診II型DM，術(shù)前血糖控制尚可，但在術(shù)后3天控制不理想；而本組中另外13例DM病人術(shù)后血糖相對平穩(wěn)，未發(fā)生NC，因此考慮術(shù)后發(fā)生腦卒中可能與高血糖有關(guān)。（二）術(shù)后合并腦血管?。?本研究中2例腦卒中在術(shù)后34天發(fā)（二）術(shù)后合并腦血管?。?DM是腦卒中的獨立危險因素之一，且發(fā)病率和病變程度比非DM病人均顯著增高，因此對DM病人行血管重建術(shù)，手術(shù)前后控制血糖至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)使用胰島素控制血糖，術(shù)后密切觀察血糖變化并積極控制血糖過高，將高血糖對術(shù)后腦卒中的影響降到最低。（二）術(shù)后合并腦血

9、管?。?DM是腦卒中的獨立危險因素之一，且（二）術(shù)后合并腦血管?。?本研究中共剔除5例病人；其中1例術(shù)前新發(fā)腦卒中，但術(shù)前未仔細(xì)閱查MRI，以致術(shù)后梗塞病灶擴大而病情加重。新發(fā)腦卒中屬手術(shù)禁忌癥，該病例強烈提示術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查和評估對預(yù)防術(shù)后NC的重要性。（二）術(shù)后合并腦血管病： 本研究中共剔除5例病人；其中1例術(shù)（三）術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估 所有病例無認(rèn)知功能改變，手術(shù)前后比較MMSE（28.451.887 vs 28.342.526） CDR（0.16040.2734 vs 0.16980.27637） GDS（1.22810.42332 vs 1.22810.42332）均無統(tǒng)計學(xué)顯著性差

10、異（P0.05）。（三）術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估 所有病例無認(rèn)知功能改變，手術(shù)前后（三）術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估 本研究中無術(shù)后輕度認(rèn)知功能損害（MCI），可能與以下原因有關(guān)：1.MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚統(tǒng)一公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究無術(shù)后MCI，可能與樣本量小和量表選擇的局限性有關(guān)；（三）術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估 本研究中無術(shù)后輕度認(rèn)知功能損害（三）術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估 2.本研究中術(shù)者為同一人，術(shù)者較高的手術(shù)水平是減少術(shù)后MCI的重要因素；3.所有病例術(shù)前均無MCI表現(xiàn)或相應(yīng)的病史；4.本研究中所有病例手術(shù)前后f-MRI均未見腦血流異常改變，可能也是手術(shù)后無MCI發(fā)生的原因之一。（三）術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估 2

11、.本研究中術(shù)者為同一人，術(shù)者較（四）術(shù)后焦慮及抑郁評估 術(shù)前輕度焦慮7例，輕度抑郁1例，均在術(shù)后 未特殊處理而自行緩解；手術(shù)前后比較 SAS（45.722.89 vs 45.232.15）和 SDS（0.280.55 vs 0.270.03，均無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05）。（四）術(shù)后焦慮及抑郁評估 術(shù)前輕度焦慮7例，輕度抑郁1例，均（四）術(shù)后焦慮及抑郁評估 本研究中術(shù)前7例輕度焦慮狀態(tài)，1例輕度抑郁狀態(tài)；術(shù)后2例輕度焦慮狀態(tài)均自行緩解。雖然統(tǒng)計學(xué)分析手術(shù)前后焦慮抑郁評分無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，但臨床觀察術(shù)后焦慮與抑郁情況較術(shù)前還是有所改善；（四）術(shù)后焦慮及抑郁評估 本研究中術(shù)前7例輕度焦慮狀態(tài)

12、，1例（四）術(shù)后焦慮及抑郁評估 術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)可能主要來自對心臟病或是手術(shù)的擔(dān)心所致，而手術(shù)成功后焦慮抑郁狀態(tài)亦有所改善乃至痊愈。對于焦慮抑郁癥狀嚴(yán)重影響到手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)的病人，應(yīng)該在心臟手術(shù)前給與相應(yīng)的治療，一般癥狀不需要特殊處理。（四）術(shù)后焦慮及抑郁評估 術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)可能主要來自對心臟（五）手術(shù)前后功能磁共振 （f-MRI）評估： 手術(shù)前后均行MRI及MRA檢查，除2例術(shù)后缺血性腦卒中外，余者手術(shù)前后MRI及MRA未見明顯改變；術(shù)前均行f-MRI檢查；其中44例術(shù)后平均7.43.6天復(fù)查f-MRI，其主要參數(shù)局部腦血流（rCBF）局部腦血流量（rCBV）、平均通過時間（MTT）、達(dá)

13、峰時間（TTP）手術(shù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P0.05）。（五）手術(shù)前后功能磁共振 （f-MRI）評（五）手術(shù)前后功能磁共振 （f-MRI）評估： 腦缺血被認(rèn)為是術(shù)后認(rèn)知功能改變的病理生理學(xué)機制之一。PET發(fā)現(xiàn)向癡呆轉(zhuǎn)化的MCI病人右側(cè)顳頂皮質(zhì)及內(nèi)溴皮質(zhì)（顳葉內(nèi)側(cè)）的局部葡萄糖代謝降低，血流灌注也降低，且這些改變先于結(jié)構(gòu)改變12 年，而PWI與PET腦血流顯像結(jié)果相似，因此本研究興趣區(qū)定于雙顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。（五）手術(shù)前后功能磁共振 （f-MRI）評估： 腦（五）手術(shù)前后功能磁共振 （f-MRI）評估： 本研究應(yīng)用f-MRI在手術(shù)前后對比研究麻醉及手術(shù)對腦血流的影響，同時觀察發(fā)生MCI時有無相

14、應(yīng)的腦血流改變除2例術(shù)后腦卒中外，f-MRI各參數(shù)手術(shù)前后無明顯改變，與本組認(rèn)知功能量表測評一致本研究術(shù)后復(fù)查f-MRI與MCI測評同一天進行，認(rèn)為手術(shù)對腦血流及認(rèn)知功能影響很?。ㄎ澹┦中g(shù)前后功能磁共振 （f-MRI）評三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 根據(jù)研究結(jié)果及文獻回顧，對心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能評估提出以下初步方案，以期減少術(shù)后NC： 1.必須對準(zhǔn)備手術(shù)的病人術(shù)前進行正規(guī)和全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體，神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)無陽性體征，且NIHSS評分0分；三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 2.如果有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，需要確認(rèn)是以往遺留體征而不是新發(fā)體征，而且NI

15、HSS評分4分；大于此標(biāo)準(zhǔn)病人應(yīng)酌情慎重手術(shù)； 3.手術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)評估包括常規(guī)MRI和功能MRI，應(yīng)術(shù)前應(yīng)排除新發(fā)腦卒中。不論是缺血性還是出血性卒中均屬于手術(shù)禁忌癥；三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 4.如果在心臟手術(shù)前發(fā)生新發(fā)腦卒中必須停止心臟手術(shù)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)科治療；再次手術(shù)至少要等到腦卒中發(fā)生13月后，根據(jù)腦卒中恢復(fù)情況和病人一般情況謹(jǐn)慎決定再次手術(shù)的時機； 5.術(shù)前影像學(xué)檢查提示新近發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腫瘤和顱腦外傷等均應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥；三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 6.術(shù)前輕度焦慮和抑郁可以進行常規(guī)手術(shù)；對于中重度病人應(yīng)該在手術(shù)前進行相應(yīng)的治療，待病情好轉(zhuǎn)后進行手術(shù)； 術(shù)前原有的焦慮和抑郁在手術(shù)后有可能加重，應(yīng)該引起醫(yī)生重視并告知病人及家屬； 三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 三、心臟手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評估 初步方案 7.術(shù)前輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）手術(shù)后有可能加重病情，甚至加速向癡呆轉(zhuǎn)化，須引起手術(shù)醫(yī)生注意和術(shù)前告知病人及家屬； 8.對于血管因素引起的MCI可在術(shù)前給與相應(yīng)的治