1、腹痛伴雙下肢肌力喪失的主動脈夾層1例急診診斷分析并文獻復習【摘要】報告1例我科接診的主動脈夾層病例，總結主動脈夾層的臨床特點及診斷方法，進步對主動脈夾層的認識，以及早診治。【關鍵詞】主動脈夾層；診斷主動脈夾層artidissetin，ad指主動脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂處進入中膜并沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的二層別離狀態(tài)，發(fā)病多急劇，病死率高，及早診治可助患者度過急性期，為后期治療提供時機，降低死亡率?，F(xiàn)結合本科接診的1例ad患者表現(xiàn)，總結ad的臨床特征及診斷方法。1.臨床資料現(xiàn)病史：男性，56歲。因“上腹部疼痛1小時來診?；颊呷朐呵?小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，能忍受，伴胸悶、憋氣，

2、伴惡心，未嘔吐。行立位腹平片時突發(fā)雙下肢無力、麻木，查雙下肢肌力i級，平臥10分鐘后下肢肌力自行恢復至級，以后肌力逐漸恢復，右下肢肌力級，左下肢肌力級。既往史：高血壓病史10年，一般在160/80hg左右，未規(guī)律服用降壓藥。吸煙史13年，10支/日。無冠心并糖尿病病史，否認家族遺傳性疾病史。輔助檢查：血常規(guī)：b10.7109/l，n73%，l6.7%，hb154g/l，plt246109/l。電解質(zhì)：k+3.86l/l，na+141.4l/l，l-104.2l/l。bun7.72l/l。k106g/l，tnt陰性。ay46u/l。d-二聚體14.00g/l。血氣分析：ph7.4，p237.8h

3、g，p299hg，h3-23.7l/l，ab-0.9l/l，sbe-1.2l/l，sb24.2l/l，aadp27hg。隨機血糖：7.3l/l。心電圖示：竇性心律，st-t改變。腹部超聲：未見異常。ta檢查：debakey型主動脈夾層。2.討論主動脈夾層是一種嚴重的血管疾病，隨診斷技術的進步其發(fā)病檢出率有上升趨勢。但本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，各種檢查的特異性及敏感性亦參差不齊，極易漏診和誤診。目前，ad病因仍未完全說明。80%的患者合并高血壓，血壓波動幅度與ad相關。近年來，動脈粥樣硬化在ad發(fā)生過程中的作用逐漸受到重視。影像學檢查對診斷ad至關重要。胸片診斷ad的特異性不高，不能作為確診手段，

4、但可作篩查。vitr等報道型和二維超聲心動圖診斷ad的準確率可達68%。胸部t是診斷ad的特異性方法，對ad的敏感性和特異性均達83%，但不利于判斷撕裂口位置、主動脈反流及動脈分支的情況。ri是檢測ad最清楚的顯像方法，nienaber系列研究發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性為98%，但其掃描時間長，對急診和血流動力學不穩(wěn)定的患者不平安。t血管成像(ta)可顯示夾層的范圍、破口及其部位，還可估測主動脈血液反流的嚴重程度和內(nèi)臟分支及冠狀動脈的狀態(tài)，是診斷ad的金標準。急診患者的診斷應首選超聲心動圖和t。臨床上對可疑ad的患者缺乏簡單有效的實驗室檢查。近年研究發(fā)現(xiàn),急性ad形成后d-二聚體程度顯著升高；錢健等

5、發(fā)現(xiàn)不同類型ad之間d-二聚體程度存在差異,型最高,型次之,型最低,提示其升高程度與血管壁損傷程度有關；hlann等指出，d一二聚體能提示ad預后。有研究發(fā)現(xiàn)d-二聚體對ad的臨床價值與其在栓塞疾病診斷中的作用相似，其陰性結果利于排除急性ad。但d-二聚特異性低，其應用價值尚存疑問。黃東等提出檢測血液中的肌凝蛋白重鏈濃度是一種具有高靈敏性和特異性的診斷方法。shinhara等報道，急性ad患者血漿可溶彈力蛋白碎片升高，可作為急性ad診斷的指標。ad的生化診斷指標仍待進一步研究。結合本例，在急診盡早做出準確診斷，需鑒別以下容易誤診的疾?。?.1急性冠脈綜合征ad患者表現(xiàn)為突發(fā)的刀割或撕裂樣胸痛，

6、常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥不能緩解疼痛，而急性冠脈綜合征典型病癥以胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣悶痛，伴胸悶、憋氣，心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白等檢查會有相應改變。2.2急腹癥腹主動脈夾層患者可出現(xiàn)各種腹部病癥、體征，易誤診為急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃腸穿孔及腎絞痛，需根據(jù)發(fā)病誘因、疼痛性質(zhì)、特征性體征、腹部彩超、腹平片及淀粉酶等檢查以鑒別。2.3急性肺栓塞劇烈胸痛、胸悶、憋氣甚至暈厥為急性肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人因病變血管位置偏低會出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)，肺栓塞可以伴有d-二聚體的升高，血氣分析提示低氧血癥、胸片、胸t可以有異常改變，肺血管造影是確診根據(jù)。2.4骨科疾病患者出現(xiàn)雙下肢無力，站立、行走困難，

7、容易誤診為腰肌勞損、脊髓炎及腰椎間盤突出，此類患者需保持高度警覺。本例為debakey型夾層，之所以雙下肢肌力喪失后自行恢復，仔細閱t片，夾層別離達髂內(nèi)、髂外動脈，結合病史其立位時突然肌力喪失伴感覺減退，分析可能髂內(nèi)、髂外動脈未完全阻塞，立位時夾層血腫壓迫導致下肢供血阻斷，平臥后供血局部恢復。參考文獻1沉灝珠，林果為，等.實用內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：1656-1658.2adya,rizzja,elefteriadesja.pathlgivariantsfthraiartidissetins:penetratingatherslertiulersandintrauralheatasj.ardillin,1999,17:637-657.3halefgluaeergenydiagnsisfauteartidissetinusingagnetiresnaneiagingulustravaailerrahiderg，2022，13(2)：106-1144胡強，陳安寶，楊春燕，等.38例主動脈夾層的急診診斷分析j.浙江臨床醫(yī)學，2022，1210：1041-1043.5吳焱賢