1、急性心律失常的治療總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常心律失常定義 心律失常包括心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源 部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異?？焖傩孕穆墒С５臋C(jī)制異位自律性增高 Increased automaticity觸發(fā)活動(dòng) Triggered activity: afterdepolarization折返激動(dòng) Reentry: Uni-direction conduction block and slow conductionSCZEXIT心律失常的癥狀無(wú)特異性可無(wú)癥狀，也可發(fā)生暈厥，甚至猝死心律失常的診斷心率過(guò)

2、快：竇速、房速、房撲、交界性心動(dòng)過(guò) 速、心房撲動(dòng)、室上速、室速等心率過(guò)慢：竇性停搏、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等 心率過(guò)亂：房早、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 交界性早搏、室早、室顫與等遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問(wèn)題：是哪一種心律失常？有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？ 意識(shí)不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？ 急性處理一個(gè)重要原則有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙 判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對(duì)危及生命的心律失

3、常： 多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙基礎(chǔ)疾病和誘因處理與心律失常治療的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理急診情況下，要判斷有無(wú)心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)

4、時(shí)逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確竇性心動(dòng)過(guò)速的處理在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常心房顫動(dòng)急性房顫的分類(lèi)急性房顫的處理原則急診處理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？ 考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律） 使用有可能復(fù)律的抗心

5、律失常藥控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHADS2評(píng)分1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)： 無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)： 輕度癥狀；日?；顒?dòng)不

6、受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激：鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg，總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時(shí)維持心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激：阻滯劑： 美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓） 艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心

7、房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮： 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：洋地黃制劑：去乙酰毛花苷（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注 無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫發(fā)作60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無(wú)效10分鐘后重復(fù)1mg。體重60

8、kg,每次劑量均為0.01mg/kg 無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大： 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服 總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常室性早搏非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速室早，非持續(xù)室速的處理首先，仍然是問(wèn)： 是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙? 是否合

9、并器質(zhì)性心臟病? 是否合并心肌缺血或心衰? 有無(wú)誘因：低血鉀，低氧等?方法：病史，體檢，必要的檢查（化驗(yàn)，胸片，床旁超聲）室早，非持續(xù)室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見(jiàn)后）室早的處理適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不合并器質(zhì)性心臟病的單純室性期前

10、收縮，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進(jìn)行急診治療 總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴差傳（見(jiàn)室上速）室上速伴預(yù)激旁路前傳（見(jiàn)室上速）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速在急診情況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”診斷即可心電圖和食管心電圖室房分離血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心

11、動(dòng)過(guò)速若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動(dòng)過(guò)速，按室上速處理若明確為室速，或無(wú)法確定（寬QRS心動(dòng)過(guò)速），按持續(xù)單形室速處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，可以首先考慮同步電復(fù)律與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟也可首先用抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0 分鐘注入。 需要時(shí)1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/m

12、in 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過(guò)2000 mg不建議使用利多卡因 總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 QT和QTc在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QT間期是從QRS起始部測(cè)量到T波的結(jié)尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計(jì)算： QTc=QT（秒）/RR（秒）QT=

13、0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒QTc=0.74尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： 有誘發(fā)因素 發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素 老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇代謝性：電解質(zhì)紊亂（

14、 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病：顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等藥物造成的長(zhǎng)QT抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮 溴芐胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾 Israpidine 尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥物造成的長(zhǎng)QT利尿藥吲

15、達(dá)帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達(dá)嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體

16、靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0mmol/L長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過(guò)90次/分） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫

17、動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常心臟驟停包括以下四種心律失常： 心室顫動(dòng) 無(wú)脈搏室速 無(wú)脈電活動(dòng)（PEA） 心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖?基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響心肺復(fù)蘇中的藥物治療在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 雖然有報(bào)道早用抗心律失常藥可增加短期復(fù)蘇

18、成功率，但尚未能改善存活率外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)室顫/無(wú)脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類(lèi)）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用硫酸鎂。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂胺碘酮在心臟驟停中的應(yīng)用除顫和使用腎上腺素?zé)o效的心臟驟停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速靜注，需要時(shí)可以再給半量胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)

19、疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)貫用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥?kù)o脈胺碘酮和利多卡因頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾 長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用總論關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速室顫和無(wú)脈搏室速緩慢性心律失常緩慢性心律失常心動(dòng)過(guò)緩的分類(lèi)和評(píng)價(jià)：需要急性處理緩慢心