1、 心悸（心律失常室性早搏）診療方案一、概述：心臟在正常惰況下沖動起源于竇房結(jié)，以一定范圍內(nèi)的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動并傳布于心房與心室，引起收縮。心律失常是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任何一項異常。心律失常有多種，包括心動過緩、心動過這、心律不齊及異位心律等。心律失常臨床表現(xiàn)多種多樣，十分復(fù)雜。本病常見癥狀有心悸、乏力、頭暈、暈感等，亦可無癥狀。我國中醫(yī)藥學的古典著作中，類似心律失常證候的描述很多，散見于“心悸”、“怔仲”、“眩暈”、“暈厥”、“虛勞”以及有關(guān)脈律失常（數(shù)、疾、遲、緩、促、澀、結(jié)、代以各種怪脈）等病篇中。二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中XX醫(yī)藥學會發(fā)布中

2、醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 （ZYYXHT192008）與中藥X藥臨床研究指導原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2006年）。（1）自覺心中跳動，驚慌不安，不能自主。（2）可見結(jié)脈、代脈、促脈等脈象。（3）常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。2西醫(yī)診斷標準：參照室性心律失常的治療指南（ACCAHAESC制定，2006年）。（1）臨床表現(xiàn)癥狀：最常見的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重擊感、頭暈、乏力、胸悶，甚至暈厥；較輕的室性期前收縮常無臨床癥狀。體征：心臟聽診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動的第一心音增強，第二心音減弱或消失，有時僅能聽到第一心音。橈動脈搏動有

3、漏搏現(xiàn)象。（2）心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限O12s，其前無P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每個竇性搏動后跟隨一個室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏二聯(lián)律：每2個竇性搏動后出現(xiàn)一個室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏三聯(lián)律；連續(xù)發(fā)生2個室性早搏稱成對室性早搏；連續(xù)3個以上室性早搏稱短陣室性心動過速。位于兩個竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)問期固定者，稱為單形性室性早搏。若同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對間期相等者XX形室性早搏。若室性

4、早搏在同一導聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱為多源性室性早搏。（3）病情分類按發(fā)作頻率分類偶發(fā)室性期前收縮：ECG示5次min，DCG示5次min，DCG示30次h；按形態(tài)分類單源（單灶）：同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對間期均相同；多源（多灶）：同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對間期均不相同；多形（聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異）：同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對間期相等。（4）病情分級：Myerburg室性早搏危險程度分級室性早搏的頻率分級 室性早搏的形態(tài)分級0無 A單形、單源l少見（1次h） B多形、多源2偶發(fā)（卜9次h） C連發(fā)、成對（2次連發(fā)） 3常見（10一29次h） 成

5、串或連發(fā)（35次連發(fā)） 4頻發(fā)（30次h） D非持續(xù)性室速（630次連發(fā)） E持續(xù)性室速（t30次連發(fā)）（二）證候診斷1氣陰兩虛證：心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢，心煩，自汗盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力。2心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細弱結(jié)代。3陰陽兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結(jié)代。4痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。5氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂目時容易

6、誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細弦。6. 痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，安神定悸。方藥：生脈散加味。生曬參、麥門冬、五味子、黃精、百合、XX冬、生地、茯神、遠志、石莒蒲、龍齒（先煎）、炙甘草。中成藥：穩(wěn)心顆粒等。2、心脾兩虛證治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯加減。黨參、黃芪、當歸、龍眼肉、白術(shù)、茯神、遠志、木香、炒棗仁、石菖蒲、浮小麥、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補心氣口服液、安神補心膠囊等。3、陰陽兩虛證治法：滋陰補血，通陽復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減。炙甘草、西洋參、麥冬

7、、五味子、生地、阿膠（烊化）、桂枝、當歸、黃芪、元胡、X松、炒棗仁。4、痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、生地、川芎、當歸、赤芍、瓜蔞、元胡、X松、蒼術(shù)。5、氣滯血瘀證治法：活血祛瘀，理氣通脈。方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當歸、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、紅花、川芎、枳殼、酸棗仁、雞血藤、丹參。6、痰火擾心證治法：清熱化痰，寧心定悸。方藥：黃連溫膽湯加味。黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、丹皮、郁金、遠志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蔞、膽南星。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，可辨證選擇參附注射液、生脈注射液、川芎嗪注射液、復(fù)

8、方丹參注射液等。（三）針灸治療1、體針療法主穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞、膻中、厥陰俞，每次選用23個穴位。配穴：氣虛加脾俞、足三里、氣海；陰虛加三陰交、腎俞；心脈痹阻加膈俞、列缺；陽虛加關(guān)元、大椎；痰濕內(nèi)蘊加豐隆、脾俞：陰虛火旺加厥陰俞、太沖、太溪?；颊呷∨P位，用平補平瀉法，得氣為度，留針2030分鐘。2、耳針療法選穴：心、交感、神門、皮質(zhì)下、肝、內(nèi)分泌、三焦、腎。方法：每次選34穴。中度刺激，留針3040分鐘。留針期間捻針34次，每日1次。（四）護理起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當休息，避免過勞。飲食：應(yīng)適當?shù)娘嬍痴{(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食。水腫者，低鹽或無鹽飲食，適

9、當限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品：體胖者應(yīng)清淡飲食，忌肥端厚膩多形之品。調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當病人心悸發(fā)作時，患者常心情恐懼，最好有人陪護，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。四、難點分析及解題思路心律失常變化往往比較迅速。在猝死病人中，大多數(shù)由于心律失常所致。怎樣防止心律失常者這些突發(fā)情況的發(fā)生，是臨床工作者最重要的問題，尤其是從事中醫(yī)心血管專業(yè)工作者，對此更為關(guān)注。我們的對策是：提高認識水平；掌握應(yīng)急本領(lǐng)，做好應(yīng)急準備；發(fā)揮中西醫(yī)持長，治療難治性心律失常。對無器質(zhì)性心臟病病人的室性早搏，如無明顯癥狀，無需治療。有癥狀時，應(yīng)先向病人解釋，減輕其顧慮

10、，并避免過度吸煙、飲灑及喝濃茶、咖啡等。對伴發(fā)器質(zhì)性心臟病的室性早搏，應(yīng)針對原發(fā)病治療，有誘發(fā)心律失常的因素存在時，應(yīng)采取措施消除。對有潛在危險性的室性早博，應(yīng)積極治療。急需控制的室性早博可靜脈給藥，首選利多卡因。五、療效評價（一）評價標準1中醫(yī)證候療效評價標準：參照2002年中藥X藥臨床研究指導原則。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加童，證候積分減少30：2西醫(yī)療效判斷標準：參照1979年全國中西結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的常見心律失常病因、嚴重程度及療效判斷標準制定。顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作（ECG示5次分，DC