1、心腦血管病的一級預(yù)防杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 郭寶亮自我介紹杭州市西溪醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師中國中西醫(yī)協(xié)會腦心同治專家委員會委員中國老年保健協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員中國高血壓聯(lián)盟會員我國心腦血管患者已超過2.9億人！每年死于心腦血管患者350萬人！幸存下來的患者：75%不同程度喪失勞動能力50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理40%重度殘廢我國腦中風(fēng)病人出院第一年復(fù)發(fā)率是30%，第五年復(fù)發(fā)率高達59%。而二級預(yù)防做的較好的美國僅為10%心腦血管病發(fā)病率當(dāng)前心腦血管疾病以其發(fā)病率第一、致殘率第一、死亡率第一的特點，已成為威脅我們健康的頭號殺手。每五人中有1人患病，每10秒就有1人被

2、心腦血管疾病奪去生命，占總死因40%世界心臟基金會將每年的9月29日定為 世界心臟病日。 心血管危險因素居高不下中國目前共有2.7億高血壓患者2億人體超重1.6億血脂異常6000萬糖尿病還有大量煙民，酒客更令人憂慮城鄉(xiāng)差別不大 心血管病死亡占總死亡 農(nóng)村38.7%城市41.1%中年人與老年人患病率接近中風(fēng)與心肌梗塞、心力衰竭常伴隨發(fā)生1953年3月5日， 斯大林死于突發(fā)性腦溢血1945年4月12日，羅斯福在喬治亞洲的溫泉因突發(fā)腦溢血去世1965年，丘吉爾因為多次腦血栓，卒中后癲癇去世 二戰(zhàn)三巨頭（斯大林 羅斯福 丘吉爾）很多熟識名人死于心腦血管病1.王小波： 1997年4月11日，著名作家王小

3、波因心臟病猝死。終年45歲。2.梁左： 2001年5月19日，長期工作勞累的著名喜劇作家梁左，因心臟病突發(fā)在家中去世。終年44歲。3.高秀敏： 2005年8月18日，著名喜劇小品演員高秀敏在家中突發(fā)心源性猝死去世。終年46歲。4.張生瑜2008年7月22日，39歲的同仁堂股份公司董事長張生瑜因心臟病去世13 十月 202284.張生瑜2008年7月22日，39歲的同仁堂股份公司董事長張生瑜因心臟病去世。5梁薇2009年8月，28歲的浙江衛(wèi)視當(dāng)紅新聞主播梁薇在出差上海期間心臟病突發(fā)經(jīng)搶救無效去世。6吳征2011年7月2日晚，鳳凰網(wǎng)原總編輯、百視通首席運營官吳征因心臟病發(fā)作不幸去世，年僅39歲。7

4、.陶偉2012年8月27日，央視著名足球評論員陶偉心臟猝死，年僅42歲8. 今年 33歲杭州IT副總林旭3月在浙一急性心梗去世，引起大家網(wǎng)上討論這樣悲劇時刻有可能在我們身邊發(fā)生白骨精的早逝故事一個風(fēng)華正茂的年齡,帶著詩意的年齡。一個有著夢想與希望，懷著理想與抱負的年輕者，就這樣可惜的離開了。他們的離世,給人們敲響了警鐘。一錯是親人流淚二錯是國家人才浪費心腦血管病越來越多的原因無知無為有知難為有知不為動脈粥樣硬化斑塊是引起相關(guān)疾病的罪魁禍首動脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點動脈粥樣硬化是沉默的、無處不在的“不定時炸彈”缺血性卒中 冠心病外周動脈疾病腎動脈硬化：高血壓、腎功能不全重 要動脈粥樣硬化

5、-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變心腦血管病變，主要是動脈粥樣硬化病變，是心血管疾病共同的病理基礎(chǔ)，可導(dǎo)致相應(yīng)的靶器官發(fā)生病變心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程漫長，早期病變發(fā)生于兒童期，動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病于中老年期，甚至青壯年期中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2013; 41(10): 820-825.2013年美國AHA指南指出：動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨立的疾病增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積動脈粥樣硬化進程 動脈粥樣硬化的進展分為四個時期：脂質(zhì)條紋、動脈粥樣化、纖維斑塊和多重損傷與破裂。進展的主要原因是血管

6、內(nèi)脂質(zhì)（如膽固醇）聚集，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙。脂質(zhì)條紋動脈粥樣化纖維斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙從第一個10年從第三個10年從第四個10年二. 心血管病的主要危險因素流行病學(xué)研究表明，ASCVD 是一種受多種因素影響的疾病，這些因素成為危險因子,目前認為與ASCVD 有關(guān)的主要危險因子大致有十余種。 1 年齡：多發(fā)生在40歲以上的中、老年人。50 歲以上進展加快。2 性別：男性為多見，男女之比約為2：1，男 性發(fā)病年齡明顯早于女性。女性多在絕經(jīng)期 后發(fā)病，而且在這以后有發(fā)病“急起直追”的現(xiàn)象。心血管病的主要危險因素心血管病的主要危險因素4 高血壓：血壓升高是冠心病的獨立危險因素。冠 心病人60-

7、70%患有高血壓?。挥懈哐獕翰∪斯谛?病的病罹率是血壓正常人的4倍，收縮壓、舒張 壓升高均重要。冠心病的發(fā)病率和死亡隨著血壓 水平的升高而增加，若同時合并有其的他危險因 素，冠心病發(fā)病的危險性更大。即使無癥狀的高血壓患者，AS已普遍存在P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主動脈腹主動脈右冠狀動脈動脈粥樣硬化發(fā)生率(%)394954高血壓組血壓正常組PBDAY研究：全球15個國家的18個臨床中心；1277名因外傷死亡的人群(年齡5-34歲)Mendis S, et al. Prevention and Control. 2005, 1:315心血管病的主要危險因素 糖

8、尿?。含F(xiàn)已確認糖尿病是冠心病 的等危病。男性糖尿病患者冠心病 的發(fā)病率是對照組的2倍，女性為對 照組的3倍。心血管病的主要危險因素肥胖：中國成年人的體重指數(shù)【BMI體重 （kg）身高（m2）】為21-24。中美心血管 病流行病學(xué)合作研究結(jié)果顯示：體重指數(shù)每 增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加 57%，男性增加50%。 近10年來我國人群的 體重指數(shù)有增高的趨勢。心血管病的主要危險因素飲酒：少量飲酒可使血中HDL升高，LDL下 降。也有人認為少量飲酒可抑制血小板凝集， 對預(yù)防冠心病有一定的好處。但大量飲酒可 增加冠心病、高血壓和糖尿病的發(fā)病率。職業(yè)：從事體力活動者冠心病發(fā)病率低，從 事腦力勞

9、動及久坐者冠心病的發(fā)病率增高。心血管病的主要危險因素10. 飲食：飲食方式與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。 如高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高鹽 飲食者，易致肥胖、高血脂、高血壓和糖 尿病，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。心血管病的主要危險因素11.遺傳：部分冠心病有家族多發(fā)的特點，家族 中有較年輕患病者，其近親得病的機會約增 加5倍。12.其他：微量元素，A型性格，種族，地理環(huán) 境等尚未定論。這些可能與人群的經(jīng)濟狀況 營養(yǎng)條件，文化水平等有關(guān)，尚需進一步研究。心腦血管疾病影響因素 不可變的因素年齡：隨著年齡增高發(fā)病率增加性別：男性高于女性冠心病家族史中國高血壓防治指南2010心腦血管疾病影響因素可變的因素

10、8種已知可控心血管危險因子預(yù)測發(fā)生心血管病藥物治療：高血壓、 高膽固醇血癥、糖尿病生活方式干預(yù) ：吸煙、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺乏蔬菜水果和精神緊張 13 十月 202234心腦血管病的根本原因 危險因素逐漸累加的結(jié)果心肌梗死、腦溢血、腦梗死等，多為“突發(fā)疾病”、實際上早就有了突發(fā)的基礎(chǔ)老年疾?。楷F(xiàn)在年齡越來越提前三 心血管病的預(yù)防美國國家疾控中心報告認為：通過改變生活方 式，使美國人的高血壓病減少了55%、腦卒中 減少了75%、糖尿病減少了50%、癌癥減少了 1/3。國民的預(yù)期壽命可望增加10年。讓公眾獲得心血管病防治知識，是降低心血管 病發(fā)病率最根本的治療措施，也是最經(jīng)濟的治 療手段。預(yù)

11、防上投入1元錢，約可以減少8元錢 的治療費用A 預(yù)防的策略 強調(diào)多因素長期干預(yù)B 主要預(yù)防措施1. 控制血壓： 抽樣調(diào)查顯示我國公民對高血壓病的知 曉率只有26，治療率12，而控制率 僅2.9。只有 不到一半的醫(yī)生知道診 斷高血壓的 國際最新標準。類 別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓(“輕度”)2級高血壓(“中度”)3級高血壓(“重度”)120130130-139140-159160-1791808055歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族

12、史(男55, 女90, 女85cm)糖耐量受損（兩小時血糖7.8-11.0 mmol/L,和/或空腹血糖異常6.1-6.9 mmol/L ） 左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超聲心動圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超聲證實動脈壁增厚（頸動脈IMT 0.9）或粥樣硬化斑塊 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿癥（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值 30mg/g） 腦血管疾病：缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運重建；心力衰竭 腎

13、臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H） 周圍血管疾病 高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫糖尿病ESC/ESH危險度分層中國高血壓指南血壓(mmHg)其他危險因素和病史1級SBP140-159或DBP 90-992級SBP160-179或DBP100-1093級180或110I 無其他危險因素II1-2個危險因素III 3個危險因素或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或合并DM低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危降壓治療實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用

14、非藥物治療措施-治療性生活方式改變制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測13個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測36個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案主要預(yù)防措施目標血壓值 140/90mmHg。65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；凡收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg 者，開始生活方式干預(yù)；若血壓不能達標，需要個體化地給予降 壓藥物治療。主要預(yù)防措施降壓治療中的幾個問題何時開始吃藥？是一種藥加大劑量好，還是少劑量 多種藥 聯(lián)合使用好？吃長效降壓藥好還是短效藥好？服藥時

15、間需多長？血壓是不是降得愈低愈好？主要預(yù)防措施2. 調(diào)脂治療 主要目標： LDL2.6mmol/L。 次要目標： TG1.71mmol/L 。 TC5.10mmol/L。降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定，減少斑塊破裂風(fēng)險，從而防止急性心肌梗死、猝死、急性腦卒中事件的發(fā)生降膽固醇治療減少心腦血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1，冠心病的危險可降低2最近許多研究發(fā)現(xiàn)，降膽固醇治療可減少腦卒中的發(fā)生血脂異常防治指南1997選擇他汀類藥物的理由證據(jù)最充分從1994年至今，他汀類藥物積累了豐富的臨床研究證據(jù)降膽固醇療效最強具有對血管的保護作用可以預(yù)防冠心病、中風(fēng)的發(fā)生可以延長壽命他汀類

16、藥物對冠心病、中風(fēng)的預(yù)防使用他汀類藥物降膽固醇治療，可減少重要冠心病事件34他汀類藥物可使中風(fēng)降低21胡大一健康未來從“心”開始第52頁Amarenco P, et al. Stroke, 2004;35:2902-2909 心腦血管疾病者如何積極降脂使用他汀類藥物要足劑量LDL-C一定要達到目標水平或目標幅度2006年中華心血管病年會，廈門患者類型LDL-C目標LDL-C降低幅度冠心病、卒中者100mg/dL3040急性冠脈綜合征、冠心病糖尿病、卒中糖尿病者40%為什么降膽固醇一定要達標？只有膽固醇達標，才能有效降低心腦血管疾病再發(fā) 在一項達標研究中，冠心病患者血脂達到LDL-C100mg/

17、dL的目標，與未達標的病人相比，總死亡率和各種心腦血管事件均降低50左右GREACE研究血膽固醇達標后能停藥嗎？千萬不要隨便停藥高膽固醇血癥是一種慢性代謝異常，目前只能靠藥物控制。如果停藥，多數(shù)病人在12周后血脂又回升到治療前水平降膽固醇治療的目的是防止心腦血管疾病，降膽固醇藥只有長期服用才能達到這一目的如果膽固醇達標，應(yīng)與醫(yī)生溝通，聽從醫(yī)生指導(dǎo)趙水平臨床血脂100問第90頁他汀服用時間越長獲益越多在一項研究中，LDL-C水平相等的情況下，他汀服用時間與獲益的關(guān)系他汀服用時間心臟事件的降低12年635年196年21Law MR, et al. BMJ 2003;326:1423長期服用他汀安全

18、性勿庸置疑很多研究均證實，他汀長期服用是安全的他汀類藥物的研究，從數(shù)月至數(shù)年不等其中很多研究在35年之間有的研究進行了10年之久服藥期間定期復(fù)查 在開始服用他汀類藥物后4-6周，要復(fù)查血脂，調(diào)整用藥膽固醇水平正常后，要堅持服藥，定期復(fù)查（一般為6個月1年復(fù)查一次）趙水平臨床血脂100問第89頁主要預(yù)防措施3. 控制體重 理想的BMI為18.5-24.0kg/m2。 體重指數(shù)24kg/m2為超重，超過25是肥 胖。超重或肥胖者應(yīng)減肥。 中心性肥胖：腰/臀比，男性0.90；0.85 或腰圍：男性85cm，女性80cm者應(yīng)減 肥。主要預(yù)防措施4. 控制血糖 目標 ： 空腹血糖6.11mmol/L，

19、餐后2小時血糖11.1mmol/L。 HbA1c是血糖控制的金標準，HbA1c的控制標準定為7%5. 生活方式干預(yù)（非藥物方法） 世界衛(wèi)生組織有一個基本的認識：“人的健康長壽15%取決于遺傳，10%取決于社會條件，8%取決于醫(yī)療條件，7%取決于自然環(huán)境，而60%取決于其生活方式?！币话胍陨系男哪X血管病患者如果在發(fā)病前就知道、相信、進行預(yù)防是可以不得心腦血管病的世界衛(wèi)生組織的 “健康基石”說合理飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運動、心理平衡。生活方式干預(yù)-合理飲食 脂肪：. 減少飽和脂肪酸攝入：動物脂肪多為飽和脂肪 酸，易于在動脈血管壁上沉淀下來，形成動脈硬 化，引發(fā)心腦血管疾病。高脂肪飲食可能與胰腺 癌、

20、前列腺癌有關(guān)。還會形成脂肪肝、膽結(jié)石、 肥胖病、糖尿病，有害健康。 營養(yǎng)學(xué)家認為：每人、每天攝入脂肪的量應(yīng)控 制在：體重(公斤數(shù))0.45。70公斤體重的人為 31.5克。生活方式干預(yù)-合理飲食 . 適當(dāng)增加不飽和脂肪酸攝入：心血管病患者的飲食必須掌握減少動物脂肪的用量，同時要食用富含不飽和脂肪酸的油類，如：花生油、豆油、玉米油等。每日動物脂肪不超過脂肪總量的百分之九。生活方式干預(yù)-合理飲食. 研究證明，進食3脂肪酸后，在較短時間 內(nèi)就可發(fā)揮其降低心臟病發(fā)病危險的作用；所有 脂肪酸都有心血管保護作用，特別是魚中 的3脂肪酸?！?美國心臟學(xué)會的飲食指南推薦健康成年人每 周至少吃2份魚（約等于17

21、0克），特別是鯖魚、 湖紅點鮭、鯡魚、沙丁魚、長鰭金槍魚和鮭魚。 這些魚含2種3脂肪酸（二十碳五烯酸和二十 二碳六烯酸）。但要注意汞污染。生活方式干預(yù)-合理飲食 大豆蛋白質(zhì)： . 大豆蛋白質(zhì)：美國FDA 確認“食用大豆蛋白有助于減少心血管發(fā)病率”。認為，每天食用含有 25 克大豆蛋白的低飽和脂肪和低但固醇的食品后，血清中膽固醇濃度可降低9.3% 。膽固醇濃度每降低1% ，患心臟病的危險就降低 2%3% 。 生活方式干預(yù)-合理飲食一天一份牛奶：我國漢族人需要增加含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品：牛 奶、 雞蛋、魚、家禽等。牛奶含人體必需氨基酸，鈣質(zhì)豐富而易于消化吸收。據(jù)統(tǒng)計我國人均消費的奶及奶制品只有英美人的

22、 1/50、印度的1/30、泰國的1/3。提倡在喝牛奶時，把那層奶皮去掉，少加糖或者不 加 糖，吃雞蛋一天不超過一個最好。生活方式干預(yù)-合理飲食 低鹽飲食：吃得太咸是高血壓發(fā)病的一個重要因素。鹽還 會損傷胃的粘液層，易得胃炎、胃潰瘍和胃癌。營養(yǎng)學(xué)家建議每人每天以食用5克鹽為宜。據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會調(diào)查，我國北方居民每人每天 約攝入1518克鹽，南方人大約1012克鹽， 都已明顯超標。生活方式干預(yù)-合理飲食 新鮮蔬菜+水果 每天不少于500克：提倡多吃新鮮蔬菜與水果。它富含各種維生素、礦 物質(zhì)、纖維素，有益健康；多數(shù)還有益于防癌保健營養(yǎng)學(xué)家建議每人每天蔬菜加水果的攝入以不少于 500克為宜。腌制、泡制

23、的食品多含亞硝胺等致癌物質(zhì)，不宜多 吃。生活方式干預(yù)-戒煙、限酒 戒煙：煙霧中的有害物質(zhì)高達600多種其中致癌物質(zhì)便有40多種。吸煙的人與不吸煙的人相比，其患肺癌的危險性高812倍，患喉癌的危險性高8倍，食管癌的危險性高6倍，膀胱癌的危險性高4倍。吸煙引起老慢支、肺氣腫、肺心病、肺腦綜合征，也是我國人民健康的大敵。生活方式干預(yù)-戒煙、限酒流行病學(xué)研究顯示：對心肌梗塞幸存者長期隨訪，戒煙人群的死亡率不到繼續(xù)吸煙人群的一半戒煙可能是所有二級預(yù)防措施中最有效的心梗二級預(yù)防措施的效果-60-50-40-30-20-100死亡率減少（）戒煙4S study 1994ATC 1994#503516生活方式

24、干預(yù)-戒煙、限酒 限制飲酒：所有的人都應(yīng)限制飲酒量，每日飲用的酒精量 應(yīng)少于20克。若無禁忌癥，每日飲用紅葡萄酒50毫升，有助于降血脂及活血化瘀，預(yù)防動脈硬化。如果你有飲酒習(xí)慣，又發(fā)現(xiàn)血壓升高或者是體 重超重，最好還是戒酒。生活方式干預(yù)-適當(dāng)運動 芬蘭Kuopio大學(xué)的Timo A. Lakka博士及其同事選取854位年齡42至60歲的芬蘭男性進行為期四年研究。結(jié)果顯示，與不運動的人相比，進行運動鍛煉的健康中年男性頸動脈硬化的進展表現(xiàn)得最為緩慢。生活方式干預(yù)-適當(dāng)運動 鍛煉時間上的選擇：心腦血管犯病的時間，以一天當(dāng)中的 凌晨到早晨最高。一般認為一個冠心病病人，應(yīng)該是晚 上七點鐘到九點鐘鍛煉比較合適。生活方式干預(yù)-適當(dāng)運動 運動方式：可以選擇步行、騎自行車、正常速度爬樓梯、 慢跑、太極拳、