1、我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012年廣州)中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組克羅恩?。?CD ）的診斷一、診斷標準 二、疾病評估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五、診斷舉例 六、療效標準 一、診斷標準 CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。 腸外表現(xiàn)口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑膿皮病肛周病變肛瘺肛周膿腫縱形潰瘍/鵝卵石外觀 CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。 CTE 小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結(jié)

2、腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實。 氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。 二、疾病評估 臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型 表2 CD的蒙特利爾分型確診年齡（A）A116歲A217-40歲A340歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1*非狹窄非穿透B1p*B2狹窄B2pB3穿透B3

3、p* L4可與L1至L3同時存在；*B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；*p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；疾病活動性評估： 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。 Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法（表3）較為簡便。Best的CDAI計算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。 內(nèi)鏡下病變的嚴重程度及炎癥標志物如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標。 三、鑒別診斷 與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。 四、診斷步驟五、診斷舉例 六、療效標準 與藥物治療相

4、關(guān)的療效評價：將CDAI作為療效判斷的標準。疾病活動：CDAI150者為疾病活動期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標準）。與激素治療相關(guān)的特定療效評價 激素無效和激素依賴的定義與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。 與手術(shù)相關(guān)的療效評價術(shù)后復發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分 臨床復發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復發(fā)伴內(nèi)鏡下復發(fā)。 Rutgeerts內(nèi)鏡評分Rutgeerts: Gastroenterology 1990;

5、99:956-6301234粘膜愈合（mucosal healing, MH） 近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標，粘膜愈合與CD的臨床復發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無公認的內(nèi)鏡標準，多數(shù)研究以潰瘍消失為標準，也有以CDEIS評分為標準。 我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012年廣州)中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組克羅恩?。?CD ）的治療一、治療目標 二、活動期的治療 三、藥物誘導緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復發(fā)的預防七、癌變的監(jiān)測一、治療目標 誘導緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。二、活動期的治療 治療方案的選擇建立

6、在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。治療過程中根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。 必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復發(fā)率 根據(jù)疾病活動嚴重程度及對治療反應(yīng)選擇治療方案輕度活動性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對上述治療無效的輕度活動性CD病人視為中度活動性CD，按中度活動性CD處理。中度活動性CD的治療 糖皮質(zhì)激素是治療的首選。 激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。 英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激

7、素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者 重度活動性CD的治療 確定是否存在并發(fā)癥：強調(diào)通過細致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當潑尼松0.751mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在激素無效時應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療：激素治療無效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時機的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。重度活動性CD 檢查有無并發(fā)癥及相應(yīng)處理糖皮質(zhì)激素英夫利西外科手術(shù)失敗失敗失敗根據(jù)對病情預后估計制定治療方案（降階治療或加速升階治療）目前較為認同的預測病情難以控制高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計病變累及腸段100cm）、食管胃十二

8、指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等?？紤]予早期積極治療：對于有2個或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過看，接受過激素治療而復發(fā)頻繁（一般指每年2次復發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨用或與AZA聯(lián)用）。三、藥物誘導緩解后的維持治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導緩解的CD病人往往需要繼續(xù)長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對激素誘導緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX誘導緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑

9、維持治療期間復發(fā)者，改用IFX誘導緩解并繼以英夫利西維持治療。 四、治療藥物的使用方法 潑尼松0.751mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對提高療效不會有多大幫助，反會增加不良反應(yīng)。 達到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會導致早期復發(fā)。 AZA的目標劑量：歐洲共識意見推薦范圍是1.52.5mg/Kg/d。對此，我國尚未有共識。有認為，對于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴密監(jiān)測AZA的不良反應(yīng)。 TPMT基因型檢查預測骨髓抑制的特異

10、性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。 甲氨蝶呤（MTX） 國外推薦在誘導緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達到臨床緩解后，可改為15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識。國人的劑量和療程尚無共識。 英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。 維持治療期間復發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達木（目前我國未批準）。 注意事項：禁忌癥和不良反應(yīng)詳見本學會于2011年制定的英夫利西單抗治療克羅恩病的

11、推薦方案（中華消化雜志 2011；31（12）：822-824）。五、肛瘺的處理 首先要通過癥狀和體檢，并結(jié)合影像學檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案。結(jié)腸鏡檢查了解直腸乙狀結(jié)腸病變的存在及嚴重程度有助指導治療。如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗生素治療。無癥狀的單純性肛瘺無需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復雜性肛瘺首選抗生素如環(huán)丙沙星或/及甲硝唑治療。并以AZA或6-MP維持治療。已有證據(jù)證實IFX對肛瘺的療效。 存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD。應(yīng)由肛腸外科醫(yī)師根據(jù)病情決定是否需要手術(shù)以及術(shù)式的選擇 六、

12、外科手術(shù)治療及術(shù)后復發(fā)的預防 盡管相當部分CD病人最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復發(fā)率高，CD的治療仍以內(nèi)科治療為主。因此，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在CD治療全過程中慎重評估手術(shù)的價值和風險，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術(shù)。腸梗阻： 由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術(shù)或狹窄成形術(shù)。短段狹窄腸管（一般指4cm）可行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)。炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。 腹腔膿腫： 先行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術(shù)處理病變腸段。 外科手術(shù)時機 需要手術(shù)的CD病人往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用糖皮質(zhì)激素，因而存在巨大手術(shù)風險。內(nèi)科醫(yī)師對此應(yīng)有足夠認識，以避免盲目的無效治療而貽誤手術(shù)時機、增加手術(shù)風險。而圍手術(shù)期的處理十